Грипп и ОРВИ для МДФ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

кафедра инфекционных болезней

ГРИПП. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Лекция для студентов 5 курса МДФ

Демчило А.П., к.м.н.,

ассистент кафедры инфекционных болезней

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ОРИ – это полиэтилогичная группа инфекционных заболеваний, которые наблюдаются чаще всего в детском возрасте и сопровождаются воспалением дыхательных путей.

Характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженными в той или иной степени и воспалением слизистых оболочек дыхательных путей.

Известны более 200 возбудителей, подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную природу (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы и др.)

Общими для всех возбудителей являются малая стойкость во внешней среде, высокая чувствительность к действию дезинфицирующих средств, УФО и высушиванию.

ГРИПП

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей и склонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

ЭТИОЛОГИЯ

РНК – содержащие вирусы, относящиеся к семейству ортомиксовирусов.

Выделяют три самостоятельных типа — А, В, С.

Два поверхностных антигена: гемагглютинин (15 подтипов — H 1–Н 15) и нейраминидаза (10 подтипов — N 1–N 10).

МЕЖДУНАРОДНАЯ СИСТЕМА КОДИРОВКИ

Например: А/Бангкок/1/79/H3N2:

обозначение типа вируса (А, В или С) – А;

географическое место выделения вируса – Бангкок;

порядковый номер месяца, в котором был выделен данный вирус – 1 (январь);

год выделения – 1979; обозначение антигенного подтипа – H3N2.

Если вирус был выделен у животного, то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Некоторые "выдающиеся" вирусы получали собственные имена

1918–1920гг — "Испанка", вызванная вирусом H1N1.

1957–1958гг — "Азиатский грипп", вызванный вирусом H2N2.

1968–1969гг — "Гонконгский грипп", вызванный вирусом H3N2.

1977–1978гг — "Русский грипп", вызванный вирусом гриппа H1N1.

АНТИГЕННЫЙ ДРЕЙФ

Незначительные изменения в структуре гемагглютинина и нейраминидазы, вызываемые точечными мутациями в генах, которые их кодируют. Как правило, такие изменения происходят каждый год у всех типов вирусов (А, В и С), в результате возникают эпидемии.

АНТИГЕННЫЙ ШИФТ

Полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или нейраминидазу. Вследствие этой мутации возникают новые подтипы вируса и развиваются пандемии. Происходит через нерегулярные интервалы времени (10–40 лет).

Вирус гриппа А обладает высокой мутационной изменчивостью, высокой вирулентностью и контагиозностью. Способен к пандемическому распространению в короткие сроки. Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом 2–3 года, пандемии – с промежутком 10–15 лет.

Вирус гриппа В характеризуется меньшей способностью изменять свою антигенную структуру. Не вызывает пандемии и обычно является причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран. Эпидемии возникают с интервалом 3–4 года. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей.

Вирус гриппа С малоизменчив и вызывает спорадические случаи или небольшие эпидемические вспышки. В отличие от вирусов А и В, он содержит только гемагглютинин. Инфицирует только человека. Симптомы болезни обычно очень легкие, либо не проявляются вообще.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции — человек с конца инкубационного периода и весь лихорадочный период.

Механизм передачи — воздушно-капельный.

ФАКТОРЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ

аспирационный механизм передачи возбудителя

высокая восприимчивость людей к гриппу

высочайшая скорость размножения вируса и короткий инкубационный период

большое число легких форм болезни

появление в каждой новой эпидемии (пандемии) нового антигенного варианта возбудителя, к которому население не имеет иммунитета

типоспецифичность постинфекционного иммунитета

ПАТОГЕНЕЗ

Внедрение и репродукция в клетках эпителия.

Проникновение в кровь (токсические и аллергические реакции).

Поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком либо отделе.

Бактериальные осложнения.

Обратное развитие.

КЛИНИКА

Инкубационный период от нескольких часов до 1–2 суток.

Опорные диагностические признаки гриппа:

характерный эпиданамнез

острое внезапное начало

преобладание синдрома интоксикации и высокой лихорадки при относительно меньшей выраженности катарального синдрома

жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость

в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложенность носа, покашливание), вирусный зев

быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия с мелкой зернистостью слизистой зева) к вирусно-бактериальной (гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости)

отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Типичный (легкий, среднетяжелый, тяжелый)

Атипичный

1) афебрильный

2) акатаральный

3) молниеносный

- с развитием геморрагического отека легких

- без клинически диагностированного геморрагического отека легких

ОСЛОЖНЕНИЯ

Сегментарный отек легких.

Геморрагический отек легких, отек мозга.

Воспалительные изменения со стороны органов дыхания (гнойно-некротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония)

Отиты, синуситы.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПАРАГРИППА

Постепенное развитие заболевания с появлением катаральных явлений и слизистых выделений из носа.

Симптомы интоксикации небольшие.

Наблюдается упорный сухой кашель, насморк, заложенность носа и изменения тембра голоса, может сопровождаться развитием стенозирующего ларинготрахеита.

Длительность заболевания 8–10 дней.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Умеренная интоксикация

Развитие конъюнктивита

Развитие фарингита

Полиаденит

Гепатоспленомегалия

КЛАССИФИКАЦИЯ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Катар верхних дыхательных путей

Пневмония

Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Тонзиллофарингит

Конъюнктивит и кератоконъюнктивит

Мезаденит

Кишечная форма

Коклюшеподобный синдром

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РС-ИНФЕКЦИИ

Преобладает синдром поражения нижних дыхательных путей.

