Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

Методическая разработка

Для проведения занятия со студентами

5 Курса лечебного факультета и факультета по подготовке

специалистов для зарубежных стран

по внутренним болезням

Тема: Геморрагические диатезы.

Время: 6 часов

Учебные и воспитательные цели.

Цель преподавания дисциплины «Внутренние болезни» состоит в приобретении студентами научных знаний об этиологии, патогенезе, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении, реабилитации и профилактике основных заболеваний внутренних органов и формировании клинического мышления. Цель данного занятия: изучить ведущие симптомы при различных формах геморрагических диатезов, уметь выделить основной симптом или симптомокомплекс, на основании которого проводить диагностический поиск и дифференциальную диагностику данной патологии; оценить лабораторные и инструментальные данные у пациентов с разными типами кровоточивости, формулировать клинический диагноз; назначить комплексное лечение с учетом особенностей течения заболеваний, наличия осложнений и сопутствующей патологии, знать алгоритм неотложной помощи при кровотечении при разных типах кровоточивости.

Мотивация для усвоения темы.

Заболевания органов кроветворения являются одной из актуальных проблем здравоохранения. Как известно, в настоящее время остается достаточно высоким уровень заболеваемости такими болезнями, как железодефицитные анемии, геморрагические диатезы, лейкозы; особое внимание заслуживают тяжелые формы течения патологии, сопровождающиеся развитием осложнений и летальных исходов. Изучение данной темы даёт знания и умения по обследованию больных, выявлению ранних симптомов заболеваний; формирует навыки постановки диагноза, планирования и проведения лечебных и диагностических вмешательств, назначения лечения с учетом особенностей заболевания, навыки оказания первой врачебной помощи при неотложных состояниях, организации ухода за больными, реабилитационного лечения. Многие нозологические формы сопровождаются геморрагическим синдромом, имеющим сходные клинические проявления, поэтому в каждом случае диагноз должен основываться на внимательном анализе клинической картины, методах лабораторной и инструментальной диагностики. Кроме того данные состояния опасны риском тяжелых кровотечений, что требует оказания неотложной помощи пациентам.

Требования к исходному уровню знаний.

Студенты должны знать:

1. Определение термина «геморрагический диатез», «геморрагический синдром».

2. Причины развития. Патогенез геморрагических диатезов.

3. Классификацию геморрагических диатезов.

4. Клиническую картину. Общие признаки. Типы кровоточивости.

5. Методы исследования при геморрагических диатезах.

6. Клинические, лабораторные, инструментальные признаки геморрагических диатезов.

7. Возможности лечения геморрагических диатезов.

Задачи практического занятия.

Задачи изучения дисциплины «Внутренние болезни» состоят в приобретении студентами академической компетенции, основу которой составляет способность к самостоятельному поиску учебно-информационных ресурсов, овладению методами приобретения и осмысления знания:

– основных понятий в клинике внутренних болезней;

– причин и механизмов развития типичных заболеваний внутренних органов;

– важнейших проявлений типичных заболеваний органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, опорно-двигательного аппарата, системы крови;

– факторов риска развития и обострения заболеваний внутренних органов;

– методов комплексного лечения, реабилитации и профилактики заболеваний внутренних органов.

Профессиональная компетенция в результате обучения студентов включает использование приобретенных специальных знаний и умений для осуществления профессиональной деятельности; решение задач, разработку планов и обеспечение их выполнения в избранной сфере профессиональной деятельности; применение навыков профессионального поведения (деонтологии), знание и соблюдение норм медицинской этики.

Студенты должны знать:

Этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностику и дифференциальную диагностику, методы профилактики и лечения наиболее частых заболеваний у взрослых пациентов. Методы реабилитационного лечения и принципы медико-социальной экспертизы.

1. Определение термина «геморрагический диатез», «геморрагический синдром».

2. Причины развития. Патогенез.

3. Классификацию геморрагических диатезов.

4. Клиническую картину. Общие признаки. Типы кровоточивости.

5. Особенности клических проявления тромбоцитопений, тромбоцитопатий, вазопатий, коагулопатий.

6. Методы исследования.

7. Клинические, лабораторные, инструментальные признаки геморрагических диатезов.

8. Дифференциальную диагностику при геморрагических диатезах.

9. Возможности лечения. Неотложная терапия. Реабилитационное лечение и принципы медико-социальной экспертизы.

