Назовите ключевые звенья общего патогенеза коматозных состояний:

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________

6.________________________________________________________________________

7.________________________________________________________________________

8.________________________________________________________________________

Заполните таблицы:

Таблица 1. Отличия экстремальных и терминальных состояний

Критерии	Экстремальные состояния	Терминальные состояния
Выраженность специфики причинного фактора
Специфика звеньев патогенеза
Эффективность адаптации
Обратимость
Эффективность лечения

Таблица 2. Отличие шока от коллапса

Параметры	Шок	Коллапс
1. Сущность процесса
2. Наличие и преобладание основного звена в патогенезе
3. Болевой синдром
4. Особенности течения
5. Скорость развития всех симптомов
6. Зависимость тяжести от падения АД
7. Кровопотеря
8. Состояние сознания
9. Изменение ОЦК
10. Наркоз или обезболивание
11. Защитно-приспособительные реакции

Таблица 3. Отличие коматозного состояния от шока.

Параметры	Коматозное состояние	Шок
1. Фазность процесса
2. Состояние сознания
3. Особенности течения процесса

Укажите все правильные ответы:

1. Укажите наиболее характерные проявления тяжелого длительного стресса:

а) развитие язв желудочно-кишечном тракта

б) уменьшение размеров тимуса и лимфоузлов

в) гиперплазия надпочечников

г) нейтрофилия и эритроцитоз

д) гипогликемия

2. Укажите изменения микроциркуляторного русла при развившемся шоке:

а) повышение тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров

б) повышение проницаемости стенки сосудов

в) снижение тонуса венул

г) снижение скорости капиллярного кровотока

3. Основными стресс-лимитирующими системами являются:

а) система комплемента

б) система опиоидных пептидов

в) серотонинергическая система

г) ГАМК-ергическая система

д) фибринолитическая система

е) антиоксидантные системы

4. Составьте патогенетическую цепочку последовательности включенияпатогенетических звеньев при формировании стресса:

а) усиление секреции АКТГ передней долей гипофиза

б) действие стрессора на организм

в) активация выработки CRF (кортикотропин-рилизинг-фактора) в гипоталамусе

г) выброс в кровь глюкокортикоидов

д) гиперплазия надпочечников

е) действие глюкокортикоидов на клетки-мишени

5. Укажите ведущие звенья патогенеза шока:

а) снижение объема циркулирующей крови

б) снижение выброса катехоламинов

в) повышение проницаемости стенки сосудов

г) гипоксия периферических тканей

д) выделение биологически активных веществ ишемизированной тканью в кровь

е) увеличение венозного возврата к сердцу

6. Перечислите заболевания, в патогенезе которых длительный стресс может играть существенную роль:

а) эссенциальная артериальная гипертензия (АГ)

б) гломерулонефриты

в) ишемическая болезнь сердца

г) язва желудка

д) неврозы

е) поллиноз

7. Назовите изменения, характерные для коматозных состояний:

а) активация симпато-адреналовой системы

б) недостаточность функций органов

в) активация функций органов

г) возбуждение пациента

д) заторможенность пациента

е) потеря сознания

ж) гипорефлексия, арефлексия

з) гиперрефлексия

8. Перечислите эффекты, связанные с избыточной продукцией глюкокортикоидов:

а) повышение фагоцитарной активности лейкоцитов

б) торможение фагоцитарной активности лейкоцитов

в) повышение способности организма продуцировать антитела

г) понижение способности организма продуцировать антитела

д) активация клеточных реакций иммунитета

е) торможение клеточных реакций иммунитета

9. Противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов реализуются через следующие механизмы:

а) ослабление синтеза клетками белка липокортина

б) активация дегрануляции тучных клеток

в) торможение синтеза клетками производных арахидоновой кислоты

г) торможение эмиграции лейкоцитов

д) ослабление фагоцитарной функции лейкоцитов

10. Причинами комы могут быть:

а) аутоинтоксикация продуктами метаболизма и распада веществ

б) дефицит необходимых субстратов метаболизма

в) внеклеточная гипергидратация

г) экзогенные интоксикации

д) нормоосмолярная гиперволемия е) гипоксия

ж) эндокринопатии

з) гиполипидемия

Ситуационные задачи

№ 1

Больной Б., 46 лет, поступил в клинику в коматозном состоянии. Лицо бледное, рубеоз в области скуловых костей и надбровных дуг, запах ацетона изо рта, кожа сухая, дыхание шумное типа Куссмауля — 16 в мин. Пульс ритмичный, 120 ударов в мин., АД 80/60 мм рт.ст. Глазные яблоки мягкие. Уровень глюкозы в крови — 44,3 ммоль/л, К⁺— 5,1ммоль/л, Na⁺— 137 ммоль/л.

Вопросы

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Как отличить гипергликемическую кому от гипреосмолярной при сахарном диабете?

