митр. стеноз. комиссуротомия

Закрытая и открытая митральная комиссуротомия

Закрытая митральная комиссуротомия заключается в хирургическом разделении сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза. Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки - только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра. С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии. Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

Кстати, с 1950-х годов - с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование. Её использование теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Также закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования. При этом операция предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием. В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение. В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки. Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана. При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана. Этот клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком сердца, имеет две створки. В ряде случаев может возникнуть стеноз митрального клапана. Это состояние, при котором происходит сужение просвета этого отверстия и возникает препятствие току крови. Благодаря этой операции производится рассечение комиссур (спаек), которые мешают нормальной работе клапана. Доступов для выполнения операции существует 2: прямой и не прямой. В первом случае операция производится при открытой грудной клетке, непосредственно через сердце. Во втором случае через бедренные сосуды вводится специальный катетер, который подводится к двухстворчатому клапану и производится иссечение спаек.

наверх

Показание к проведению операции:

Митральный стеноз 2-4 стадии

наверх

Противопоказание к проведению операции:

Острые инфекционные заболевания

Пониженное количество тромбоцитов в крови

Пониженное артериальное давление

наверх

Осложнение после операции:

Миокардит и эндокардит (воспаление мышечной оболочки сердца или внутренней)

Гиповолемический шок (резкое снижение давление из-за кровопотери)

Митральный стеноз

17-04-2011, 17:11

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия - самый распространенный из приобретенных пороков сердца. Практически всегда он является следствием ревматизма, хотя ревматизм мог быть и не диагностирован в прошлом. Чистый или преобладающий митральный стеноз отмечается приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца, 2/3 из них женщины. В редких случаях митральный стеноз бывает связан с миксомой левого предсердия. При аортальной недостаточности изредка возникают признаки относительного митрального стеноза.

Если площадь митрального отверстия уменьшается более чем в 2 раза, то для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется и дилатируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких и рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к возникновению отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией сосудов мозга, почек и других органов, а также почти закономерным в поздних стадиях развитием мерцательной аритмии. Гипертензия малого круга, вначале лабильная и обратимая, в дальнейшем, по мере появления морфологических изменений в сосудистой стенке, стабилизируется и становится необратимой. После периода компенсации, который иногда охватывает несколько десятилетий, развивается правожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина митрального стеноза

Примерно 2/3 больных указывают на ревматические атаки в прошлом. Если порок невелик и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. В типичных случаях ранней жалобой является одышка при подъеме в гору. В более тяжелых случаях одышку провоцируют любая нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, учащающие ритм. Приступы сердечной астмы могут возникать и в положении лежа, ночью. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, боли и тяжесть в груди. Уменьшение сердечного выброса может привести к головокружению и обмороку. Внешний вид больного обычно не изменяется, и лишь при тяжелом митральном стенозе заметны периферический цианоз, цианотический румянец, пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Пульс и АД остаются нормальными или отмечается склонность к тахикардии и гипотензии. Позже развивается мерцание предсердий (пароксизмальное или стойкое). Для ранней диагностики решающее значение имеют аускультативная картина, эхокардиографические данные, изменение конфигурации сердца.

Выявляемые при аускультации изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике. В типичных случаях над верхушкой выслушивается громкий (хлопающий) I тон и отрывистый тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы. Наиболее характерен низкочастотный диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. В некоторых случаях слышны лишь протодиастолический и пресистолический шумы, иногда - только пресистолический. Пресистолическое усиление не выражено при мерцании предсердий и иногда в период, предшествующий мерцанию. Шум может сопровождаться местным пальпируемым дрожанием грудной стенки. Сочетание пресистолического шума и тона открытия митрального клапана патогномоничны для ревматического митрального стеноза. У части больных выслушивается и систолический шум, который может быть обусловлен или митральной недостаточностью, или, особенно при значительном увеличении правого желудочка, относительной трикуспидальной недостаточностью.

