Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

Немає необхідності перераховувати ті методи об’єктивної діагностики, про які повинен знати лікар, який займається обстеженням хворих на ЖКХ, але без УЗД, фіброгастродуоденоскопії і у деяких випадках рентгеноскопії шлунка і кишечнику звичайно не обійтися. У багатьох випадках, і особливо у хворих із жовтяницею, високоінформативним методом є РХПГ.

Варто пам’ятати, що зовсім не обов’язково проводити диференційну діагностику за принципом «або-або». У хворих на ЖКХ досить часто виявляються супровідні захворювання, які потрібно своєчасно виявляти, за необхідності — лікувати, тому що після видалення жовчного міхура вони можуть стати причиною так званого післяхолецистектомічного синдрому. Частота поєднання ЖКХ з іншими захворюваннями виражається, наприклад, у згадуваних уже тріадах Сента (холелітіаз, грижа стравохідного отвору діафрагми, дивертикульоз товстої кишки) і Уілка (холелітіаз, виразка дванадцятипалої кишки, хронічний апендицит).

У разі диференційної діагностики ЖКХ у хворих на жовтяницю потрібно мати на увазі деякі захворювання печінки.

Лікування жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень

У лікуванні ЖКХ застосовуються різні методи: холелітотерапія (розчинення каменів), екстракорпоральна літотрипсія (руйнування каменів), холецистектомія (видалення жовчного міхура), холедохотомія з видаленням каменів, біліодигестивні анастомози, ендоскопічна або відкрита папілосфінктеротомія.

Розчинення каменів грунтується на дії жовчних кислот — хенодеоксихолевої й урсодеоксихолевої, які є діючими основами, використовуваних у практиці препаратів хенофальк (ФРН), хенохол (Югославія), урсан (Чехія), урзофальк (Чехія), октаглін (Росія) та ін. Ці препарати зменшують всмоктування холестерину з тонкої кишки, знижують синтез холестерину в печінці, можливо, сприяють руйнації ендогенних ліпопротеїнів, що містять холестерин. Лікування проводиться при функціонуючому жовчному міхурі, прохідній міхуровій протоці, тільки при холестеринових каменях, що не повинні заповнювати більше половини об’єму міхура. За зведеною статистикою, розраховувати на ефект можна не більш ніж у 10–15 % хворих. У разі успіху лікування має проводитися постійно.

Для екстракорпоральної літотрипсії (ЕКЛТ) використовуються апарати, що створюють ударну хвилю, дуже точно сфокусовану на виявлений камінь. Необхідні умови — прохідна міхурова протока, функціонуючий жовчний міхур, холестеринові камені із сумарним розміром близько 30 мм або один камінь 20–30 мм. Фрагменти, що утворюються під час руйнації каменя, виходять із міхура в холедох і далі в кишку.

279

Можливий рецидив холецистолітіазу та супровідні ушкодження нирок. Оперативне лікування. На світанку хірургії жовчнокам’яної хвороби покладалася надія на холецистолітотомію, тобто розтин жовчного міхура, видалення каменя або каменів з його порожнини з подальшим зашиванням стінки міхура наглухо. У зв’язку з майже неминучим рецидивом холелітіазу (іноді через 10–20 років) від цієї операції повсюдно

відмовилися.

Основною операцією у лікуванні калькульозного холециститу визнана і широко застосовується холецистектомія. Видалення зміненого жовчного міхура разом із каменями позбавляє хворого від страждання, рецидиву захворювання і не вносить будь-яких нових розладів.

