Класифікація пієлонефриту у дітей (наказ моз України №365 від 20.07.2005 р.)

Форма	Перебіг	Активність*	Функція нирок
- Первинний (необструктивнй) - Вторинний (обструктивний)	Гострий Хронічний - рецидивуючий - латентний	-Активна стадія - Часткова клініко-лабора-торна ремісія - Повна ремісія	- Збережена - Порушена - Хронічна ниркова недо-статність

Примітка: *Активність визначається додатковими критеріями

Первинний пієлонефрит розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій, що сприяють порушенню уродинаміки, ниркової лімфо- та гемодинаміки (тобто хвороба розвивається у початково здоровому органі).

Вторинний пієлонефрит виникає на тлі органічних або функціональних змін у гемо- та/чи уродинаміці (міхурово-мисковий рефлюкс, камінь, нейрогенні розлади сечового міхура, гідронефроз та ін.) або інших нефропатій (уратна, оксалатна, тубулопатії та ін.)

Виділення первинного чи вторинного пієлонефриту є доцільним для виявлення пацієнтів, які потребують хірургічної корекції гемо- та/чи уродинаміки.

Гострий пієлонефрит характеризується активною стадією хвороби зі зворотним розвитком симптомів та повною клініко-лабораторною ремісією протягом 6 місяців від початку хвороби.

Хронічний пієлонефрит діагностується при збереженні ознак активності довше 6 міс.(згідно сучасних понять про хронічне захворювання нирок хронічний пієлонефрит можна виставляти вже після 3-х місячного перебігу), або при наявності 2 рецидивів за цей період. Про рецидив пієлонефриту свідчить наявність окрім клініко-лабораторних симптомів виділення того ж самого збудника, що і при першому епізоді захворювання. Виявлення в сечі іншого збудника свідчить про реінфекцію.

Для рецидивуючого перебігу хронічного пієлонефриту характерні періоди загострення з сечовими та клінічними змінами. При латентному перебігу як правило визначаються лише зміни в сечі різного ступеня вираженості.

Для часткової ремісії характерним є відсутність клінічних змін при наявності сечового синдрому. В стадію повної клініко-лабораторної ремісії немає ні клінічних, ні лабораторних ознак хвороби.

Якщо у хворого виявляють активну стадію, то слід уточнити ступінь активності, оскільки від цього залежить лікувальна тактика. Критерії активності пієлонефриту наведені у таб.2.

Таблиця 2

Критерії визначення активності пієлонефриту у дітей.

Ознака	Ступінь активності
	І	ІІ	ІІІ
Температура тіла Симптоми інтоксикації Лейкоцитоз, Г/л ШОЕ, мм/год СРП В-лімфоцити, % ЦІК, ум.од.	Нормальна або субфебрильна Відсутні або незначні До 10 До 15 Нема/+ Менше 30 Менше 0,095	До 38,5 Помірні 11-14 16-24 ++ 31-40 0,096-0,20	Вище 38,5 Значно виражені 15 та вище 25 та більше +++/++++ 40 та більше 0,201 та більше

Також є доцільним визначати і стадію захворювання: інфільтративну або склеротичну. Їх визначають за даними радіологічних методів обстеження. Для інфільтративної стадії характерним є збільшення індекса Ходсона (відношення товщини кортикального слою у верхньому та нижньому полюсах нирки до її довжини), ренально-кортикального індекса, а також нормальні показники ефективного ниркового кровоплину. При склеротичній стадії індекс Ходсона (в нормі 0,5-0,55) зменшується, збільшується ренокортикальний індекс, зменшується кровоплин.

В залежності від стану функції нирок виділяють пієлонефрит без порушення функції, з порушенням та ХНН. Вихід у ХНН може бути при любій формі пієлонефриту, але найчастіше при вторинному.

Клінічна картина

Діагноз пієлонефриту виставляють на підставі поєднання наступних симптомів:

А) Клінічні критерії:

1.Наявність ознак інтоксикації ( підвищення температури тіла, загальна слабкість, блідість, сухість шкіри, поганий апетит, блювота, болі голови, пастозність та ін.)

2.Болі в попереку, животі, болі при пальпації у костовертебральному куті та ін.

Б) Параклінічні критерії:

1. Зміни в аналізі крові (підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня СРП

2.Зміни в сечі:

• Лейкоцитурія нейтрофільного типу ( більше 50% нейтрофілів), наявність лейкоцитарних циліндрів;

• Бактеріурія (більше 100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі)

• Протеїнурія (менше 1 г/л)

• Позитивний тест на нітрити (окрім процесу, спричиненому ентерококами та стафілококами)

• Позитивний тест на естеразу лейкоцитів.