Вся звуковая симптоматика, как и дрожание, лучше выявляются в положении больного на левом боку, при несколько учащенном ритме, например после небольшой нагрузки, при задержке дыхания на полном выдохе. Выраженность звуковой симптоматики зависит от многих факторов и не всегда отражает тяжесть порока. Над легочной артерией выявляют акцент и иногда расщепление II тона, что связано с гипертонией малого круга. В поздних стадиях там же может выслушиваться самостоятельный мягкий протодиастолический шум, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Фонокардиография подтверждает аускультативные данные. На фонокардиограмме, снятой с верхушки, могут быть измерены интервалы между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана, а также между началом зубца Q ЭКГ и началом I тона. По мере повышения давления в левом предсердии первый интервал уменьшается, второй увеличивается.

ЭхоКГ легко подтверждает наличие митрального стеноза и дает возможность судить о его выраженности. Она позволяет уточнить структуру клапана (фиброз, обызвествление) и особенности движения створок: во время диастолы они смещаются конкордантно, а не дискордантно, как в норме. На эхоКГ можно определить размеры полостей сердца и иногда выявить пристеночные тромбы.

Изменение конфигурации сердца обнаруживают при рентгенологическом исследовании в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессирования порока выявляется увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца (сглаживанию талии) и затем к его выбуханию. В правой косой проекции видно оттеснение пищевода назад по дуге малого радиуса. Тень легочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни выявляется увеличение и правых отделов сердца, крупных легочных сосудов и верхней полой вены. При просвечивании иногда заметны кальцинаты в движущихся створках митрального клапана.

На ЭКГ могут быть заметны признаки перегрузки левого предсердия (широкий двугорбый зубец Р, особенно в I и II отведениях) и правого желудочка (увеличение зубца R, снижение сегмента ST, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях), иногда с развитием неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса. Значительная деформация и расширение зубца Р позволяют прогнозировать скорое наступление мерцания предсердий.

Диагностика митрального стеноза

В подавляющем большинстве случаев диагноз может быть поставлен амбулаторно - на основании анамнестических и аускультативных данных, результатов эхокардиографического и рентгенологического исследований. Все эти данные могут быть получены в поликлинике. Дополнительное обследование в стационаре, тем более в специализированном, необходимо лишь части больным, если трудно исключить сложный порок, текущий ревматизм и для решения специальных вопросов, связанных с подготовкой к операции.

Классификация

Анатомические формы стеноза митрального клапана:

«Рыбий рот» - стеноз воронкообразной формы.

Стеноз в виде «пиджачной петли».

Стеноз с двойным сужением.

По величине отверстия сужение митрального клапана бывает таких типов:

Минимальный стеноз.

Резкий стеноз – общая площадь митрального отверстия меньше 0.5 см квадр.

Выраженный стеноз – площадь отверстия составляет от 0.5 до 1 см квадр.

Умеренный стеноз – площадь митрального отверстия - от 1 до 1.5 см квадр.

Более 1.5 см. квадр.

Стадии митрального стеноза:

Первая стадия называется полной компенсацией. Данная стадия не сопровождается выраженной симптоматикой, но некоторые признаки заболевания при объективном исследовании можно выявить.

Вторая стадия характеризуется выраженными симптомами митрального стеноза, которые возникают при физической нагрузке. Также, на этой стадии могут появиться признаки легочной гипертензии.

Третья стадия митрального стеноза сопровождается застоем в большом и малом кругах кровообращения, значительным повышением ЦВД (центрального венозного давления), увеличением сердца и печени.

Четвертая стадия – это выраженная недостаточность кровообращения. У больных отмечается серьезный застой в малом круге кровообращения, уплотнение и увеличение печени, периферические отеки, асцит. Консервативная терапия может улучшить состояние пациента.

Пятая стадия митрального стеноза называется терминальной дистрофической стадией недостаточности кровообращения. Она характеризуется необратимыми изменениями внутренних органов. У пациентов с такой стадией стеноза митрального клапана наблюдаются отеки, асцит, цирроз печени, одышка в покое и кардиомегалия. Консервативное лечение не приводит к улучшению.

Клиническая картина стеноза митрального клапана

При легкой степени митрального стеноза в течение длительного периода времени выраженных клинических проявлений может и не наблюдаться. Однако, ухудшение самочувствия может быть внезапным.

Наиболее характерными и частыми симптомами митрального стеноза являются перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение и одышка. Проявление этих жалоб говорит о наличии тканевой циркулярной гипоксии, которая сопровождает данный порок.

