Во-первых - правильно объяснить причины наблюдаемых ими явлений;

во-вторых - обосновать направление научного поиска;

в-третьих - определить позицию при создании общих концепций и теорий.

Кроме общефилософской методологии, гигиена, как самостоятельная отрасль медицины, имеет свою предметную методологию.

Под предметной методологией гигиены следует понимать совокупность научно обоснованных методов и методик, которые используются при изучении влияния физических, химических, биологических, психогенных факторов внешней и окружающей среды, социально-экономических условий на организм человека, а также влияния физиологической, бытовой и производственной деятельности людей на окружающую среду.

Метод - это способ познания действительности, явлений природы, ее закономерностей и законов.

Методика - это совокупность или система конкретных средств, приемов целесообразного выполнения определенной задачи, научного исследования, составная часть предметной методологии.

Здесь следует отметить, что медицина в целом как объект исследования изучает биологические характеристики человека в норме и патологии и их изменения под влиянием разных факторов.

Специфическим объектом изучения лечебной медицины является больной человек. Философской категорией, которая отражает состояние больного человека, является такое понятие (категория), как “болезнь”. Существенным в нем является то, что лечебная медицина изучает болезнь не коллектива, не группы людей, а отдельного человека, т.е. конкретное заболевание.

Специфическим объектом изучения профилактической медицины, или гигиены, являются здоровые люди (а точнее практически здоровые люди). Философской категорией, которая отражает состояние здорового человека является “здоровье”.

Именно специфика объекта исследования в гигиене и определяет необходимость использования для его изучения особых методов.

Различают пять специфических для гигиены методов:

1. Эпидемиологический метод изучения здоровья населения;

2. Метод санитарного обследования и описания (санитарно-топографическое, санитарно-техническое, санитарно-эпидемиологическое обследование);

3. Метод гигиеничного эксперимента (натурного и лабораторного);

4. Метод санитарной экспертизы;

5. Метод санитарного просвещения (гигиенического воспитания и обучения населения).

Принципиальное отличие этих методов от методов, используемых в лечебной медицине является то, что они направлены не на диагностику, не на лечение, не на реабилитацию больного, а на выявление уровня здоровья популяции или отдельного человека.

Особенность этих методов состоит в том, что с помощью специфических методов гигиены устанавливается наличие и характер связи между уровнем здоровья населения и факторами окружающей среды или факторами риска.

Поэтому под предметной методологией гигиены понимают также ее собственные специфические законы и категории, которые используются для выявления закономерностей влияния всех факторов внешней и окружающей среды на здоровье человека.

Предметная методология:

1. Специфические законы и категории материалистической диалектики, которые отображают ее специфические методы и методики.

2. Специфические законы, закономерности, постулаты и категории гигиены, которые отображают ее специфические методы и разные методики.

3. Специфические методы гигиеничных исследований.

4. Конкретные гигиенические методики и методики других дисциплин, используемые при изучении здоровья населения и влияния на него факторов внешней и окружающей среды.

Таким образом, методологию гигиены схематично можно представить в виде конуса.

Фундамент, основа конуса - это общефилософская методология. Она представлена универсальным методом познания действительности - методом материалистической диалектики с ее основными законами и категориями. Приближаются к этому фундаменту методы и категории гигиены с определенным философским содержанием, такие как здоровье, болезнь, биосфера, ноосфера, внутренняя, внешняя, окружающая среда и прочие. Дальше идут специфические методы гигиены, а вершиной конуса являются специализированные методики, которые используются в гигиенической науке и практике.

Приложение 2

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Здоровье населения Земли в прошлые времена определялось эпидемиями. Значимость проблемы здоровья населения возросло в последнее время, в связи с интенсивной антропогенной денатурацией окружающей среды, поскольку состояние здоровья людей существенно изменилось и возникли новые закономерности распространенности и характера патологии человека, стали иначе прлотекать демографические процессы.