В) Основні можливі клінічні прояви:

• Початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

• Інфекція, переохолодження, стрес, які передували появі основних проявів захворювання (за 7-21 день)

• У немовлят – малий приріст маси тіла, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, дратівливість, тривала жовтяниця, судоми

• Ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, спрага, тахікардія)

• Інтестинальний синдром

• Порушення ритму сечовипускання

• Часте чи із затримками випорожнення сечового міхура

• Затримка сечі, натужування під час сечовипускання

• Нетримання сечі денне чи нічне

• Мутна сеча

• Дані в анамнезі про: аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію, рецидивний вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Г) Можливі лабораторні ознаки та зміни, що виявлені під час інструментального обстеження:

• В крові: в загальному аналізі крові - підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; в біохімічному аналізі – підвищення вмісту серомукоїду, сіалових кислот, СРП, гіперкреатинінемія

• Підвишення титрів антибактеріальних антитіл

• Бактеріємія

• В сечі: гіпостенурія, осмолярність сечі менше 800 мосмоль/л, мікроеритроцитурія, гіперензимурія, виявлення бактерій, вкритих антитілами (БВА) понад 2 в 10 полях зору, починаючи з 7-ї доби захворювання, зростання рівня бета2-мікроглобуліну

• Зміни на 1). УЗД нирок, 2). на екскреторній урографії (спазм чашково-мискової системи, згрубіння форніксу, розширення та деформація ЧМС, збільшення чи зменшення ниркової тіні, гіпотонія сечової системи та ін.), 3).при мікційній цистографії (рефлюкс, мегауретер, дивертикул сечового міхура та ін.), 4). при реносцитніографії ( динамічної - уповільнення секреторно-екскретоних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зниження ефективності ниркового плазмотоку, статичної – фіксація біофармпрепарату через 2 год. більше 3.5-4%; 5).термографії (термоасиметрія поперекової зони понад 1^ОС, вогнища гіпертермії).

Стандарти параклінічних досліджень:

А) обовязкові:

• Загальний аналіз крові

• Загальний аналіз сечі

• Аналіз сечі за Нечипоренком

• Аналіз сечі за Зимницьким

• Бактеріологічне дослідження сечі

• Для дівчат – мазок з піхви

Б) уточнюючі: (визначення сечовини, креатиніну крові, ШКФ, уролейкограма, добова протеїнурія, аналіз калу на дисбіоз, аналіз на ентеробіоз, кал на яйця глистів)

В) допоміжні:

• Крові: визначення титру антитіл у сироватці крові до виявлених у сечі збудників, визначення рівню електролітів (калію, натрію, хлору), коагулограма, імунологічні дослідження І та ІІ рівню, визначення рівню бета2- мікроглобуліну.

• Сечі: визначення діурезу, визначення осмолярності, визначення рН, БВА, тест на нітріти, естеразу лейкоцитів, двохстаканна проба, трьохстаканна проба, визначення бета2-мікроглобуліну, визначення ензимурії, посів сечі на БК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

• Калу: копрограма

Інструментальні дослідження:

А) обов’язкові: ритм та об’єм сечовипускань, термометрія, контроль АТ, УЗД сечової системи та черевної порожнини, мікційна цистографія, динамічна та статична реносцинтіографія;

Б) допоміжні: екскреторна урографія, цистоуретроскопія, функціональні дослідження сечового міхура ( за необхідності), доплерографія судин нирок, добовий моніторинг АТ, ангіографія судин нирок та комп’ютерна томографія , МРТ (за необхідності)

Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, отолярінголога та ін.

Принципи лікування. ( За протоколом МОЗ України № 365 від 20.07.2005 р.)

В активній стадії захворювання та на початку зворотньoго розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (нефрологічне відділення) та включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, заходи щодо нормалізації уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за загальноприйнятими протоколами амбулаторно. Важливим принципом лікування є індивідуальний підхід.

1). Режим.

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення вираженості симптомів інтоксикації, у подальшому – палатний режим, поступове підключення лікувальної фізкультури. В період ремісії – загальний режим згідно віку, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключення переохолодження.

2). Дієтотерапія.

Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7.

Обмеження солі – при наявності порушенні функції нирок та/чи артеріальній гіпертензії. Обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.

3). Вживання рідини.

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг на добу ( достатність водного навантаження оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л на добу) під контролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 год.)

Вживання рідини обмежується при порушені функції нирок, при артеріальній гіпертензії, обструктивних уропатіях.