Лечение при высоком риске коронарных артерий

Единственная коронарная артерия от заднего правого синуса с задним левым стволом: порочная петля: коронарная ишемия и дилатация левого желудочка: Довольно рано в случае артериального переключения было оценено, что была высокая степень трудности при транслокации второй самой общей коронарных ветвей, где огибающая коронарная артерия отходит от правой коронарной артерии, которая берет начало от заднего правого синуса. Огибающая обычно идет сзади к легочной артерии перед впадением в левую атриовентрикулярную борозду и питает большую часть тупого края левого желудочка, а так же часто заднюю часть перегородки. Думалось, что эта проблема была, прежде всего, связана со склонностью огибающей к перегибу из-за острого угла, возникающей после перемещения к неолегочной артерии. Одним из методов минимизации этого перегиба состоит в том, чтобы создать в середине основания откидную створку люка, как описано выше.

Кроме проблемы перегиба, возникает другой важный механизм, обусловленный артериальным переключением, который может привести к ишемии левого желудочка³⁵. При варианте единственной коронарной артерии, отходящей от заднего правого синуса. Левая коронарная артерия отходит от единственного коронарного ствола и проходит сзади от ствола легочной артерии перед впадением в левую атриовентрикулярную борозду. В этой зоне от него отходят передняя нисходящая и огибающие коронарные артерии и снабжают по существу весь левый желудочек, за исключением возможно небольшой части задней стенки, если имеется хорошо развитая правая коронарная система. Несколько факторов могут стать причиной левой желудочковой ишемии умеренной степени. Сюда входит эффект кинкинга (перегиба), отмеченный выше. Кроме того, если была неадекватная мобилизация ствола левой коронарной артерии, в результате чего может возникать некоторая степенью натяжения. Также может возникнуть натяжение или перегиб на уровне эпикарда, если коронарная артерия не была мобилизована из эпикардиального жира. Вначале возникает умеренная ишемия левого желудочка, что приводит к дилатации левого желудочка. У новорожденного верхушка сердца начинает приподниматься и может полностью выйти из грудной полости. Это приводит к дополнительному натяжению левой коронарной артерии, что еще более усиливает натяжение или перегиб. Возникающая порочная петля - явление, которое очень тяжело преодолеть. Вторичный отек миокарда, возникающий как последствие ишемии миокарда, а так же дополнительной перфузии и высокого давления наполнения, которые требуются, чтобы поддержать адекватное артериальное давление.

Как преодолеть порочную петлю, вызывающую ишемию левого желудочка: самым важным моментом является избежать развития этой порочной петли. Данную беду очень трудно решить на этапе, когда она уже произошла. Можно попытаться дополнительно на протяжении мобилизовать ствол левой коронарной артерии так, чтобы образовалась свободная петля, что более удобно, вместо того, чтобы пытаться развернуть в месте, где было остановлено выделение от эпикардиального жира. Реимплантация коронарных с репозицией их, используя маленькие заплаты из аутоперикарда можно предпринять, но это большая заморочка, так как обычно требует снять легочный анастомоз, чтобы достигнуть удовлетворительного выделения. Необходимо повторное пережатие аорты, и введение кардиоплегического раствора. Все эти процедуры требуют дополнительного времени, что, вероятно, еще более усилит отек миокарда таким образом, порочная петля обратной связи еще раз может возникнуть. Безусловно, самое важное лечение - профилактика. Есть несколько моментов, которые должны тщательно соблюдаться, чтобы не дать возникнуть этой проблеме.

Крайне важен самый первый маневр при транслокации коронарных артерий. В то время как сердце обычно сокращается, и магистральные сосуды находится под нормальным давлением, тонкими проленовыми швами отмечаем участки те точки, куда будут перемещены коронарные артерии. Места, который маркированы - просто точка на том же уровне, где расположены истинные устья коронарных артерий, с минимальной степенью ротацией коронарных артерий. И хотя первоначально мы думали, что лучше реимплантировать коронарные артерии более дистально, в настоящее время мы изменили свое мнение

Чрезвычайно важно избежать ротации при формировании анастомоза с восходящей аортой. Если проксимальный корень неоаорты ротирован в зоне анастомоза, тогда коронары сместятся в неправильное положение. Некоторые хирурги считают полезным наложить маркирующие швы-держалки по передней поверхности и на 120 ° влево и вправо прежде, чем пересечь легочный ствол. Кроме того, очень важно избежать вращения восходящей аорты, после ее пережатия.

'U'-образный лоскут, который отсечен от проксимальной неоаорты, должен лежать полностью выше синотубулярного соединения клапана неоаорты. Важно помнить о том, что истинный аортальный клапан находится на субаортальном конусе, который расположен более дистально, чем клапан неоаорты. Когда ткань иссечена для реимплантации коронарных артерий, этот разница высоты будет обычно заканчиваться внизу 'U', и расположена на уровне вершин комиссур клапана неоаорты. Редко, что 'U' расположен выше середины синуса Вальсальвы. Чаще всего это вблизи или даже несколько дистальнее вершине комиссуры клапана неоаорты.

Вшивание кнопок в U-образный дефект крайне важен. Хирург должен думать обо швах как маленьких растяжках, которые растягивают устье, растягивая и раскрывая его. Легко исказить устье неравным размещением швов. Даже небольшое выравнивание устья может закончиться коронарной ишемией, таким образом, запуская очень нежелательную порочную петлю.

Важно мобилизовать адекватной длины проксимальную часть ствола единственной коронарной артерии так же как проксимальную часть правого и левого стволов коронарных артерий. В первые годы мы часто пересекали маленькие ветви, включая артерию синусового узла. В настоящее время пересечение любых ветвей случается чрезвычайно редко. Ветви могут быть выделены из эпикарда более чем на несколько миллиметров, и даже до сантиметра длиной, если это необходимо. Используя низкие режимы электрокоагуляции, сосуды мобилизуются из их эпикардиального местоположения, разрезая смежный эпикард почти так же, как выделяется «маммария». Сам коронарный сосуд является чрезвычайно эластичным, когда выделен из своего эпикардиального ложа и может довольно значительно растягиваться, что не возможно, если он связан с эпикардом и окружающим эпикардиальным жиром.

При формировании располагающегося сверху анастомоза легочной артерии важно избежать сильного прилегания ствола или правой ветви легочной артерии, которые могут сдавливать коронары в месте отхождения. Редко эта проблема связана с формой коронарной артерии, хотя это нередкая проблема со второй самой общей формой.