Холецистектомія виконується через серединний, підреберний, правобічний трансректальний, параректальний доступи, звичайно від шийки, із роздільною перев’язкою і перетинанням міхурової протоки та міхурової артерії. Орієнтуватися в анатомічних структурах допомагає знання трикутника Кало. При труднощах ідентифікації основних анатомічних структур у підпечінковій ділянці у зв’язку з варіантами розвитку або масивного інфільтрату міхур видаляється «від дна», але завжди потрібно намагатися проводити холецистектомію субсерозно. Ложе міхура в печінці коагулюється за допомогою лазерних, плазмових або електротермічних установок. За сприятливих умов краї серозної оболонки зашиваються. Іноді доводиться прошивати вузловими швами ложе міхура, якщо інакше не вдається впоратися з кровотечею. Операція закінчується проведенням дренажу в підпечінкову ділянку.

Під час операції хворих на гострий холецистит у багатьох випадках доцільно дренувати позапечінкові жовчні шляхи через куксу міхурової протоки для зняття біліарної гіпертензії та можливості проведення у подальшому холангіографії для контролю відсутності каменя у протоках. Важливим і відповідальним етапом операції є інтраопераційна оцінка стану позапечінкових жовчних проток, насамперед щодо можливого холедохолітіазу і стенозуючого папіліту. Під час операції проводиться огляд проток із визначенням їхньої ширини, для чого використовуються різні вимірювальні інструменти типу штангенциркуля, невеличких лінійок. Можна скористатися циркулем із тупими голками на кінці. Після вимірювання зовнішнього діаметра на лінійці визначають зовнішню ширину протоки. Оцінюють характер жовчі, що виділяється через міхурову протоку. Використовуються спеціальні методи дослідження: операційна холангіографія, трансілюмінація позапечінкових жовчних проток, холедохоскопія, зондування за допомогою пластмасових, металевих, а також акустичних зондів, рентгенотелевізійна холескопія, ультразвукове дослідження жовчних проток. Корисною у діагностиці слід вважати і пальпацію проток, особливо на зонді, введеному через міхурову протоку. Деякі хірурги надають цьому методу важливого значення при інтраопераційній діагностиці холедохолітіазу. Про-

280

те потрібно пам’ятати, що сама кінцева частина холедоха, яка проходить у відповідній борозні головки підшлункової залози і перекривається дванадцятипалою кишкою, майже недоступна для пальпації і камені у цій частині протоки може бути не виявлено.

Найбільшого значення за простотою виконання та інформативності має операційна холангіографія (ОХГ). Через міхурову протоку за допомогою спеціальної канюлі вводиться рентгеноконтрастна речовина (кардіотраст, уротраст тощо) і виконуються знімки. Операційна холангіографія є цінним методом діагностики каменів у жовчних протоках. Відмовитися від неї можна лише за безсумнівно виявлених конкрементів при УЗД до операції, а також у хворих із вузькими протоками (при УЗД

— 4 мм і менше, зовнішній діаметр не більш 7 мм), якщо напади печінкової кольки не супроводжувалися жовтяницею. Обгрунтована відмова від ОХГ можлива майже у 50 % хворих. Останнім часом інтраопераційне обстеження проток спрощується у зв’язку з використанням УЗД під час операції. Виявлені камені (один або кілька) або обгрунтовані підозри на них є підставою для холедохотомії та видалення конкрементів, для чого використовуються вікончасті щипчики, ложечки, пінцети.

Обов’язково проводиться зондування великого дуоденального сосочка для визначення його прохідності. Ширина його не повинна бути менше 3 мм. Після видалення усіх каменів із жовчної протоки і достатньої прохідності великого дуоденального сосочка операція закінчується зовнішнім дренуванням або швом холедоха. Дренування найкраще здійснювати за допомогою Т-подібного дренажу Кера, підготовленого для введення в жовчну протоку. За його відсутності використовується дренаж О. В. Вишневського із бічним отвором. Дренаж вводиться у проксимальному напрямку. За відсутності холангіту і впевненості у повному видаленні каменів із проток використовується також глухий шов холедохотомічного отвору, але обов’язково з нешироким розвантажувальним дренажем, необхідність у якому зберігається у перші 3–5 днів після операції, поки тримаються спазм і набряк великого дудоденального сосочка та пов’язана з цим гіпертензія в жовчних протоках. Перевага зовнішнього дренування протоки очевидна при холангіті і полягає у можливості видалення резидуальних каменів, якщо вони виявляються під час контрольної холангіографії після операції. За непрохідності великого дуоденального сосочка операція закінчується холедоходуоденальним або єюнальним анастомозом. Використовується також трансдуоденальна папілосфінктеротомія.

