Клиническая картина зависит от основного заболевания, размеров аортального отверстия и стадии развития ас. Следует выделять следующие группы симптомов:

• прямые симптомы АС, которые характеризуют клапанный дефект,

• косвенные симптомы, которые отображают увеличение левого желудочка, а потом левого предсердия и правых камер сердца,

• периферические симптомы, связанные с уменьшением сердечного выброса,

• симптомы легочной гипертензии и застоя,

• симптомы застоя в большом круге кровообращения.

Основные симптомы:

• ослабление 2-го тона на аорте,

• ослабление, как правило, и 1-го тона,

• грубый систолический шум на аорте, проводится на сонные артерии.

Очень сильный систолический шум можно пальпировать как “кошачье мурлыканье”.

Дополнительные симптомы:

- увеличение левого желудочка приводит к смещению верхушечного толчка влево и вниз, к смещению левой границы сердца также влево и вниз, усилению верхушечного толчка.

- увеличение левого предсердия и правого желудочка приводит к смещению границы сердца вверх и вправо.

Периферические сосудистые симптомы связаны с уменьшением сердечного выброса:

• бледность кожи,

• мягкий, маленький, медленный, низкий пульс,

• уменьшенное пульсовое давление (снижение систолического и некоторое повышение диастолического давления).

Возможное появление синкопальных состояний, головокружение, ангинозных приступов вследствие уменьшения объема крови в аорте.

Инструментальные исследования

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка (амплитуда зубца R в отведениях V₆-V₅ превышает амплитуду зубца Rv₄) и его перегрузка (депрессия сегмента ST и отрицательный Т в отведениях I, II, аVL, V₄-V₆)_. Возможно появление картины блокады левой ножки пучка Гисса.

ФКГ:

• уменьшение амплитуды 2-го тона, нередко и 1-го,

• систолический шум в форме ромба.

Рентгеноскопия органов грудной клетки:

- аортальная конфигурация сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка, более выраженная талия сердца),

- постстенотическое расширение аорты, в отдельных случаях - аневризма аорты,

- симптомы легочной гипертензии и застоя,

- гипертрофия и дилатация правого желудочка на поздних стадиях.

ЭхоКГ:

- деформация (кальцификация) аортального кольца,

- сужение аортального отверстия меньшее 17 мм,

- гипертрофия стенок (более 10 мм) левого желудочка, а более поздний его дилатация (конечный систолический размер, более 35-40 мм, конечный диастолический размер более 45-50 мм),

- стенотический ток крови и градиент давления между левым желудочком и аортой при Допплер-исследовании

Катетеризация сердца и вентрикулография назначаются отдельным больным при невозможности ЭхоКГ или в случае ее неинформативности.

Диагноз

Аортальный стеноз можно диагностировать при наличии прямых симптомов клапанного поражения и подтвердить результатами ЭхоКГ.

Трудности могут появиться в следующих случаях:

- на ранней стадии АС, так как человек ощущает себя здоровым, жалоб нет. АС диагностируется случайно;

- систолический шум на аорте у людей преклонного возраста связывается с атеросклерозом аорты;

- приступы стенокардии и соответствующие этому изменения ЭКГ приводят к диагнозу ИБС;

- поздние стадии АС нелегко распознать из-за осложнений, если человек впервые обращается к врачу.

Лечение

Больные аортальным стенозом при появлении симптомов сердечной недостаточности должны лечиться по общепринятыми правилами. Присоединение приступов стенокардии нуждается в назначении нитратов, но только своевременное хирургическое лечение может существенно улучшить состояние больного. В большинстве случаев выполняется аортальная комиссуротомия и лишь в случае значительной деформации и кальцификации створок показано протезирование аортального клапана. Больные с протезом аортального клапана должны постоянно принимать антикоагулянты.

V. Материалы активизации студентов во время преподавания лекции.

5.1. Вопрос:

• Какие заболевания способствуют развитию АН? АС?

• Какие методы обследования разрешают установить точный диагноз АН или АС?

• Возможно ли вылечить АН или АС медикаментозными средствами?

• Сколько стоит хирургическое лечение при АН и АС?

5.2. Проблемные ситуации:

- отсутствие жалоб и наличие симптомов поражения клапана аорты в начальной стадии

- необходимость хирургического лечения больных АН и АС и отсутствие необходимого средства.

5.3. Клиническая задача 3-го уровня

Мужчина 73 лет жалуется на повышение температуры до 37,5-38,5С, без лихорадки, потливость, слабость, незначительное сжимание в области сердца и сердцебиение при подъеме по ступенькам на второй этаж, одышку и сухой кашель при незначительной нагрузке. Считает себя больным около 2 месяцев после перенесенного гриппа. Лечился от бронхита и воспаления легких (но без рентгенологического подтверждения последнего заболевания). Неделю тому появились отеки на ногах, увеличился живот.

Объективно: акроцианоз, ортопное, дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Сердце увеличено влево, тоны приглушены, особенно на аорте. Над аортой и в точке Боткина выслушивается нежный диастолический шум. Тахикардия до 100 уд/мин. АД - 160/40 мм. рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под правой реберной дуги. Умеренные отеки ног.

Каким будет предшествующий диагноз?

Какие исследования необходимо назначить для установления точного диагноза?

Ответ:

Предварительные диагнозы:

1. Атеросклеротическое поражение аорты,

2. Аортальная недостаточность как следствие инфекционного эндокардита.

Для подтверждения диагноза необходимо назначить общие анализы крови и мочи, посев крови на микрофлору, ревмопробы, печеночные пробы, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки.

3) При обследовании выявлен лейкоцитоз до 17,3% Г/л, увеличенное СОЭ до 47 мм/ч, СRР ++, высеян золотистый стафилококк, вегетации на створках аортального клапана, диастолическая регургитация на аорте.

Итак, подтвержден диагноз инфекционного эндокардита и формирование АН.