Сердцебиение и одышка вначале возникают при значительных физических нагрузках, затем – при минимальных усилиях и, наконец, - в полном покое (при критической степени митрального стеноза). Очень часто у пациентов наблюдается кашель – это проявление застойного бронхита хронической формы. Кровохарканье может отмечаться при выраженном застое в легких.

Как правило, больные жалуются на общую слабость, боли в области сердца, повышенную утомляемость и осиплость голоса (увеличенное левое предсердие сдавливает левый возвратной нерв).

Еще к симптомам митрального стеноза относятся: гиперемия щек, акроцианоз, бледность кожных покровов и носогубного треугольника, цианоз губ, набухание и пульсация вен шеи, сердечный горб (деформация грудной клетки) и тахикардия.

Также, есть и другие симптомы митрального стеноза, которые выявить может только врач-специалист: застой в легких, легочная гипертензия, шумы в сердце, тромбообразование и аритмия (нарушение ритма сердца).

К врачу-кардиологу необходимо обращаться в случае наблюдения следующих симптомов:

Боль или чувство дискомфорта в груди.

Частые респираторные болезни, такие как бронхит.

Отеки на ногах.

Одышка при физических нагрузках или в лежачем положении.

Ощущение сердцебиения.

Повышенная утомляемость.

Выраженный кашель, который сопровождается кровохарканьем.

Осложнения болезни

При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз приводит к следующим осложнениям:

Сердечная недостаточность (патологическое состояние организма, при котором мышца сердца настолько слаба, что перекачивает кровь в организме слабо и неадекватно). Это осложнение возникает при тяжелой степени митрального стеноза.

Фибрилляция предсердий. Расширение левого предсердия (при стенозе митрального клапана) ведет к аритмии. При этом состоянии сокращения левого предсердия происходят в хаотичном порядке.

Расширение сердца. Сужение митрального клапана сопровождается переполнением кровью левого предсердия, а затем, и правых камер сердца.

Тромбообразование. Отсутствие должного лечения митрального стеноза ведет к образованию тромбов в полости предсердия. Тромбы, с помощью тока крови, могут оказаться в разных частях тела, провоцируя серьезные проблемы.

Застой крови в легких. Отек легких, при котором происходит скопление плазмы в альвеолах, сопровождается одышкой и кашлем с кровохарканьем.

Лечение митрального стеноза

Лечение митрального стенозаЛечение сужения митрального клапана может быть и консервативным, и оперативным. Консервативное лечение митрального стеноза не может излечить порок, но дает возможность вылечить некоторые осложнения данной патологии (сердечную недостаточность, отек легких, аритмию и проч.).

Что касается хирургического вмешательства, то оно при стенозе митрального клапана бывает нужным не всегда. Если сужение минимальное и выраженных симптомов митрального стеноза не наблюдается, то доктор-кардиолог назначает больному постоянный контроль состояния сердца.

Из медикаментозных препаратов применяют: антикоагулянты (для разжижения крови), диуретики (для вывода избытка жидкости из организма), противоаритмические препараты (при наличии аритмии) и антибиотики.

Критическая степень митрального стеноза, как правило, требует хирургического лечения. В таких случаях могут применяться, как малоинвазивные вмешательства (баллонная вальвулопластика), так и традиционные (открытое хирургическое вмешательство). Главными преимуществами малоинвазивных методов являются низкий уровень травматичности и более легкая переносимость.

В комплексе средств медицинской реабилитации кардиохирурги-ческих больных все большее место занимает лечебная физкультура (Е.И.Янкелевич, 1973, X98Q; Л.В.Петрунина, 1980).

Применение реабилитационных мероприятий в кардиохирургичес-ких клиниках и санаториях выдвигает проблему разработки специальных тренирующих программ ЛФК с целью поддержания на должном уровне функционального состояния больных, восстановления их физической работоспособности.

