Неотложная помощь при диабетической и гипогликемической комах

  Диабетическая кетоацидотическая  (гиперкетонемическая, гипергликемическая) кома - одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) у детей. В патогенезе диабетической комы основную роль играет инсулиновая недостаточность. Кетоацидотическая кома развивается постепенно. От первых симптомов до полной клинической картины проходит несколько дней и даже недель (может развиваться в течение нескольких часов у детей с СД при остром инфекционном заболевании, при экстренной хирургической операции).

  Гипогликемия  - состояние организма, обусловленное пониженной концентрацией глюкозы в крови; развивается, как правило, внезапно. Начальные симптомы гипогликемии обычно устраняются своевременным приемом углеводов, поэтому каждый больной СД должен иметь при себе кусочек сахара.

Ребенок в коме госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Для дифференциальной диагностики коматозных состояний при СД и контроля за эффективностью терапии необходимо исследовать уровень гликемии и гликозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-основного состояния, концентрации натрия, калия, креатинина, мочевины в сыворотке крови. Обязательны регистрация ЭКГ, измерение АД, общие анализы крови и мочи, неврологическое обследование. Неотложная задача - выведение больного из комы в первые 6 часов от момента поступления, т.к. в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.

Диагностические критерии обеих ком представлены в таблице "Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей".

Схема лечения кетоацидоза и диабетической

Кетоацидотической комы у детей

I. В течение первого часа лечения:

1. Ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида (при большой давности диабета вводят 0,2 ЕД/кг). При необходимости ввести строфантин.

2. Очистить желудок, применяя теплый 5% раствор гидрокарбоната натрия (после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл раствора).

3. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

4. Поставить клизму с теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия (300 мл).

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей

Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Причины
Поздняя диагностика сахарного Диабета	Передозировка инсулина
Недостаточная доза инсулина	Нарушение режима питания (недостаточное питание, пропуск приема пищи)
Нарушение диеты (злоупотребление Жирами, углеводами)	Лабильное течение заболевания
Интеркуррентное заболевание	Большая физическая нагрузка Сопутствующие заболевания с рвотой и поносом
Развитие
Фаза продромы - прекоматозное	Быстрое развитие состояния
Постепенная утрата сознания	Быстрая потеря сознания
Симптомы
Сухость и цианоз кожи и слизистых Оболочек	Бледность и потливость
Язык сухой с налетом	Язык влажный
Гипотония мышц	Ригидность мышц, тризм жевательных мышц
Тонус глазных яблок понижен	Тонус глазных яблок нормальный
Судорог нет	Судороги
Дыхание Куссмауля	Дыхание нормальное
Пульс частый, слабого наполнения	Тахикардия, иногда брадикардия
АД снижено	АД нормальное
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота	В начале развития гипогликемии отмечается повышение аппетита
Иногда абдоминальный синдром	Абдоминального синдрома не бывает
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе	Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет
Гипергликемия	Гипогликемия (но может быть норма и даже гипергликемия)
Гиперкетонемия	Гиперкетонемии нет
Падение резервной щелочности крови	Резервная щелочность крови нормальная
Ацетонурия и гликозурия	Ацетонурии и гликозурии нет

5.Наладить капельницу с изотоническим раствором натрия хлорида, подогретым до 37⁰С. Ее назначают внутривенно капельно из расчета 20 мл/кг массы тела. При повышении осмолярности крови вводят 0,45% раствор хлорида натрия. В капельницу добавляют 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл аскорбиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина (2 раза в сутки).

6. Последующая инсулинотерапия: в капельницу добавить инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг/ч (при большой длительности диабета - 0,2 ЕД/кг/ч).

II. Последующая терапия:

1. Ежечасно исследовать содержание сахара в крови, pH крови, АД, регистрировать ЭКГ. При снижении уровня сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 ч с последующим переводом на 5-разовое введение.

2. Продолжать внутривенное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. В среднем суточная потребность детей в жидкости до 1 года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500, 5-10 лет - 2000, 10-15 лет - 2000-3000 мл.

В первые 6 ч необходимо ввести 50%, в последующие 6 ч - 25% и в оставшиеся 12 ч - 25% от суточной расчетной дозы.

Введение изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера продолжают до концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, после чего переходят на поочередное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида в соотношении 1:1.

3. При низком уровне АД и симптомах шока вводят 5% сывороточный альбумин или заменители плазмы (декстран) в дозе 10-20 мл/кг струйно быстро.

При необходимости используют 10% раствор кофеина (0,05-0,1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона каждые 3-4 ч (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста), если сохраняется низкий уровень АД.

4. Гидрокарбонат натрия вводят при pH крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг массы тела внутривенно капельно в течение 1-3 ч (ни в коем случае не струйно!).

5. Калия хлорид добавляют в капельницу через 2-4 ч от начала лечения инсулином (или ранее при наличии электрокардиографических признаков гипокалиемии) в дозе 1,5-3 мл/кг 10% раствора. Нельзя превышать дозу калия в растворе выше 40-60 ммоль/л, что составляет 30-45 мл 10% раствора хлорида калия на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий, если ребенок в шоке, или имеется анурия, или уровень калия в крови повышен вследствие метаболического ацидоза.

6. Вводят внутримышечно витамин В₁₂ (200Y) и витамин В₆ (1 мл 1% раствора).

7. Антибиотикотерапию проводят в возрастных дозах в течение 7 дней (при воспалительных процессах).

8. Обязательно вдыхание увлажненного кислорода.