4). Антибактеріальна терапія.

Поділяється на основну (стартову) та профілактичу.

А).Стартова терапія триває 10-14 діб. При відсутності даних посіву сечі та антибіотикограми препарат емпіричної терапії повинен:

• діяти на збудник, що найчастіше виявляється (дивись вище)

• не бути нефротоксичним

• виявляти переважно бактерицидний ефект

• створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі

Препаратом першого ряду є:

• «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам) в середній дозі 40 мг/кг/добу у 2 прийоми (але не більше 2 г/добу)

• Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим,цефтазидин, цефаперазон) в середній дозі 60 мг/кг/добу за 2 прийоми

• Фторхінолони ІІ-ІУ покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) для підлітків (після 12 років) в дозі 20 мг/кг/добу за 2 прийоми

Оптимальна тривалість курсу антибактеріальної терапії 10 днів. Зазвичай призначають ступінчасту терапію: парентеральне застосування препарата в перші дні хвороби з переходом на пероральне застосування при нормалізації температури у пацієнта (препарат повинен бути в межах одної групи, наприклад зинацеф в/в або в/м перехід на зіннат перорально, аугментин в/в перехід на аугментин перорально ). У разі збереження інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 доби проводять заміну препарату (згідно чутливості).

До альтернативних препаратів належать:

• Цефалоспорини ІУ покоління (цефперазон, цефепін)

• Комбіновані препарати (цефаперазон/сульбактам)

• Аміноглікозиди (нетилміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин). Слід звернути увагу на те, що аміноглікозиди слід призначати коротким курсом 5-7 днів в добовій дозі 2-5 мг/кг

Препарати резерву:

• Карбапенем (іменем, меропенем)

• Уреїдопеніцилін (тикарцил/клавунат, піперацил/тазобактам)

• Глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін)

• Фосфоміцин

При супутній урогенітальній інфекції використовують:

• Орнідазол

• Нітроімідазол (німоразол)

• Макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин)

Комбінована антибактеріальна терапія призначається при:

• Септичному перебігу захворювання

• Відсутності можливості визначення збудника для розширення діапазону антимікробної дії

• Пієлонефриті, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальною інфекцією

• Полірезистентності збудника

Б). Профілактична терапія застосовується як наступний етап лікування (після призначення терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) у разі ризику рецидиву пієлонефриту, хронічного пієлонефриту, при наявності природжених вад сечової системи, супутньої урогенітальної патології, нейрогенного сечового міхура, цукрового діабету, тривалої іммобілізації.

Як правило, використовують бісептол, фурамаг, фурадонін – 1/3-1/4 від добової дози на ніч, або Канефрон по 10-50 крапель 3 рази на день. Тривалість від 3 місяців до 2 років.

В). Патогенетична та посиндромна терапія.

• Детоксикацію проводять шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних засобів. У разі неможливості ентеральної регідратації проводять інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину з розрахунку 10-20 мл/кг/добу

• Протизапальні препарати: парацетамол, німесулід (50-100 мг двічі на день) (перевага віддається селективним інгібіторам ЦОГ-2) протягом 10 днів при гострому пієлонефриті та 14-21 день при хронічному процесі (згідно останнього наказу МОЗ німесулід має певну гепатотоксичну дію, вимагає його застосування у дітей після 12 років нетривалим курсом 5-7 днів)

• При больовому синдромі призначають антиспастичні препарати (папаверин, но-шпа, спазмобрю)

• Для запобігання посилення та розвитку дисбіозу призначають пробіотики (біфі-форм, лінекс, симбітер та ін.) та пребіотики (лактулоза, хілак та іш.), або симбіотики ( екстралакт, біфілакт-екстра та ін.)

• По потребі призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, кларитин, та ін.) та протигрибкові препарати (діфлюкан, флуконазол та ін.)

• При вираженому цитолізі призначають мембраностабілізатори (аевіт, ессенціале та ін.)

• З метою запобігання склеротичного процесу в нирках та зниження протеїнурії найчастіше використовують ІАПФ (еналаприл, фозиноприл, моексиприл, та ін.) та БРА ІІ (лозартан, ірбесартан, кандесартан та ін.).

• Імуностимуляція. До цього питання слід підходити виважено. Використовують офіцінальні вакцини (уроваксом, рибомуніл, бронхо-мунал та ін.)