Широкого розповсюдження останнім часом набула лапароскопічна холецистектомія (ЛСХЕ), при якій накладається пневмоперитонеум і вводяться троакари (звичайно чотири). Лапароскоп дозволяє добре оглянути органи черевної порожнини, а зображення передається на телевізор. За допомогою спеціальних інструментів видаляють жовчний

281

міхур. Міхурова протока і міхурова артерія кліпуються. Можливо виконання холангіографії і при необхідності видалення конкремента через міхурову протоку. Операцію за необхідності закінчують дренуванням черевної порожнини.

Переваги ЛСХЕ очевидні: зменшується частота серйозних післяопераційних ускладнень, масивність спайкового процесу в черевній порожнині, скорочуються терміни перебування хворих у стаціонарі і період реабілітації після операції, знижується небезпека розвитку післяопераційної грижі.

Показання до ЛСХЕ такі ж, як і для видалення жовчного міхура шляхом лапаротомії. Від ЛСХЕ утримуються за виражених легеневосерцевих порушеннь, порушенні згортальної системи крові, при розлитому перитоніті, запальних змінах передньої черевної стінки, пізній вагітності, ожирінні II–III ступеня. Місцеві протипоказання до ЛСХЕ виникають при виражених рубцево-інфільтративних змінах у ділянці шийки жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв’язки, механічній жовтяниці та холангіті, підозрі на злоякісне ураження жовчного міхура. В усіх цих випадках варто відразу планувати лапаротомічну операцію.

Ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) застосовується для видалення каменів із загальної жовчної протоки та дренування гепатикохоледоха при гнійному холангіті. Невідкладна ЕПСТ виконується у хворих на механічну жовтяницю, спричинену холедохолітіазом, перед холецистектомією як перший етап операції.

Арсенал хірургічних операцій для лікування хворих на жовчнокам’- яну хворобу достатньо широкий. Важливо застосовувати їх за певними показаннями з урахуванням індивідуальності кожного хворого.

При визначенні показань до оперативного лікування жовчнокам’я- ної хвороби потрібно виходити з реальної небезпеки розвитку серйозних ускладнень захворювання, неможливості та ненадійності у переважної більшості хворих розчинити або зруйнувати камені у жовчному міхурі. Необхідно також пам’ятати, що при хронічному рецидивному калькульозному холециститі у 60–70 % випадків жовчний міхур буває відключеним внаслідок непрохідності (блокади) міхурової протоки. Нині оперативному втручанню підлягають усі випадки калькульозного холециститу, який вийшов із латентної фази. Потрібно пам’ятати, що планову операцію слід розглядати як профілактику можливих ускладнень і, зокрема, усе ще високої розповсюдженості холециститу.

При безсимптомному холецистолітіазі деякі хірурги вважають виправданою холецистектомію, якщо немає протипоказань у зв’язку з небезпекою розвитку багатьох ускладнень. Правда, не можна забувати про можливі ускладнення і навіть летальний кінець у зв’язку із самою операцією. Деякі хірурги вважають більш виправдану операцію після появи клінічних симптомів захворювання, навіть мінімальних. При

282

дрібних множинних безсимптомних каменях у міхурі, коли особливо реальна загроза міграції конкрементів через прохід міхурової протоки у холедох із розвитком жовтяниці та холангіту, слід наполегливо рекомендувати планове оперативне лікування. Активну хірургічну тактику при безсимптомному холецистолітіазі потрібно вважати виправданою.

