23 Воспрос. Этиология нарушений речи

М. Е. Хватцев впервые все причины речевых нарушений разделил на внешние и внутренние, особо подчеркнув их тесное взаимодействие. Он также выделил органические (анатомо-физиологические, морфологические), функциональные (психогенные), социально-психологические и психоневрологические причины.

К органическим причинам были отнесены недоразвитие и поражение мозга во внутриутробном периоде, в момент родов или после рождения, а также различные органические нарушения периферических органов речи.

Функциональные причины М. Е. Хватцев объяснил учением И. П. Павлова о нарушениях соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Он подчеркивал взаимодействие органических и функциональных, центральных и периферических причин.

К психоневрологическим причинам он относил умственную отсталость, нарушения памяти, внимания и другие расстройства психических функций.

Важную роль М. Е. Хватцев отводил и социально-психологическим причинам, понимая под ними различные неблагоприятные влияния окружающей среды.

В возникновении нарушений больш роль играют соц-е условия и факторы.

В возникновении речевых расстройств большая роль принадлежит экзогенно-органическим факторам. Под экзогенно-органическими факторами понимают различные неблагоприятные воздействия (инфекции, травмы, интоксикации и др.) на центральную нервную систему ребенка и на его организм в целом. В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную патологию, или пренатальную (воздействие в период внутриутробного развития); повреждение при родах (натальная патология) и воздействие различных вредных факторов после рождения (постнатальная патология). Внутриутробная патология часто сочетается с повреждением нервной системы ребенка при родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином «перинатальная патология» . Такие поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. Перинатальная патология может быть обусловлена заболеваниями матери во время беременности, инфекциями, интоксикациями, токсикозами беременности, а также многообразной акушерской патологией (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода и др.). Имеют значение также акушерские манипуляции, которые могут повредить нервную систему плода.

Ведущее место в перинатальной патологии нервной системы занимают асфиксия и родовая травма.

Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут захватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечет за собой различные нарушения речи коркового генеза (алалия).

Определенную роль играет иммунологическая несовместимость крови матери и плода.

24. Ринолалия. Формы ринолалии. Основные направления коррекционной работы

Ринолалия — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Классификация ринолалии.В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.  Закрытая ринолалия.Характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Речевой выдох направлен только через рот при всех звуках. Особенно сильно страдают носовые звуки: м, мь, н, нь. Носовой резонанс отсутствует, поэтому носовые звуки звучат как ротовые: м заменяется на б, н заменяется на д, мь - на бь, нь - на дь. (В норме в процессе артикуляции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость.) Такая замена звуков сильно карежит понятийный аппарат речи. Бывает частичное закрытие прохода воздушной струи через нос. В этом случае звук м звучит как сочетание звуков мб, а звук н - как нд. При данной форме ринолалии резко страдает произношение и гласных звуков, которые лишаются некоторых тоновых характеристик, что значительно обедняет их звучание. Они смазаны, имеют мертвый неестественный оттенок.  Основные причины: 1) органические изменения в носовом пространстве, закрывающие проход воздушной струи в носовую полость; 2) функциональные расстройства мягкого неба, небной занавески, небно-глоточного клапана, который пропускает воздух в носовую полость.  В соответствии с классификацией причин закрытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную.  Органическая закрытая ринолалия возникает вследствие анатомических изменений в носовой или носоглоточной полости. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, устранение причины непроходимости носовой полости. Как правило, с устранением этих причин носовое дыхание нормализуется и дефект исчезает. Если же улучшения речи не происходит, то в дальнейшем проводят те же логопедические упражнения, что и при функциональном нарушении.  В зависимости от локализации поражения анатомических структур - полости носа или полости носоглотки - М.Зееман подразделяет органическую закрытую ринолалию на два вида: переднюю закрытую ринолалию и заднюю закрытую ринолалию: 

Передняя закрытая ринолалия	Задняя закрытая ринолалия
Причины: хронический насморк, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки	Возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разращения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки)

При функциональная закрытой ринолалии каких-либо органических повреждений в носовой или носоглоточной полости не отмечается. Наблюдается гиперфункция (повышенная функция) мягкого неба, оно всегда приподнято и преграждает путь воздушной струе в носовую полость, воздушная струя идет через рот. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической ринолалии. Чаще всего это нарушение возникает у детей с невротическими расстройствами. Причина заключается в поражении центральной нервной системы, а не самого мягкого неба. Встречается часто, но не всегда правильно распознается. В некоторых случаях функциональная закрытая ринолалия сохраняется как привычная после удаления аденоидов. Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога.  Открытая ринолалия

Это более распространенное речевое нарушение, чем закрытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.  Формы открытой ринолалии  Органическая открытая ринолалия - может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).  Функциональная открытая ринолалия - дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Функциональная открытая ринолалия встречается реже, чем органическая открытая ринолалия. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом.  Смешанная ринолалия

Возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.  Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса. 