Исходя из этого, в 80-90 годах некоторые ученые-гигиенисты, такие как академики Гончарук Е.И., Сидоренко Г.И., Измеров М.Ф., Кундиев Ю.И., профессора Вороненко Ю.В., Звиняцковский Я.Й., Бардов В.Г., Буштуєва К.А. и другие предложили альтернативный подход к оценке состояния окружающей среды.

Этот альтернативный, нетрадиционный подход можно сформулировать так: “Какой уровень здоровья населения, таким и есть состояние окружающей среды”.

Какие же предпосылки были для такого вывода?

Во-первых: удельный вес окружающей среды (природной и социальной) в формировании здоровья населения составляет приблизительно 80 %, из них на долю собственно окружающей среды приходится 20%, на образ жизни - 50 %, медицинское обеспечение - 10 %. 20 % в формировании здоровья населения занимают генетические факторы (наследственность, дегенеративные болезни).

Во-вторых: существует большое количество гигиенических нормативов, однако не все факторы можно измерить и соответственно нормировать, не всегда удается придерживаться этих нормативов.

В-третьих: среди девяти принципов гигиенического нормирования есть принцип пороговости и принцип относительности ПДК, т.е. любой утвержденный гигиенический норматив не является абсолютной истиной и может быть пересмотрен.

Прежде всего, необходимо отметить, что категория “здоровье” является сложным, комплексным понятием, которое однозначно, одним показателем охарактеризовать невозможно.

С одной стороны - это понятие методологическое, философское.

С другой стороны - это понятие практическое, которое может быть использовано в повседневной деятельности медицинского работника.

Именно отсутствие конструктивного, универсального определения “Здоровье” составляет большие трудности и значительную неопределенность относительно результатов научных исследований, связанных с оценкой влияния разнообразных факторов на здоровье людей.

Существующие определения, в том числе определение, приведенное в преамбуле устава ВОЗ: “здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов”, это и другие определения не совсем конструктивные, так как в большинстве случаев здоровье понимают как отсутствие болезни.

Кроме этого, понятие социального благополучия субъективное. Социальную полноценность человека не всегда можно определить (тем более, количественными критериями).

Американский социолог-гигиенист И.В. Ричмонд (I.B. Richmond) в монографии, посвященной тенденциям развития медицинской помощи и образования, справедливо заметил, что “медицина так глубоко погрязла в концепции болезни, что мы не имеем ни терминологии, ни классификации здоровья. Особенно это относится к социальным и психологическим аспектам здоровья, где используются лишь грубые сроки, и нет необходимой классификации”.

С целью определения понятия здоровья следует учитывать следующие “фундаментальные” положения:

1. абсолютного здоровья не существует;

2. индивидуальное и, популяционное здоровье, неделимы;

3. здоровье определяется не одним показателем, а комплексом характеристик

4. определение здоровья невозможно без оценки взаимодействия индивида и окружающей среды природного и социального;

5. оценка здоровья невозможна без нагрузок необходимых тестовых упражнений и др.

Именно поэтому право на существование имеют разные определения понятия “здоровье”, но использование каждого из них ограничено целью его применения.

Исходя из этого, различают несколько понятий “здоровье”, которые имеют разное содержание:

Первое - это общефизиологическое (или философское) понятие здоровья.

Общефизиологическое здоровье - интервал, в пределах которого количественные колебания психофизиологических процессов способны удерживать живую систему на уровне функционального оптимума (оптимальная зона, в пределах которой организм не выходит за пределы физиологического уровня саморегуляции).

Второе - популяционное здоровье, т.е. здоровье группы людей, популяции, населения.

Популяционное здоровье - условное статистическое понятие, которое довольно полно характеризуется комплексом демографических показателей, уровнем физического развития, заболеваемостью и частотой преморбидных состояний, инвалидностью определенной группы населения.

Третье - индивидуальное здоровье или здоровье отдельного человека.

При этом индивидуальное здоровье должно рассматриваться с двух позиций:

Первая позиция - теоретическая, как максимально возможный оптимум для человека, к которому нужно стремиться в идеале, но которого практически очень тяжело достичь.

Индивидуальное теоретическое здоровье - состояние полного социального, биологического и психического благополучия, когда функции всех органов и систем организма человека уравновешенны с окружающей средой, отсутствуют любые заболевания, болезненные состояния и физические дефекты.