Хронічний неускладнений калькульозний рецидивний холецистит навіть без ознак ускладнень є показанням до операції. Тривале консервативне терапевтичне і санаторне лікування сприяє ремісії, але виліковування не настає. Зі збільшенням же віку і наростанням ваги супровідних захворювань ризик операції підвищується, завжди реальна загроза розвитку гострого холециститу та необхідності невідкладного оперативного втручання. Після операції в осіб до 60 років летальність становить 1,0–1,5 %, а після 60 років — 4–6 %. Варто пам’ятати також про біліокардіальний синдром Боткіна і за наявності «серцевих скарг» іноді потрібно навіть бути більш наполегливим із визначенням показань до операції.

При прохідній міхуровій протоці та за відповідних умов можлива холеолітична терапія і екстракорпоральна літотрипсія, але потрібно пам’ятати про ненадійність такого лікування для більшості хворих, можливість рецидиву захворювання і цілком певних показаннях й обмеженнях до цих методів лікування.

При хронічному рецидивному неускладненому калькульозному холециститі виконується холецистектомія, за відсутності протипоказань вона проводиться лапароскопічним шляхом. Останнім часом активно впроваджується холецистектомія через мінідоступ, для чого розроблені спеціальні інструменти.

При водянці жовчного міхура, якщо навіть немає больового синдрому, також показана планова операція через небезпеку розвитку емпієми.

Хронічний ускладнений калькульозний холецистит (холедохолітіаз, холангіт, панкреатит, стенозуючий папіліт, запальна стриктура гепатикохоледоха, механічна жовтяниця, біліокардіальний синдром) є тими випадками, коли затримка з оперативним втручанням здатна спричинити прогресування наявних і появу нових ускладнень. Холецистектомія доповнюється втручаннями на жовчній протоці або великому дуоденальному сосочку (холедохотомія з видаленням каменів, біліодигестивні анастомози, папілосфінктеротомія).

Хворих на гострий холецистит або з підозрою на нього госпіталізують у хірургічні відділення стаціонару, де уточнюється діагноз, визначається тактика лікування і насамперед показання до невідкладного оперативного втручання.

У стаціонарі проводиться лікування гострого запального процесу і водночас починається передопераційна підготовка до можливого оперативного втручання: застосування спазмолітичних препаратів (но-шпа,

283

платифілін, галідор та ін.), дезінтоксикаційних речовин (внутрішньовенно 5%-й розчин глюкози, гемодез, осмодіуретики, розчин Рінгера та ін.), антибіотиків. Стан хворого оцінюється за загальноклінічними та лабораторними показниками: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз, формула, гемоглобін, еритроцити, ШОЕ), вміст білірубіну, трансаміназ, протромбіну, залишкового азоту, цукру та ін. Хворим виконують ЕКГ, за необхідності їх оглядає терапевт, проводиться рентгеноскопія грудної клітки. Діагноз уточнюється за допомогою УЗД, що дозволяє не тільки виявити камені в міхурі, але й охарактеризувати його стінку, яка по-різному виглядає при простому і деструктивному холециститі. Визначається ширина гепатикохоледоха і можлива наявність у ньому каменів.

Що стосується хірургічного лікування, то останнім часом зростає тенденція до розширення показань до ранніх оперативних втручань, у тому числі до операцій на висоті гострого нападу.

Розрізняють екстрені, термінові та ранні операції. Важливо визначити групу хворих, яким втручання має проводитися невідкладно, тобто негайно, у найближчі години після надходження, але не більше ніж через 6 год. Протягом цього часу уточнюється діагноз, оцінюється загальний стан хворого, наявність супровідних захворювань, проводиться короткочасна передопераційна підготовка. Цю групу складають насамперед хворі на гострий холецистит, ускладнений перитонітом, коли не можна виключити деструкції міхура. Це хворі із симптомами тяжкої гнійної інтоксикації, що частіше буває при гангрені жовчного міхура та його перфорації.