Коррекция при ринолалии осуществляется комплексно: педиатр, хирург - лицевой пластик, ортодонт, стоматолог, физиотерапевт, массажист, логопед.  Этапы коррекционной работы зависят от операции (1-2 недели жизни ребенка зашивают верхнюю губу - хейлопластика). Уранопластика - в разное время, в несколько этапов, сроки зависят от характера расщелины, от состояния зубно-челюстной системы, от соматического состояния ребенка. Выделяют 2 основных периода проведения коррекционной работы. Дооперационный и послеоперационный.  Дооперационный период логопедической работы с детьми-ринолаликами. В дооперационный период выделяют 3 этапа коррекционной работы: 1)от 0 до года, 2) от года до 3х лет 3) от 3 лет до момента операции уранопластики. 1 и 2 этап осуществляют родители и воспитатели под руководством логопеда. Направления работы: -вызывать и стимулировать гуление и лепет; активно используется взаимное подражание, когда взрослый повторяет каждый появившийся комплекс.  - мах внимание моторики правой руки (погремушки вкладывать, сжимать и разжимать пальчики, массаж, пальчиковые игры) С10 мес. перебирать мелкие предметы.  -Ребенок должен находиться в постоянном речевом окружении (накапливать словарь), оно должно быть правильным, интонационно-выразительным. К году уже необходимо проводить различные упражнения на развитие слуховой памяти и внимания, восприятия. Можно уже выполнять игровые артикуляционные упражнения ( у кого язык длиннее). -Развитие ротового выдоха (надувание игрушек, шариков, кораблики). 3 этап дооперационного периода: с 3лет, занятия с логопедом проводятся либо в спец д/с, либо в поликлинике. 2-3 р/н, 10-15мин младшие дошк., 20-30-школьники. Обследование полное, план.  Главная задача-подготовка к уранопластике. Проводится работа по активизации небно-глоточного смыкания. Дифференциация носового и ротового дыхания. Коррекция звукопроизношения. Структура занятия до операции: 1.Орг. момент 2. Массаж ТВ. неба по краям расщелины. 3.Массаж на границе твердого и мягкого неба – пассивный и активный. 4. Гимнастика мягкого неба и задней стенки глотки. 5. Развитие нижнедиафрагмального дыхания (физиологического и речевого) 6.Дифференциация ротового и носового дыхания. (п.п.5,6 раскидать по занятию) 7.Мимическая гимнастика, массаж. 8.Развитие артикуляционной моторики по широкой программе, затем специальные упражнения для изучаемого звука. 9.Работа над голосом, интонацией. – далее по структуре.  Приёмы постановки звуков те же, что и при дислалии. Специфика - на каждом занятии вместе с согласными отрабатываются и гласные. Для каждого гласного звука отрабатываются необходимые положения. 1.Автоматизируются на твёрдой атаке, т.к. напрягаются мышцы мягкого нёба и задней стенки глотки - вырабатывается условный рефлекс. (а, э – затем другие звуки.)2. Состояние анатомического дефекта - использовать сохранные участки артикуляционного аппарата. 3. Допускается вызывание приближенного звука. 4. Учитывается состояние фонематического слуха (если недоразвит, не торопиться, следить, чтобы не встречались оппозиционные звуки). 5.Необходимо учитывать возраст ребенка, не усложнять словарь. 6. Учитывать интеллектуальные возможности детей. Коррекционная работа с ринолаликами после операции. Послеоперационный период начинается на 20 день после операции по разрешению врача. Ребенок испытывает болезненные ощущения, щадит себя, органы артикуляции становятся малоподвижными. Эти недостатки изживаются быстро, т.к. ребенок знает приёмы. После операции дети носят защитную плёнку на твердом нёбе. Следить за чистотой. Операции разные. Исход тоже положительный итог операции: твердое нёбо в виде полусферы, мягкое небо - длинное и подвижное, легко отклоняется назад к стенке глотки. – небо плоское, низкое, ротовая щель сужена. Из-за этого ограничена полетность гласных. Мягкое небо - укороченное, малоподвижное, натянуто. Дополнительные операции - пришивание небной занавески к задней стенке глотки (м, н - недостаток, ротовые звуки в норме). Увеличение валика Па- ссована. Физиопроцедуры. Вакуумный массаж, вибрационный. Коррекционная работа.Продольный массаж, разглаживание рубца (размягчает и предотвращает натяжение нёбной занавески).Ношение спецпластинки, которая позволяет регулировать рост твердого нёба и верхней челюсти.Массаж и гимнастика мягкого неба и задней стенки глотки.Упражнения с сопротивлением, с физической нагрузкой.Развитие подвижности органов артикуляции + спец. артикуляционные упражнения для изучаемого звука.Постановка нижнедиафрагмального дыхания.Формирование речевого дыхания с использованием придыхания.Дифференциация носового и ротового дыхания (Ипполитова).После операции крылья носа освобождаются от зажима, д.б. полный выдох через рот.Развитие мимики, массаж.Заново прорабатываются те звуки, которые ставились до операции, т.к. сменились артикуляционные условия и ребенок к ним должен привыкнуть. При коррекции звука должен соблюдаться принцип единства голоса, дыхания и артикуляции. Отрабатывается полностью артикуляционный уклад, если звук звонкий – голосовые упражнения. На немой артикуляции отрабатывается направление воздушной струи, затем всё собирается в единый комплекс.