Ответы

1. ________________________________________________________________________

2____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

№ 2

В отделение неотложной терапии доставлен больной в коматозном состоянии. Выяснено, что в течение 10 лет он страдает сахарным диабетом, лечился хлорпропамидом. Диетических рекомендаций не придерживался. Настоящему состоянию предшествовало употребление алкоголя. При осмотре: дыхание редкое, шумное, акроцианоз, гипотермия, гипотензия.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы дальнейшие исследования?

Ответы

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

№ 3

Дежурный врач приглашен к больному сахарным диабетом в связи с неадекватным поведением больного. При осмотре: больной сидит, на вопросы не отвечает, дыхание ровное, спокойное, кожа слегка повышенной влажности, тахикардия. АД 200/130 мм рт.ст.

Вопросы

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие необходимы исследования?

Ответы

1. ________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

№ 4

Больной Н., 66 лет, поступил в клинику с нарастающей слабостью, сонливостью, сменяющейся сопором. В анамнезе — операция на щитовидной железе. Объективно — кожа бледная, слизистые цианотичны. Плотные отеки. Гипотермия. Пульс 42 ударов в мин., АД 90/60 мм рт.ст., ЧД 8–10 в мин, дыхание стенотическое, снижен суточный диурез. В сердце и легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Na⁺сыворотки крови — 120 ммоль/л, хлориды — 8 ммоль/л, тиреоидные гормоны в крови — 45 пкмоль/л, мочевина — 11 ммоль/л.

Вопросы

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие необходимы исследования?

Ответы

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

№ 5

Больной А., 40 лет, доставлен в отделение с диагнозом «коматозное состояние». Без сознания, болевая чувствительность отсутствует. Лицо и склеры гиперемированы, миофибрилляция, тризм жевательных мышц. Пульс частый, АД 120/90 мм рт.ст. От больного исходит резкий запах алкоголя.

Данные ЭЭГ: дезорганизованные и деформированные замедленные элементы основной активности 7–8,5 кол/с с амплитудой 20–60 мкВ. На этом фоне возникают медленные колебания в ритме 4–6,5 кол/с с амплитудой 50–80 мкВ в ритме 3–4 кол/с.

Вопросы

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Врачебная тактика? Как можно обеспечить адекватное дыхание?

Ответы

1. _______________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

№ 6

Выйдя из дома, человек потерял сознание. Врач «скорой помощи» нашел у него в кармане книжку больного сахарным диабетом. Объективно: мышечный тонус повышен, кожные покровы влажные, пульс частый, напряженный. Периодически возникают судороги. Тонус глазных яблок повышен. АД — 80/40 мм рт.ст.

Вопросы

1. Какая кома развилась у больного?

2. Каков возможный механизм развития этой комы?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие ещё острые и хронические осложнения сахарного диабета вы знаете?

5. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены в данном случае?

Ответы

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

№ 7

Пациенту К. 50 лет, после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапным обильным кровотечением из поражённого опухолью желудка, была проведена гастрэктомия под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии больному вводили плазмазаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного её хранения. На 3-и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы Hb, состояние пациента продолжало оставаться тяжёлым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (АД 70/30 мм рт.ст.), тяжёлые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность, желтушность кожи и склер. Пациент был переведён на ИВЛ.

Вопросы

1. Какое состояние наблюдалось у пациента на третьи сутки после операции? Ответ обоснуйте.

2. Каковы причины и механизмы развития гипоксии: в предоперационном периоде, в ходе операции, на третьи сутки послеоперационного периода?

Ответы

1. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

№ 8

Мужчина, 35 лет, доставлен в хирургическую клинику с места автокатастрофы с множественными повреждениями грудной клетки, живота, ног и потерей большого количества крови. Объективно: сознание сохранено, но пострадавший не ориентируется во времени и ситуации; кожные покровы бледные; тахикардия, «нитевидный» пульс, АД 65/15 мм рт.ст. Пациенту произведена операция по наложению лигатур на кровеносные сосуды, перелито 1200 мл донорской крови (срок хранения от 2 до 17 дней) и 2000 мл кровезаменителей.

В реанимационном отделении: состояние пациента тяжёлое, сохраняются тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, суточный диурез значительно меньше нормы; возникло кровотечение из мелких сосудов повреждённых тканей. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о понижении свёртываемости крови, гипопротромбинемии, гипофибриногенемии и тромбоцитопении.

На вторые сутки развились явления острой почечной недостаточности. Смерть наступила от прогрессирующей почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии обнаружены признаки множественного тромбоза мелких сосудов внутренних органов.

Вопросы

1. Какой патологический процесс развился у пациента: вскоре после травмы и в реанимационном отделении?

2. Каков патогенез патологического процесса, который развился у пациента в реанимационном отделении?

3. Каковы механизмы развития: почечной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности у больного?

4. Трансфузионная терапия оказалась неэффективной. Выскажите предположение — почему?

Ответы

1. _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________