Також у найближчі години від надходження оперують хворих з вираженими ознаками гострого холециститу, хоча і без перитоніту, але при симптомах, що не стихають, а тим більше наростаючих ознаках погіршення і посилення болю у животі, болісності при пальпації, збереженні фебрильної температури тіла, наростанні лейкоцитозу в крові (10– 12 тис. і більше) та лейкоцитарного індексу інтоксикації. Операцію в таких випадках не варто відкладати, сподіватися на регресію симптомів, а виконувати її потрібно в найближчі 1–2 доби (термінова операція). Термінові й екстрені операції виконуються в цілому 70 % хворим. В інших випадках хворих оперують в найближчі 2–3 тиж вже після стихання гострого процесу (ранні операції) або вони надходять у ці ж терміни після виписування для проведення оперативного втручання.

Оперативне лікування складається з видалення запаленого жовчного міхура, обстеження позапечінкових жовчних шляхів, включаючи за необхідності операційну холангіографію, а за наявності показань (конкременти в гепатикохоледосі, холангіт, жовтяниця, розширення протоки) проводиться холедохотомія для видалення каменів. Втручання звичайно закінчується зовнішнім дренуванням жовчних шляхів або формуванням біліодигестивного анастомозу у разі стійкого стенозу термі-

284

нального відділу холедоха. За відсутності показань до холедохотомії, холецистектомію при гострому холециститі корисно закінчити дренуванням міхурової протоки за Холстедом для розвантаження жовчних шляхів і зняття можливого запалення у протоках.

У людей пристаркуватого і старечого віку гострий холецистит перебігає нерідко з невиразною клінічною симптоматикою, незважаючи на деструктивний процес у жовчному міхурі. Показання до невідкладних операцій у них не варто звужувати.

Хворим із тяжкими супровідними захворюваннями, для яких холецистектомія при гострому холециститі поєднана з дуже високим ризиком, виконується холецистостомія або пункція міхура за допомогою лапароскопа, лапароцентезу або лапаротомії. За допомогою цих малотравматичних втручань знімається напруження в міхурі, евакуюється його вміст, міхур промивається, при лапаротомному методі видаляються камені, а у міхур вводиться дренаж. У багатьох випадках холецистостомія — перший етап втручання, за яким при сприятливих умовах виконується холецистектомія.

285

ЛЕКЦІЯ 14

ЗАХВОРЮВАННЯ АРТЕРІЙ

Анатомія і фізіологія. Аорта підрозділяється на висхідну частину

(раrs аоrtae ascendens), дугу (агсus аоrtае) і низхідну частину (раrs descendens aortае), що складається з грудного і черевного відділів. Від дуги аорти відходять артерії, що беруть участь у кровопостачанні головного мозку і верхніх кінцівок (плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії). Плечоголовний стовбур поділяється на загальну сонну і підключичну артерії. Від підключичних артерій, що продовжуються в аксилярні, відходять хребетні артерії. Аксилярна артерія переходить у плечову артерію, кінцевими гілками якої є променева і ліктьова артерії. Вони у свою чергу дають початок більш дрібним гілками, що забезпечують кровопостачання кисті.

Черевна аорта віддає гілки, що постачають кров’ю шлунково-киш- ковий тракт (черевний стовбур, верхня і нижня брижові артерії), нирки (ниркові артерії) і нижні кінцівки (права і ліва загальні клубові артерії). Загальна клубова артерія поділяється на внутрішню і зовнішню клубову артерії. Зовнішня клубова артерія продовжується в стегнову артерію, найбільшою гілкою якої є глибока артерія стегна, що відходить від латеральної поверхні її нижче пахової зв’язки. В ділянці підколінної ямки стегнова артерія переходить у підколінну артерію, що поділяється на передню і задню великогомілкову артерії. Остання дає початок малогомілковій артерії. Кінцеві гілки цих трьох артерій гомілки забезпечують кровопостачання стопи.