Студенты должны уметь:

-проводить общение с пациентом на основе оценки его психических и личностных особенностей, индивидуальной реакции на болезнь;

-использовать приемы межличностного общения;

-проводить профилактические осмотры населения и диспансерное наблюдение, клинико-генеалогическое обследование;

-обследовать пациента (расспрос, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация);

-определять показания к дополнительным методам диагностики и осуществлять клиническую интерпретацию полученных данных;

-проводить дифференциальную диагностику заболеваний, использовать консультации специалистов при установлении заключительного клинического диагноза;

-оказывать неотложную медицинскую помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, острой сердечной недостаточности, инсульте, острой дыхательной недостаточности, аллергических реакциях, кровотечении;

-проводить легочно-сердечную реанимацию.

Применительно к теме данного занятия:

- целенаправленновыяснить жалобы исобрать анамнез

- провести обследование больного, дать оценку изменениям в его состоянии

- студент должен уметь выявить основные симптомы,характерные для геморрагических

диатезов; выделить ведущий симптом или симптомокомплекс

- сформулировать предварительный диагноз

- составить план дополнительного обследования, оценить результаты

- оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследования и выявить изменения, которые характерны для геморрагических диатезов

- обосновать клинический диагноз, сформулировать его в соответствии с классификацией

- назначить лечение с учетом особенностей течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Система кроветворения.

2. Нормальная гемограмма.

3. Система гемостаза.

4. Методы исследования первичного и вторичного гемостаза.

5. Нормальные показатели гемостазиограммы (коагулограммы).

6. Симптомы и методы обследования при геморрагических диатезах.

7. Паталогическая анатомия геморрагических диатезов.

Основные учебные вопросы:

1. Определение. Причины развития. Классификация. Общие признаки, типы кровоточивости. Методы исследования.

2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Основные этиологические факторы. Патогенез кровоточивости. Клиника. Диагноз. Дифференциальная диагностика с симптоматическими тромбоцитопениями. Течение. Лечение.

3. Гемофилия. Значение наследственного фактора в развитии болезни. Патогенез кровоточивости. Клинические проявления и течение гемофилии. Диагноз. Прогноз. Лечение и профилактика.

4. Геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера). Патогенез кровоточивости. Роль наследственного фактора. Клиника. Лечение.

Контрольные вопросы по теме занятия.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:

1. Дайте определение термину «геморрагический диатез», «геморрагический синдром».

2. Причины развития, патогенез геморрагически диатезов.

3. Классификация геморрагических диатезов.

4. Назовите основные клинические проявления идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гемофилии, геморрагической телеангиоэктазии.

5. Обследование при выявлении геморрагического синдрома (обоснуйте необходимость каждого метода). Программа диагностического поиска. Врачебная тактика.

6. Алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении.

7. Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов (клинические, лабораторные, инструментальные признаки, особенности).

8. Основные принципы лечения геморрагических диатезов.

Вопросы для итогового контроля усвоения темы:

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Основные этиологические факторы. Патогенез кровоточивости.

2. Клинические проявления ИТП. Диагноз. Дифференциальная диагностика с симптоматическими тромбоцитопениями. Течение.

3. Лечение ИТП.

4. Гемофилия. Значение наследственного фактора в развитии болезни. Патогенез кровоточивости. 5. Клинические проявления и течение гемофилии. Диагноз. Прогноз.

6. Лечение и профилактика гемофилии.

7. Геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера). Патогенез кровоточивости. Роль наследственного фактора.

8. Клинические проявления. Диагностика геморрагической телеангиоэктазии.

9. Лечение геморрагической телеангиоэктазии.

#Для контроля за усвоением темы так-же предназначены карточки тестового контроля, ситуационные задачи, учебные материалы с результатами лабораторных и инструментальных исследований, перечень лекарственных средств. Прилагаются к материальному обеспечению данного занятия.

Практическая часть занятия.

Задания для самостоятельной работы:

Задание n 1.

Провести рецензию истории болезни пациента с ИТП:

а) обратить внимание на появление первых симптомов заболевания; уровень амбулаторного обследования, обследование в стационаре, сроки госпитализации.

б) соответствует ли лечение тяжести состояния больного (обоснуйте).

в) достаточно ли полно проведены лабораторное и инструментальное обследование?

г) как отражена динамика заболевания в дневниках?

д) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание n 2.

Изучите историю болезни пациента А., который находится на лечении в стационаре по поводу гемофилии:

а) проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы.

б) осмотрите больного, выясните жалобы, определите тяжесть состояния. Ознакомьтесь с результатами обследования.

в) ваши предложения по дальнейшему ведению больного.

г) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание n 3.

Работа в приёмном отделении: оформить историю болезни пациента с геморрагическим синдромом:

а) соберите анамнез и оцените состояние больного.