На фоне небольших слизистых выделений из носа развивается клиническая картина бронхиолита (одышка с затрудненным выдохом, упорный кашель, дыхательная недостаточность, влажные крепитирующие хрипы).

Лихорадка может отсутствовать или быть умеренной.

ДИАГНОСТИКА

Вирусологические методы (выделение на культурах клеток)

Иммунофлюоресцентный анализ (обнаружение вирусных антигенов)

Серологические: ИФА, РН, РТГА, РСК

ПЦР

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации:

дети до 1-года

больные с тяжелым и гипертоксическим течением гриппа и ОРИ.

больные с развитием геморрагического, судорожного, гипертермического, энцефалитического, менингеального, обструктивного синдромов.

больные, страдающие хроническими заболеваниями.

развитие осложнений.

первые больные из закрытых коллективов с противоэпидемическими целями.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное:

лейкоцитарный интерферон

донорский противогриппозный иммуноглобулин

ремантадин, занамивир, озельтамивир (Tamiflu), арбидол. дейтифорин

рибавирин (РС-инфекция, грипп А и В, аденовирусная инфекция)

дезоксирибонуклеаза (при аденовирусной инфекции)

Ремантадин принимают внутрь после еды по следующей схеме:

в 1-й день заболевания по 100 мг (2 таблетки) 3 раза;

во 2-й и 3-й дни — по 100 мг 2 раза;

в 4-й день - 100 мг 1 раз.

В 1-й день заболевания можно принять препарат однократно в дозе З00 мг (6 таблеток).

ТАМИФЛЮ (озельтамивир)

Взрослые и дети старше 12 лет

по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

Лечение начинать в первые 36 часов от начала заболевания

Механизм действия – ингибиция нейраменидазы.

Симптоматическая терапия:

жаропонижающие по показаниям

при затрудненном носовом дыхании – капли в нос

отхаркивающие препараты

поливитамины, аскорбиновая кислота

антигистаминные препараты.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, и др.)

при тяжелом течении у детей раннего возраста, когда трудно исключить бактериальные осложнения

при наличии хронических бактериальных очагов инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА

Комплексная защита населения путем массовой вакцинации в предэпидемический, раннего и превентивного лечения гриппа (экстренная профилактика) во время эпидемии.

Дифференцированное применение противогриппозных препаратов с учетом индивидуальных противопоказаний.

Массовые профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые по территориальному принципу с охватом не менее 70% населения.

Расширение общих санитарно-гигиенических и организационно-противоэпидемических мероприятий

ТАКТИКА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА

Основное внимание уделяется особо-нуждающимся категориям:

I. группа «высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом» (взрослые и дети с хроническими заболеваниями, с иммунодефицитами, лица проходящие иммуносупрессивную терапию, дети старше 6-ти месяцев и подростки на длительной аспиринотерапии, люди старше 65 лет.

II. группа населения «высокого риска заражения гриппом» (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, торговли и общественного питания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, учащиеся.

ТИПЫ ВАКЦИН ПРОТИВ ГРИППА

В настоящее время применяются живые, инактивированные цельновирионные, субвирионные или расщепленные (сплит), а также субъединичные поливалентные гриппозные вакцины.

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных (ослабленных), безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллантоидной жидкости куриных эмбрионов. При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет. Реактогенность таких вакцин значительно выше, чем у инактивированных. Однако, живые вакцины имеют довольно много противопоказаний.

Противопоказания

• острые заболевания

• обострения хронических заболеваний

• хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;

• хронический отит;

• сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;

• злокачественные новообразования, болезни крови;

• иммунодефицитные состояния

• аллергические заболевания

• болезни ЦНС, почек, эндокринной системы;

• эпилепсия с частыми припадками,

• болезни крови;

• гидроцефалия в стадии декомпенсации и субкомпенсации

• беременность

Побочные реакции

• повышение температуры

• недомогание, головная боль

• катаральные явления

Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоидной жидкости куриных эмбрионов, инактивированных формалином или ультрафиолетовым излучением. При введении инактивированных вакцин формируется и местный (на слизистых), и общий иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньше противопоказаний и поэтому широко рекомендуются для иммунизации детей от 7 лет (в том числе с различными хроническими заболеваниями), а также лиц преклонного возраста. Ввиду их плохой переносимости не могут применяться у маленьких детей.

Расщепленные (сплит-вакцины) содержит поверхностные и внутренние антигены вируса гриппа. По данным зарубежных исследователей, благодаря высокой степени очистки можно применять во всех возрастных группах, в том числе для прививки против гриппа детей, начиная с 6-месячного возраста.

Аллергические реакции, местные и общие побочные реакции встречаются крайне редко

Субъединичные вакцины готовятся только из поверхностных белков вируса — гемагглютинина и нейраминидазы. Внутренние белки отсутствуют.

Всемирная Организация Здравоохранения для профилактики гриппа рекомендует использование современных противогриппозных вакцин: субъединичных и расщепленных.

ЭКСТРЕННАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Внутриочаговая (от 2-х до 5-7 дней)

Внеочаговая (до 20-ти дней)

Основное средство — ремантадин по 1 таблетке в день (с 7 лет).

Арбидол, человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, оксолиновая мазь 0,25%