Ограничение роли катетеризации сердца и ангиографии

Хотя выполнение баллонной атриосептостомии полезно для стабилизации состояния ребенка и последующего интраоперационного ведения у пациентов с транспозицией, при ней не обязательно проведение полной катетеризации с оценкой гемодинамических и ангиографических показателей.

В начале годы процедуры артериального переключения, особенно когда чувствовали, что некоторые формы коронарной анатомии могли служить противопоказанием для выполнения процедуры артериального переключения, и годами ранее, было большее количество случаев диагностики анатомии коронарных артерии эхокардиографически, в Детской больнице Бостона практиковалось, выполнять коронарографию в ранней диагностике новорожденных с транспозицией. Это чаще всего выполнялось при крутом положенном обратном положении {позиции}, с баллонной окклюзией дистальной восходящей аорты и введении в корень аорты²², Выполнение коронарографии этим способом, также трудно выполнить и интерпретировать как и при эхокардиографии. Раздуванием баллончика нельзя достигнуть полной окклюзии восходящей аорты. Может быть наложение других структур, но что еще более важно особенно трудно получить информацию относительно местоположения коронарного устья так, чтобы внутренняя коронарная артерия, например, могла быть диагностирована так же легко при помощи вазографии, как и при эхокардиографии. Все это стало причиной, что в настоящее время коронарография выполняется чрезвычайно редко перед операцией у младенцев с транспозицией.

Консервативное и интевенционная лечение

Баллонная предсердная септостомия должна быть сделана в полусрочном порядке в течение нескольких часов после установки диагноза d-транспозиции магистральных артерий без сопутствующего ДМПП или ДМЖП. Хотя возможно лечить ребенка инфузией простагландина, чтобы поддержать ОАП в раскрытом состоянии, это часто заканчивается обкрадыванием отдаленных органов большого круга кровообращения, особенно органов брюшной полости, что может стать причиной некротического энтероколита новорожденных. Так как есть два параллельных потока кровообращения, та кровь, которая проходит через ОАП в малый круг кровообращения, если она впоследствии не возвращается в большой круг кровообращения при двунаправленном шунтировании на ОАП, возвратится к левому предсердию и может привести к левопредсердной гипертензией. Идеальным вариантом будет уменьшение давление назад в большом круге кровообращения на уровне предсердий при помощи баллонной септостомии.

В нашей клинике отдается предпочтение тому, чтобы стабилизировать новорожденного в палате интенсивной терапии в течение одного - двух дней перед операцией. Это позволяет ребенку оправиться от травмы, связанной с рождением, а от возможных дополнительных повреждений, связанных с закрытием открытого артериального протока, гипоксии и возникающего ацидоза. Обычными методами у ребенка оценивается функция печени, почек, кишечника и головного мозга. Идеальным вариантом будет нормальное функционирование всех систем внутренних органов ко времени операции. Нет необходимости интубировать ребенка в этот период, хотя, если нет адекватного смешивания на уровне предсердий после баллонной септостомии, может возникнуть необходимость повторного введения простагландина, и при этих обстоятельствах иногда предпочтительно интубировать пациента, в связи с возможными эпизодами апноэ. Также нет необходимости иметь постоянный артериальный катетер, поскольку насыщенность кислородом у ребенка может быть адекватно мониторирована оксигемометрией пульса. Однако, для уменьшения времени подготовки в операционной, желательно установить артериальный катетер в лучевую артерию, а так же иметь внутривенный доступ для безопасной транспортировки в операционную. Мы избегаем установки центральной венозной линии во внутренней яремной или подключичной вене. Новорождённые восприимчивы к тромбозу верхней полой вены, и этот риск выше, если установлен центральный венозный катетер. Риск еще более увеличивается при увеличенном калибре двухпросветных катетеров или мультипросветных катетеров, через которые впоследствии вводятся парентеральное питание или другие гиперосмолярные растворы. Тромбоз верхней полой вены может быть особенно тяжелой проблемой у новорожденных, и во многих случаях, в конечном счете, является фатальным. С другой стороны есть небольшая польза, которая будет получена при установке центральной венозной линии. Нет высокого риска чрезмерной потери крови при первичной стернотомии и последующей венозной канюляции единственной венозной канюлей правого предсердия, поэтому нет необходимости контролировать центральное венозное давление интраоперационно. В послеоперационном периоде устанавливается линия из правого предсердная линия чрескожно, через грудную стенку для того, чтобы контролировать давления в правом предсердии.