Роль, повышенных нагрузок как способ быстрейшей реабилитации больных после протезирования клапанов сердца не изучена. В клиниках придерживались мнения, что не следует применять интенсивные нагрузки этим больным* Однако практика ведения больных с применением интенсивных нагрузок давала положительные результаты, хотя научные обоснования для применения, интенсивных нагрузок до настоящего времени отсутствует. Вопрос о соответствии применяемой нагрузки функциональному состоянию и возможностям организма можно решать только с учетом переносимости физических нагрузок. При этом все больше внимания привлекают к себе нагрузочные тесты (Н*М.Верич, 1979; Л.В.Петрунина, 1980*, s.Fisch с соавт., 1976; D.G.Gilmour с соавт., 1976).

Актуальным является изучение различных форм ЛФК и определение их энергетических затрат как наиболее объективного критерия, величины физической нагрузки (М.Ф.Гриненко с соавт., 1977).

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение влияния обычных и интенсифицированных физических нагрузок на функциональное состояние и физическую работоспособность, разработка методов ЛФК повышенной интенсивности для более эффективной реабилитации больных после протезирования клапанов сердца.112 ВЫВОДЫ

1. В период предоперационной подготовки больных наиболее целесообразно применение лечебной гимнастики со специальными дыхательными упражнениями, требующими энергетических затрат, не превышающих 26,5 ккал.

2. В результате применения в раннем послеоперационном периоде основной программы ЯФК достигнуто улучшение показателей функционального состояния больных. Физическая работоспособность больных с протезами клапанов сердца через 30 дней после операции возросла на 28,6$ по сравнению с предоперационными показателями. В эти же сроки отмечено снижение затрат кислорода на I кгм работы на 18,4$, что свидетельствует о повышении экономичности обменных процессов.

3. Разработаны программы послеоперационной физической реабилитации, включающие пять режимов лечебной гимнастики и других форм ЛФК с постепенным возрастанием нагрузки от 13,5 ккал в первые 2-3 дня после операции до 485,2 ккал в день к исходу первого месяца.

4. Применение повышенной программы нагрузки, на уровне субмаксимальной мощности способствовало повышению физической работоспособности на 103,8$ по сравнению с предоперационными данными. .Потребление кислорода на I кгм раооты снизилось на 38,5$.

5. Для оценки функционального состояния и во избежание передозировки при повышенных нагрузках в раннем периоде реабилитации больных с протезами клапанов сердца применялась регистрация ЧСС, АД и ЭКГ, что способствовало предотвращению осложнений. Доказана необходимость использования субмаксимальных нагрузочных велоэргометрических тестов с определением потребления кислорода для количественной оценки эффективности различных форм и методов ЛФК в процессе физической реабилитации.

6. Б позднем послеоперационном периоде особое значение приобретает постепенная физическая реабилитация после протезирования клапанов сердца в стационарных и санаторных условиях. Физическая работоспособность составила 22,2$ показателей у здоровых лиц в группе, прошедшей основную программу, и 35,3$ - в группе, прошедшей повышенную программу ЛФК.

7. Выявленная положительная динамика функционального состояния в результате применения интенсифицированных программ ЛФК в ранней послеоперационной реабилитации позволяет рекомендовать их для широкого использования у больных с протезами клапанов сердца.

8. Разработанные и рекомендованные в практику ЛФК программы физической реабилитации, применяемые в комплексном лечении больных с протезами клапанов сердца, способствуют повышению результатов лечения, нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшению работоспособности и повышению экономического эффекта благодаря сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

1. Обеспечение задач ранней послеоперационной физической реабилитации требует обучения больных основным элементам ЛГ в период, предоперационной подготовки.

2. Для улучшения дыхательной функции легких целесообразно начинать ЛГ за 1,5-2 недели до операции.

3. В период предоперационной подготовки больных 1У и Ш функциональных классов hyha рекомендуется проводить процедуры ЛГ только в положении лежа.

4. В процессе обучения больных большое внимание уделяется правильному вдоху и удлиненному выдоху, откашливанию , а также основным типам и способам дыхания.

5. В комплекс лечения, больных после протезирования клапанов сердца должна быть включена физическая реабилитация.

6. Физическую, реабилитацию следует начинать со вторых су-ТОЕ послеоперационного периода и ежедневно проводить с возрастающей интенсивностью, на стационарном и санаторном этапах лечения.

7. После протезирования клапанов сердца первые 2-3 дня ЛГ применяется 2-3 раза, при осложнениях легких - 4-5 раз в день с интенсивным откашливанием.

