Электрокардиографическая диагностика

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются:

• Признак Q _III -S _I (QR _III -RS _I ).

• Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V _1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V _5,6 .

• Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V _1,2 .

• Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

• Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.

• Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного.

Одним из основных признаков острого лёгочного сердца является электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта (S _I Q _III T _III ): внезапное появление глубоких зубцов S_I и Q _III , отрицательного T _III. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобладанием электрической активности правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. В III стандартном отведении определяется выраженный зубец q(Q), иногда достаточно глубокий. Небольшой амплитуды зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец Q отсутствует. Зубцы q(Q) в отведениях III и aVF нередко сопровождаются подъёмом сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. В дальнейшем в III и aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т. Выраженный зубец Q _III сопровождается появлением заметного зубца S в I стандартном отведении. Выраженный зубец S определяется обычно и в отведении aVL. Сегмент ST в I, aVL, а иногда и во II отведении нередко расположен ниже изолинии.

Нарушения ритма: выраженная синусовая тахикардия, а иногда и другие нарушения ритма - мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, эктопический ритм из атриовентрикулярного соединения, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др.

Признаки острой перегрузки правых отделов сердца:

• Отклонение электрической оси сердца вправо или тенденция к такому расположению. Например, до острой ситуации ЭОС была расположена горизонтально. При развитии эмболии лёгочной артерии ЭОС может стать нормальной или вертикальной.

• Увеличивается амплитуда R во II, III и aVF отведениях.

• Определяется электрическая ось сердца S _I -S _II -S _III (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади).

• P pulmonale, указывающий на развитие перегрузки правого предсердия с высокими остроконечными зубцами P _II,III,aVF .

• Признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях:

  • Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V ₁ , V ₂ , V _3R . ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR, а иногда даже QR. В редких случаях в этих отведениях регистрируется комплекс QS. Это заставляет иногда проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда передне-септальной области.

  • Регистрация выраженного зубца S _V5,6 .

  • Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с регистрацией ЭКГ типа rsR׳ в V _1,2 и с появлением уширенного зубца S _V5,6 .

  • Снижение амплитуды зубца R _V5,6 с уменьшением соотношения R/S в отведениях V ₄ -V ₆ .

  • Увеличение времени активации правого желудочка в отведениях V _1,2 .

  • Подъём или снижение сегмента ST в отведениях V _1,2 . Подъём сегмента ST в отведениях V _1,2 отмечается чаще при массивной эмболии сосудов малого круга, выпуклость сегмента ST обращена кверху. Депрессия сегмента ST обычно наблюдается при умеренном повышении давления в системе лёгочной артерии.

  • Снижение сегмента ST в отведениях V _4-6 .

  • Появление отрицательного зубца Т в отведениях V _1-3 . Иногда при эмболии лёгочной артерии отмечается отрицательный зубец Т не только в этих отведениях, а с V ₁ по V₆ , что обусловлено ухудшением питания левого желудочка.

  • Регистрация позднего зубца R в отведении aVR.

  • Увеличение амплитуды зубца P в отведениях V _1-5 .

  • Смещение переходной зоны влево.

Регистрируются изменения вольтажа желудочкового комплекса в прекардиальных отведениях (R _V1 +S _V6 > 10 мм), и возможны нарушения реполяризации (формирование отрицательного Т и депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях).

Придавая значение ЭКГ, необходимо помнить, что эти изменения могут быть транзиторными. Продолжительность выявления их в зависимости от тяжести варьируют от нескольких минут до нескольких часов. Такая ускользаемость или скоротечность информации, а также вообще её отсутствие ни в коем случае не должны служить обоснованием исключения ТЭЛА. Лишь обширные ТЭЛА, как правило, сопровождаются в той или иной степени характерными и более длительными ЭКГ изменениями.

При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ малоинформативна: поворот электрической оси вправо, тахикардия, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации, атипичный высокий P-pulmonale в отведениях II, III, aVF появляется поздно и редко.