Вторая позиция - практическая, как фактическая характеристика уровня здоровья конкретного человека.

Индивидуальное фактическое здоровье - это состояние организма, при котором он способен полноценно выполнять свои социальные и биологические функции.

Существует также комплексный подход к здоровью как к среднестатистической величине, которую можно охарактеризовать следующими положениями:

1. Состояние здоровья определяется у групп с идентичными социально-экономическими условиями.

2. Здоровьем (нормой) считается состояние, которое определяется у лиц, входящих в 95% доверительный интервал популяции.

3. Доверительный интервал рассматривается также как оптимальная зона, в пределах которой организм не переходит на патологический уровень саморегуляции.

Для характеристики здоровья используют три основные группы показателей здоровья:

Первая группа - медицинские показатели.

Вторая группа - показатели социального благополучия.

Третья группа - показатели психического благополучия.

К первой группе, т.е. к группе медицинских показателей относятся следующие:

1. заболеваемость;

2. смертность (общая и новорожденных детей);

3. физическое развитие;

4. инвалидность.

Ко второй группе - показателей социального благополучия входят:

1. демографическая ситуация;

2. состояние окружающей среды;

3. образ жизни;

4. уровень медицинской помощи;

5. социально-гигиеничные показатели.

К третьей группе - показателей психического благополучия относятся:

1. заболеваемость психическими болезнями;

2. частота возникновения невротических состояний и психопатий;

3. психологический микроклимат.

Также следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала перечень критериев социального благополучия. В этот перечень включены:

1) процент валового национального продукта, затрачиваемого на нужды здравоохранения;

По данным ВОЗ средние глобальные затраты на медико-санитарную помощь составляют 8% от всемирного валового внутреннего продукта.

2) доступность первичной медико-санитарной помощи;

В Украине существуют национальные программы: “Дети Украины”, “Планирование семьи”, “Генетический мониторинг”, “Сахарный диабет”, “Здоровье пожилых людей”, разрабатывается межотраслевая программа “Здоровье нации”.

3) охват населения безопасным водоснабжением;

4) процент лиц, которым делали иммунизацию против шести особенно распространенных среди населения инфекционных болезней: дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита, туберкулеза.

5) процент обслуживания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и родов;

6) процент детей, родившихся с небольшой массой тела (меньше 2500 г);

7) средняя продолжительность предстоящей жизни;

8) уровень санитарной грамотности населения.

Интегральная оценка состояния здоровья населения предусматривает проведение исследований в несколько этапов.

На первом этапе - мы получаем информацию о показателях, характеризующих состояние здоровья населения (например - об уровне заболеваемости, смертности, инвалидности или физического развития) из разных источников информации.

Такими источниками информации могут быть:

1. официальные отчеты лечебных, санитарно-профилактических учреждений, органов здравоохранения, социального обеспечения, государственной статистики, бюро регистрации актов гражданского состояния (РЗАГС);

2. результаты ретроспективных и проспективных исследований в лечебно-профилактических учреждениях;

3. данные врачебных осмотров населения;

4. данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований;

5. результаты медико-социологических исследований - опрос, анкетирование населения;

6. результаты математического моделирования и прогнозирования.

На втором этапе - необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели.

Для этого проводят концептуальный (качественный) анализ и математико-статистический (количественный) анализ.

Следствием концептуального анализа является распределение населения на группы здоровья.

Критериями распределения на группы здоровья могут быть следующие:

1. наличие или отсутствие хронического заболевания;

2. сопротивляемость организма;

3. уровень физического развития;

4. соответствие морфо-функциональных показателей.

Например, распределение населения по состоянию его здоровья, разработанный в Институте социальной гигиены и организации здравоохранения им. М. А. Семашко, связанный с регистрацией наличия или отсутствия хронических заболеваний во время осмотра, следующий:

Первая группа - здоровые люди.

Вторая группа - здоровые люди с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями.

Третья группа - больные с продолжительным течением хронического заболевания при сохранении функциональных возможностей организма (компенсированное состояние).