• При порушенні метаболізму слід використовувати:

  • Вплив на ендогенний синтез літогенних метаболітів (вітаміни групи В)

  • Заходи щодо зменшення кристалізації сечі (корекція рН, збільшення діурезу, препарати магнію, віт. А, Е та ін.)

Окрім наведених у протоколі даних за препарати, що використовуються в лікуванні пієлонефриту, слід знати і про існування цілого ряду інших середників та їх особливості:

Уросептики:

• Препарати налідіксової кислоти (неграм, невіграмон), які мають бактерицидний та бактеріостатичний ефект на грамвід’ємні бактерії, зв’язуючи іони заліза, необхідні для активності ферментів мікроба. Призначають дітям у віці після 2 років в добовій дозі 50-60 мг/кг 7-10 діб.

• Похідні оксолінівої кислоти (грамурин) блокують утворення ДНК та деяких оксиредуктаз у мікроорганізмів. Призначають дітям від 2 до 12 років по 1 табл.(0.25 г) 3 рази на день, дітям від 12 років – по 2 табл. 3 рази курсом 7-10 діб.

• Препарати піпімідинової кислоти (палін, пімідель) селективно блокують утворення ДНК бактерій в тому числі і стафілококів. Призначають дітям коротким курсом 3-7 діб по 0,2 г 2 рази на добу.

• Нітроксолін (5-НОК) порушує активність ферментів, активізованих іонами заліза. Дітям до 5 років призначають в дозі 200 мг/добу, старше 5 років – 300-400 мг/добу за 4 прийоми.

• Нітрофурани (левантин, фурагін та ін.(див.вище) впливають на більшість грам+ та грам- бактерій, пригнічуючи активність ферментів дихального ланцюга ти циклу трикарбонових кислот, руйнуючи мікробну стінку. Добова доза 4-5 мг/кг за 4 рази протягом 7-14 діб

• Бісептол (триметоприл-сульфаметоксазол) застосовують тільки в якості проти рецидивного засобу при латентному перебігу пієлонефриту та відсутності обструкції в сечових шляхах

• Фторхінолони у дітей застосовується лише при неефективності інших уроантисептиків. Пригнічують ДНК-гіразу, впливають на грам+ та грам- бактерії. Доза 200-400 мг 2 рази на добу.

Протизапальні засоби такі, як нестероїдні протизапальні (ортофен, вольтарен, мефенамінова кислота та ін.) пригнічують активність та синтез простагландинів та лейкотриєнів, мають антикініназну активність, пригнічують хемотаксис нейтрофілів та фагоцитоз (див. «Патогенез»). Ортофен дітям до 6 років призначають по 25 мг 2 рази на добу, дітям після 6 років – по 2-3 мг/кг/добу протягом 10-14 діб. Застосування індометацину не показане т. я. він є найбільш потужним інгібітором біосинтеза простагландинів, в тому числі і вазодилятуючих, і своєю дією призводить до порушення ниркового кровоплину.

Для пригнічення вільно радикального окислення дітям в активну фазу показано призначення унітіолу, токоферолу, бета-каротину, препаратів, які містять селен.

Для корекції кровоплину в нирках в лікування пієлонефриту включають пентоксифілін (трентал) по 50-100 мг 2 рази на добу протягом 10-14 діб. Аналогічну дію має діпірідамол (курантил) в дозі 3-5 мг/кг/добу

Із засобів імунокорекції при лікуванні пієлонефриту є досвід застосування левамізолу (декарісу) в дозі 2-2,5 мг/кг 2 рази на тиждень протягом 3-4 тижнів, тимогену, рекомбінантного інтерферону, лізоциму. Рибоксин покращуючи активність ряду ферментів, підвищує рівень АТФ, покращує енергетичний потенціал клітин та кровопостачання клітин. Призначається в дозі 0,2 г 3 рази на добу протягом 2-3 тижні.

В перші дні захворювання показано застосування фуросеміду, т.я. він не тільки збільшує діурез, а і нирковий кровоплин (на 20-25%)

Як протисклеротичні засоби застосовувалися такі середники як делагіл, плаквеніл. Але на даний час їх ефективність викликає сумнів та призначення їх обмежено.

