Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Stud_ukr_2013_1 / Практика / Щоденник.doc
Скачиваний:
14
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
89.09 Кб
Скачать

7

Форма № Н-7.03

Одеський національний медичний університет Щоденник практики ________________________________________________________________________

(вид і назва практики)

Студента________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Факультет, відділення ____________________________________________

Кафедра: внутрішньої медицини № 1 з курсом серцево-судинний патології

Освітньо-кваліфікаційний рівень: ___________________________________________

Напрям підготовки _______________________________________________________

Спеціальність: ___________________________________________________________

Курс _____ група _____

Студент: ________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Прибув на установу « « ___________ 2013 р.

(підпис) (посада, прізвище та ініціали відповідальної особи)

Вибув з установи « « __________ 2013 р.

________________________________________________________________________

(підпис) (посада, прізвище та ініціали відповідальної особи)

Робочі записи під час практики

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата, час

Зміст виконаної роботи

Виконана навичка

1

2

3

08.оо-08.зо

Участь в організаційній нараді

08.зо-09.зо

Первинний огляд хворого (опис - приклад).Хвора Савчук Лідія Федорівна - 52 роки.

Дата надходження в клініку: 01.02.2012.

2.СКАРГИ. Хвора скаржиться на інтенсивні головні болі, важкість в потилиці, скронях, які з'являються частіше вранці, запаморо-чення, мигтіння мушок перед очима. Скаржиться на стискаючі болі у ділянці серця, відчуття браку повітря, загальну слабкість, нездужання.

3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Протягом 5 років відзначає – епізоди під'єми АТ до 170/100 мм рт. ст супроводжується «мигтінням мушок» перед очима, важкістю в потилиці. Не обстежувалась.Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Самостійно приймала но-шпу.Тиждень тому самопочуття погіршало, почастішали кризові стани, у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення і була госпіталізована в терапевтичне відділення.

4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Росла і розвивалася відповідно до віку. Було 3 вагітності і 3 родів. З 50-річного віку - в менопаузі.

Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою). Алергійний та епід.анамнези не обтяжені.

Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 2011 року.

5. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ Загальний стан хворої відносно задовільний. В свідомості, адекватна, орієнтована. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг Статура по гіперстенічному типу. Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність не понижена. Тургор дещо знижений. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 16/хв. Дихання везикулярне над всіми відділами легень. Хрипів, крепітації немає.Серцево-судинна система. Пульс - нормального наповнення, напружений, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 74 уд./хв. Артеріальний тиск на лівій руці 150/110 мм рт.ст., на правій- 150/110 мм рт.ст. Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тону над аортою. Живіт м'який, пальпація безболісна. Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче за реберну дугу. Поверхня печінки гладка, край її гострий, безболісний. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків. Набряків немає. Очагова неврологічна симптоматика відсутня.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг хворого на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці; на підставі даних анамнеза хвороби – 5 років - під'єми АТ, спадковості (батьки померли від інсульту), об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ 150/110 мм рт.ст., робочий тиск 130/100 мм рт. ст.- Гіпертонічна хвороба 2 стадії. II стадія високого ризику (ГЛШ за даними перкусії: розширення від меж серця вліво).

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

ЗАК, ліпідограма, креатинин, сечовина, глікемія, електроліти.

ЗАС.

Ехокардіографія.

ЕКГ. Рентгенографія ОГП.

Консультація окуліста, невролога.

ЛІКУВАННЯ. Хворій необхідно призначити дієтичний стіл № 10 з обов’язковим виключенням кухонної солі . Хворій слід провести корекцію маси тіла. Медикаментозне лікування проводиться з метою адекватного зниження АТ, при якому зникають клінічні прояви захворювання і зменшується кількість ускладнень. Лікування найдоцільніше проводити на основі добового моніторингу АТ. 1. Інгібітори АПФ. Енам - 10-20 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат доцільно застосувати, так як він, блокуючи утворення ангіотен-зину-2 , усуває його вазоконстрикторний вплив; пригнічує синтез альдостерону, завдяки чому виводиться натрій і тим самим розвантажується кровообіг.

2. Діуретики.Індапамід – 2,5 мг ранком.

Крім діуретичного впливу, попереджує розвиток інтерстиціального фіброзу міокарда і периферичних судин.

3. Антиагреганти:аспекард – 100 мг на ніч.

РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.ЗАК від 01.02.12 р. Н b - 129 г/л Еритроцити - 5.3 х 1012/л КП - 0.9 Лейкоцити - 5.7 х 10 9/л. Еозинофіли - 1 Палочкоядерні – 6. Сегментоядерні – 63. Лімфоцити – 14. Моноцити – 5. ШЗЕ - 6 мм/год.

Аналіз сечі від 01.02.12 р. Колір – солом’яно-жовтий. Реакція кисла. Прозорість – прозора. Питома вага – 1012. Білок ------ Глюкоза ------

Мікроскопія осаду: лейкоцити - 1-2 в полі зору. Епітелій плоский – (-) у полі зору. Еритроцити -1 у полі зору. Циліндрів – не виявлено.

Біохімічний аналіз крові: сечовина - 9,9 Холестерин і електроліти - в межах норми

Електрокардіографія від 01.02.12.Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). Консультація окуліста: 02.02.12. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені.

Ехокардіографія: виявлено підвищену величину ударного об’єму. Збільшений поперечний розмір серця і кінцево-діастолічний об’єм.

Опис хворого, який госпіталізований вперше. Кожин день 1 хворий

09.зо-10.зо

Участь у обході завідувача відділення

10.зо-12.зо

Щоденник раніш оглянутих хворих

04.02.2012. Хвора С., 52 р. Скарги на часті головні болі. АТ- 130/100 мм рт. ст. ЧСС - 74 уд./хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.

07.02.2012. Скарг немає. Стан покращав. АТ - 130/90 мм рт. ст. ЧСС - 73 уд./хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.

Фізикальне дослідження 5 хворих (опитування, огляд, вимірювання АТ). Оцінка клінічних, проведених біохімічних та інструментальних досліджень.

12.зо-15оо

Присутність або участь при сцинтіграфії щитоподібної залози, ізотопної реографії, КВГ, спірографії, знятті ЕКГ, проведення стернальних пункцій, трепанобіопсій та ін.

Трактування отриманих даних

Соседние файлы в папке Практика