Четвертая группа - больные с продолжительным течением хронического заболевания или лица с физическими недостатками, недостатками развития, вследствие травм, со сниженными функциональными возможностями организма (субкомпенсированное состояние).

Пятая группа - тяжело больные (декомпенсированное состояние).

Фактическое распределение населения по группам здоровья может быть приблизительно таким, которое представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение населения по групппм здоровья

Группа здоровья	Удельный вес населения в группе, %
	Мужчины	Женщины
I	27-28	20-21
II	20-21	16-17
III	39-40	47-48
IV	11-12	14-15
V	1	0,8

Эти данные можно использовать как эталон для сравнения, считая их относительной популяционной нормой.

Вторым видом анализа является математико-статистический (количественный) анализ. Результатом такого анализа является расчет обобщенного индекса здоровья данной группы людей.

И заключительный, третий этап в интегральной оценке состояния здоровья населения состоит в том, что необходимо установить количественную зависимость между факторами среды и группами или индексами здоровья.

Для решения такой задачи можно использовать различные методы:

1. собственный опыт и интуиция;

2. совещания экспертов;

3. анализ данных литературы;

4. статистический анализ;

5. эксперимент;

6. математическое моделирование;

7. системный анализ.

Приложение 3

МЕТОДИКА ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Методика интегральной оценки состояния окружающей среды предусматривает проведение качественного и количественного анализа его загрязнения.

Содержание качественного анализа состояния окружающей среды состоит в сравнении результатов инструментального или лабораторного исследования с гигиеническими нормативами и последующей их оценкой.

Оценка может быть:

• в пределах нормы;

• на уровне предельно допустимых уровней, концентраций;

• превышает предельно допустимые уровни, концентрации;

• кратность превышения ПДУ, ПДК (во сколько раз).

Это является традиционной оценкой состояния окружающей среды.

По ее результатам можно “прогнозировать” изменения в уровне здоровья населения.

И, наоборот, по характеру изменений в уровне здоровья населения можно прогнозировать уровень превышения предельно-допустимой концентрации (ПДК) загрязнителя.

Так, например, если мы знаем кратность превышения ПДК атмосферных загрязнителей:

• в 1 раз: характерно то, что изменения в состоянии здоровья отсутствуют;

• в 2-3 раза: наблюдаются изменения в состоянии здоровья по некоторым функциональным показателям;

• в 4-7 раз: определяются выраженные физиологические изменения;

• в 8-10 раз: характерны увеличения специфической и неспецифичной заболеваемости;

• в 100 раз: регистрируются острые отравления;

• в 500 раз и больше: будут смертельные отравления.

Подобные оценочные шкалы имеются для воды, почвы, шума.

Такой метод прост, доступен, но основной недостаток метода - он не дает представления о приоритетности загрязнителя.

Именно поэтому и проводят количественную оценку (анализ) состояния окружающей среды.

Существует две методики такой количественной оценки:

Первая: расчет интегрального индекса загрязнения по его кратности превышения ПДК.

Вторая: оценка в баллах (балльная оценка).

Приложение 4

ОБЩАЯ СХЕМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ОЦЕНКИ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.

Общая схема выявления и оценки взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения включает проведение следующих этапов:

На 1 этапе: проводится определение цели, задач и программы исследования.

На 2 этапе: осуществляют выбор зоны наблюдения.

Зона наблюдения - это исследуемая и контрольная территории, характеризующиеся идентичными условиями проживания и деятельности населения, а отличаются направленностью, распространением и интенсивностью влияния исследуемых этиологических факторов окружающей среды, и ограничены необходимым количеством наблюдаемых контингентов.

На 3 этапе: проводят оценку санитарно-гигиенической ситуации в зоне (зонах) наблюдения.

Затем на 4 этапе: выбирают способ, реализации, эпидемиологического метода изучения здоровья населения. Существуют следующие способы:

- санитарно-статистическое исследование;

- медицинское обследование;

- клиническое наблюдение за специально отобранными людьми;

• натурный эпидемиологический эксперимент.