Широке використання в лікуванні має фітотерапія. Використовуються як збори трав для самостійного приготування (в літературі є широко описані) так і готові фармпрепарати (канефрон, хофітол та ін.)

Критерії ефективності лікування.

Адекватна стартова терапія активної стадії пієлонефриту супроводжується:

• Покращенням клінічного стану через 24-48 годин

• Стерилізацією сечі через 48-72 години

• Нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби лікування

Реабілітація та диспансеризація.

Після досягнення ремісії хворий планово обстежується в умовах стаціонару щорічно, амбулаторно – огляд педіатра 1-2 рази на місяць протягом 1-го року та щоквартально в подальшому (огляд нефролога 1 раз на 6 місяців)

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через 1 місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням на тлі гіпосенсебілізації. Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому пієлонефриті та 5 років при хронічному пієлонефриті свідчать про одужання.

Інфекція нижніх сечових шлячів.

Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження (від миски до уретри).

Етіологія.

Збудниками є ті ж самі бактерії. що і при пієлонефриті.

Клінічна картина.

Типовим є комбінація синдромів інтоксикації (немотивовані підйоми температури, блідість шкіри, порушення поведінки, зниження апетиту, диспепсичні явища та ін.), дизурії (часті, болючі сечовипускання), больового синдрому. В залежності від віку дітей клінічні симптоми міняються. Так у дітей 1-2 років життя спостерігається затримка розвитку, жовтяниця, діарея, блювота, лихоманка лише у 1/3 дітей, можуть бути судоми. У дітей старшого віку частіше спостерігається лихоманка, дизурія, болі в животі, попереку.

Якщо в ранньому віці частіше хворіють хлопчики, то в старшому – в 10 разів частіше хворіють дівчатка.

Лабораторними змінами найчастіше є бактеріурія та піурія.(детальніше див. табл..3)

Обстеження дітей з інфекцією сечових шляхів та лікування є таким самим як при пієлонефриті.

Цистит.

Інфекція в сечовий міхур може потрапити наступними шляхами: нисхідним з нирок, висхідним – через уретру, гематогенним, контактним (найрідше)

Етіологія.

Дівчата хворіють частіше, так як цьому сприяє коротка та широка уретра. Інфекція потрапляє при недотримання гігієнічних засобів. Часто разом з гостриками. Є варіанти циститу вірусного (часто при аденовірусній інфекції) та алергічного походження (на фоні вживання медикаментів). Важливим у виникненні циститу є фактор переохолодження, особливо у дівчат. У школярів збільшується частота специфічних циститів специфічної етіології – гонорейної, трихомонадної, хламідійної.

Класифікація.

За перебігом: гострий, хронічний

За етіологією: інфекційний (специфічний, неспецифічний), хімічний, термічний, медикаментозний, алергічний, радіаційний, післяопераційний, паразитарний;

За розповсюдженістю: дифузний, вогнищевий; За морфологічними змінами: катаральний, геморагічний, виразковий, гранулярний, фібринозний, некротичний, флегмонозний, поліпозний, кистозний, інтерстиційний

В клінічній картині на перше місце виходять прояви дизурії (часте болюче сечовипускання малими порціями). Сеча мутна, деколи червонувата. Але можуть спостерігатися лихоманка, ознаки інтоксикації. При правильному лікуванні через 3-5 днів наступає покращення стану, якщо сеча не санується протягом 2-3 тижнів слід проводити уронефрологічне обстеження.

Ускладненням циститу мажуть бути ММР, пієлонефрит, стеноз уретри, пара цистит, перфорація стінки сечового міхура та ін.

При обстеженні, як правило, виявляють зміни в сечі (мутність, деколи згустки свіжої крові, велика кількість мікробів та бактерій, невелика кількість білку, невелика кількість свіжих еритроцитів).(Більш детально див. табл..3)

Лікування.

Режим щадний, по потребі ліжковий, теплі ванночки з дезинфікуючими середниками. Теплові процедури на сечовий міхур (УВЧ, СВЧ та ін.). Збільшений об’єм пиття. Дієта з виключенням гострих та екстрактивних речовин, харчових алергенів.

Антибактеріальна терапія аналогічна такій як при пієлонефриті.

При адекватній тактиці діти виздоровлюють за 1-2 тиж.

Таблиця 3