б) выделите ведущие симптомы.

в) ознакомьтесь с результатами амбулаторного обследования.

г) обоснуйте предварительный диагноз.

д) определите план обследования и лечения.

Задание n 4.

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований больного с геморрагическим синдромом и анемией. Для этого проанализируйте:

а) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы с их пояснением.

б) с какой целью проводилось каждое исследование?

в) сопоставьте данные обследования с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни.

Задание n 5.

Составьте план обследования и лечения больного. Для этого:

а) проведите осмотр пациента, соберите анамнез.

б) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния при поступлении.

в) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием.

г) определите план лечения. Укажите механизмы действия лекарственных средств. Выпишите рецепты.

Задание n 6.

Определите прогноз заболевания. Для этого:

а) осмотрите 3-4 больных с геморрагическим диатезом. Ознакомьтесь с мед-документацией.

б) определите общее состояние и состояние пораженных органов (сердечно-сосудистая система, почки, легкие, жкт, и др.).

в) выявите возможные причины анемии.

г) определите функциональное состояние жизненно важных органов этих больных.

д) определите прогноз заболевания для жизни и трудоспособности.

е) определите тактику лечения.

Задание n 7.

Проанализируйте гемограммы, коагулограммы нескольких больных с геморрагическим диатезом в динамике от момента поступления до выписки из стационара и оцените эффективность проводимого лечения.

Задание n 8.

а) проведите дифференциальную диагностику при геморрагических диатезах, выделите сходные и отличительные признаки, клинические проявления различных заболеваний. Что помогло бы Вам в проведении диф-диагностики?

б) напишите и обоснуйте программу неотложной помощи при кровотечении.

# Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных палат (или тематических больных), работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме, анализ историй болезни пациентов, выдается набор учебных таблиц и схем, иллюстрирующих тему, набор ситуационных задач по теме, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Практические навыки по теме:

1. Проведение обследования больных с геморрагическим синдромом.

2. Уметь проводить дифференциальную диагностику геморрагических диатезов.

3. Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований у больных с заболеваниями системы крови и гемостаза.

4. Врачебная тактика и план лечения в отношении больного с геморрагическим и анемическим синдромами.

5. Неотложная помощь при геморрагическом диатезе.

6. Переливание крови, ее компонентов и заменителей.

7. Неотложная помощь при кровотечении, геморрагическом шоке.

8. Выписка рецептов.

1. Ход практического занятия.

2. 1. Вводное слово преподавателя (организационный момент), формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль). Детализация задания для самостоятельной работы.

3. 2. Самостоятельная работа студентов. Задания для самостоятельной работы см. выше.

4. 3. Обсуждение темы текущего занятия.

5. 4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования).

6. 5. Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

Ответы на некоторые наиболее важные вопросы.

Гемостаз – (лат.Haima– кровь,stasis- остановка) в дословном переводе – остановка кровотечения.

В современном понимании гемостаз – «биологические процессы, обеспечивающие целостность стенок кровеносных сосудов и жидкое состояние крови, а также предупреждающие и купирующие кровотечения» (З.С. Баркаган).

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови и достаточное кровоснабжение органов, а с другой, - предупреждение и быструю остановку кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра, обозначается как система гемостаза. Это двуединство, казалось бы, противоположных, но в равной степени необходимых для сохранения жизни организма функций предопределяет сопряженное участие в механизмах гемостаза различных морфофункциональных структур и биохимических процессов, многоступенчатость их взаимодействия, функционирование на всех этапах процесса механизмов самоускорения и самоторможения, активации и инактивации и, что особенно важно, трансформа- ции протромботических факторов в антитромботические. Функционирование системы гемостаза определяется состоянием трех тесно взаимодействующих между собой компонентов:

- стенками кровеносных сосудов, в первую очередь эндотелием и субэндотелиальными струк-турами;

- клеточными элементами крови, в первую очередь тромбоцитами;

- плазменными протеолитическими системами - свертывающей, плазминовой (фибринолити-ческой), калликреин-кининовой и комплемента.

Первыми на повреждение тканей реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. В связи с этим реакция на повреждение условно обозначается как первичный сосудисто-тромбоцитарный ге-мостаз, которому принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра (до 100 мкм). Процесс свертывания крови называют вторичным (коагуляционным) гемостазом, хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга.

Вторичный гемостаз — многоступенчатый каскадный ферментный процесс, в котором участвуют белки-протеазы, неферментные белковые акцелераторы процесса и конечный субстратный белок — фибриноген.