5-ый этап: выбор формы проведения исследования.

Все указанные выше способы реализации эпидемиологического метода могут осуществляться в форме так называемых поперечных и продольных исследований.

Суть первой формы поперечного (или одномоментного) исследования заключается в наблюдении за влиянием факторов окружающей среды на здоровье населения в данный момент, без динамического наблюдения за здоровьем.

Иными словами поперечное исследование разрешает установить уровень здоровья населения на момент обследования.

Поперечное исследование может иметь два вида: проспективное и ретроспективное.

При проведении проспективного исследования сравнивают две группы людей. Первая группа - люди, которые подвержены влиянию исследуемого фактора, и вторая группа - люди, которые не подвержены такому влиянию. Т.е. движение научного поиска направлено от фактора к здоровью.

При проведении ретроспективного исследования сравнивают две других группы людей: больных и здоровых. Т.е. движение научного поиска обратное - от здоровья (болезни) к возможному фактору.

Таким образом, проспективное исследование чаще применяют в том случае, когда вредный фактор ранее известный, а ретроспективное исследования проводят тогда, когда действующий ведущий фактор неизвестный и его надо установить.

Вторая форма проведения исследования - продольное эпидемиологическое исследование.

Суть продольного исследования заключается в проведении длительного динамического наблюдения за определенным контингентом людей.

Продольные исследования также могут иметь два вида: параллельные и непараллельные.

При проведении параллельного исследования продолжительность проведения самого исследования и период, на протяжении которого собирается необходимая информация, совпадают.

При проведении непараллельного исследования исследуемый период времени относится к прошлому (по архивным материалам). Существенный недостаток этого исследования - необходимых данных и показателей может не быть в архивах.

6 этап: определение минимального объема выборки.

7 этап: сбор данных о здоровье населения.

8 этап: расчет показателей и индексов здоровья.

9 этап: оценка связи между факторами среды и здоровьем населения (математическое моделирование).

Современные методы выявления влияния факторов, которые имеют наибольшее влияние на здоровье населения, имеют общий методический базис - теорию вероятности и математическую статистику.

Корреляционный анализ - позволяет установить направление, силу, степень и достоверность влияния факторов среды на уровень здоровья населения.

Силу связи оценивают по коэффициенту линейной корреляции (r): при значениях r = 0,01-0,29 связь считают слабой, при значениях r = 0,30-0,69 связь средняя (умеренная), а при r = 0,70-0,99 связь сильная.

Степень влияния на уровень здоровья каждого конкретного фактора среды определяют по специальной шкале с учетом коэффициента детерминации. Коэффициент детерминации выражается в процентах и показывает удельный вес влияния на здоровье данного фактора среди других, суммарное значение которых составляет 100%.

Оценочная шкала степени влияния фактора окружающей среды:

Коэффициент детерминации, %	Степень влияния фактора
< 1	Очень слабый
1-4	Слабый
5-9	Умеренный
10-14	Сильный
15 и >	Очень сильный

Регрессионный анализ - позволяет создать уравнение регрессии, которое можно использовать как модель, описывающую “поведение” уровня здоровья при изменениях интенсивности действия включенных в нее факторов. Как правило, регрессионный анализ проводят одновременно с корреляционным анализом. В этом случае он называется корреляционно-регрессионным анализом.

Факторный анализ позволяет проводить автоматическое группирование факторов среды в однородные группы.

Дисперсионный анализ позволяет определить достоверность и степень влияния факторов среды на уровень здоровья.

Дискриминантный анализ позволяет установить достоверность отличий среди нескольких групп населения одновременно по комплексу показателей здоровья.

Кластер-анализ является разновидностью многофакторного анализа, который позволяет научно обосновать распределение по группам исследуемые контингенты населения по уровню их здоровья.

10 этап: разработка и внедрение профилактических рекомендаций, оценка их эффективности.

Алгоритмы “Гигиенический контроль за условиям труда, быта и факторами окружающей среды” и “Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды на здоровье населения” представлены в виде схем (смотри приложения 5 и 6).

Приложение 5