8. Больным в крайне тяжелом состоянии, которые не могут самостоятельно выполнять упражнения ( при искусственной вентиляции, периодической экстубации), рекомендуется проводить общий и вибрационный массаж грудной клетки, а также менять позы для создания дренажного эффекта и облегчения определения секрета. При этом обеспечивается перкуссия спины.

9. Для профилактики и лечения легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать локальное межреберное дыхание.

10• При осложнениях со стороны легких перкуссия спины и вибрационный массаж применяются в дренажных положениях: лежа на спине, на боку, при повороте корпуса на 90° или 45° (супинации) с приподнятой верхней или нижней частью тела под углом 15-20°.

11. В зависимости от дыхательной функции легких на регионарном участке грудной клетки рекомендуются разные способы локального дыхания: верхнегрудное (одностороннее, двухстороннее),нижнегрудное (правостороннее, левостороннее), среднегрудное и задне-грудное, а также перкуссия спины и вибрационный массаж грудной клетки.

12. При отсутствии признаков осложнений в раннюю физическую реабилитацию следует включать групповой метод для эмоционального и психологического эффекта.

13. Целесообразно через 7 дней после протезирования клапанов сердца постепенно увеличивать нагрузки, включая в занятиях ЛФК дополнительные мероприятия (дозированную ходьбу, ходьбу по лестнице) и через 10 дней - велоэргометрию.

14. Кроме специальных дыхательных упражнений в процедурах ЛФК рекомендуются включать общеукрепляющие упражнения с возрастающей нагрузкой в зависимости от исходного положения, длительности,числа повторений и сложности самих упражнений.

15. Больным после протезирования клапанов сердца для эмо-циального эффекта в занятиях ЛФК рекомендуются упражнения со снарядами (гимнастические палки, мячи разного объема, гантели весом от 0,5 до I кг, стулья, гимнастическая стенка) и надувные мячики.

16. Во всех режимах ЛГ упражнения должны сочетаться с дыханием, отдыхом и мышечным расслаблением.

17. После интенсивной мышечной работы в течение 2-3 мин назначаются короткие паузы отдыха от 0,5 до 1,0 мин , которые помогают избежать выраженной усталости и достичь хорошей толерантности предложенной нагрузки.

18. Все дыхательные упражнения в процедурах ЛФК выполняются в медленном, остальные упражнения - в среднем и - реже - в быстром темпах.

19. При выполнении махов рекомендуется ограничиваться средним темпом во избежание резких движений.

20. Вольная с протезами клапанов сердца для стационарного и санаторного этапов лечения рекомендуются две программы физической реабилитации: основная и повышенная.

21. В основную программу включаются пять двигательных режимов ЛГ, дозированная ходьба, ходьба на лестнице, а в повышенную-добавляются интенсивные нагрузки на велоэргометре.

22. Целесообразно применение пяти двигательных режимов ЛГ с постепенно возрастающей нагрузкой больным с протезированными клапанами сердца на ранеем стационарном и ближайшем санаторном этапах послеоперационного лечения.

23. В программу дозированной ходьбы целесообразно включать самостоятельный и контрольный методы.

24. Больным после протезирования клапанов сердца в течение 4-5 дней рекомендуется самостоятельная ходьба в пределах палаты и - ограниченная - в коридоре.

25. В начале ходьба проводится в медленном, а при повторных занятиях - в среднем темпе с учетом времени ходьбы и восстановления исходных данных ( ЧСС, АД, частоты дыхания).

26. Контрольную ходьбу на 100 м рекомендуется начинать на 7-й день после операции при отсутствии признаков осложнений.

27. Программа дозированной ходьбы начинается от 100 м и увеличивается до 3,0-3,5 км в день к концу месяца.

28. Больным после протезирования клапанов сердца рекомендуются различные темпы ходьбы: медленный (60-70), средний (60-90) и быстрый (110-120 шагов) в минуту.

29. Больным с нарушением ритма сердца рекомендуется проводить ходьбу в замедленном темпе с паузами отдыха.

30. Контроль за ходьбой целесообразно вести самим больным с отметкой в листке, даты, расстояния, темпа, пульса ( в покое и после нагрузки) и признаков неадекватности во время ходьбы и после нее.