Стінки артерій складаються з трьох оболонок: зовнішньої, або адвентиції (tunica ехtеrnа), середньої (tunica mеdіа) і внутрішньої (tunica intima). Адвентиція утворена пухкою сполучною тканиною — поздовжніми пучками колагенових волокон, які включають і еластичні волокна, що особливо виражені на межі із середньою оболонкою. Середня оболонка представлена кількома шарами циркулярно розташованих гладких м’язових волокон, серед яких є сітка еластичних волокон, що утворюють з еластичними елементами адвентиції та інтими загальний еластичний каркас артеріальної стінки. Інтима артерії утворена ендо-

286

телієм, базальною мембраною і підендотеліальним шаром, що включає тонкі еластичні волокна і зірчасті клітини. За ним розташовується сітка товстих еластичних волокон, що утворюють внутрішню еластичну мембрану. Залежно від переважання у стінках судин тих або інших морфологічних елементів розрізняють артерії еластичного, м’язового і змішаного типів.

Кровопостачання стінок артерій здійснюється за рахунок власних артеріальних і венозних судин (vasa vasorum). Живлення артеріальної стінки відбувається за рахунок гілок дрібних періартеріальних судин. Вони проникають через адвентицію і, дійшовши до середньої оболонки, утворюють у ній капілярну сітку. Інтима не має кровоносних судин.

Іннервацію артерій забезпечує симпатична і парасимпатична нервова система. Важливу роль у регуляції судинного тонусу відіграють численні хемо-, баро- і механорецептори, що розміщуються у стінках артерій.

Лімфовідтік від стінок артерій здійснюється по власних лімфатичних судинах (vasa lymfatica vasorum). Безпосереднім продовженням артеріальної сітки є система мікроциркуляції, що поєднує судини діаметром 2–100 мкм. Кожна морфологічна одиниця мікроциркуляторної системи містить 5 елементів: 1) артеріолу; 2) передкапілярну артеріолу; 3) капіляр; 4) посткапілярну венулу; 5) венулу. У мікроциркуляторному руслі відбувається транскапілярний обмін, що забезпечує життєві функції організму і здійснюється на основі фільтрації, реабсорбції, дифузії і мікровезикулярного транспорту. Фільтрація відбувається в артеріальному відділі капіляра, де сума величин гідростатичного тиску крові й осмотичного тиску плазми в середньому на 9 мм рт. ст. перевищує значення онкотичного тиску тканинної рідини. У венозному відділі капіляра існує обернене співвідношення зазначених тисків, що сприяє реабсорбції інтерстиціальної рідини з продуктами метаболізму. Виходячи з цього, будь-які патологічні процеси, що супроводжуються підвищеною проникністю капілярної стінки для білка, призводять до зменшення онкотичного тиску, а отже, і до зниження реабсорбції.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Опитування

Звичайно вже при розпитуванні хворого виявляються симптоми, пов’язані з недостатністю кровообігу того чи іншого органа. Так, скарги на появу болів у ногах при ходьбі і зникнення їх у спокої (переміжна кульгавість) дають підставу припустити наявність стенозу або оклюзії артерій нижніх кінцівок. Проявами порушеного периферичного кровообігу є також м’язова слабість, відчуття оніміння і «повзання мурашок». Головні болі можуть виникати внаслідок недостатності мозкового кро-

287

вообігу, особливо при їхньому поєднанні з запамороченнями або епізодичною втратою зору, а болі в животі на висоті травлення — симптомом хронічного порушення вісцерального кровообігу.

Фізикальні методи дослідження

Огляд у більшості випадків надає цінну інформацію про характер патологічного процесу. При хронічній ішемії нижніх кінцівок у хворих звичайно розвивається м’язова гіпотрофія, зменшується наповнення шкірних вен, змінюється забарвлення шкіри (блідість, мармуровість тощо), з’являються трофічні порушення у вигляді випадіння волосся, сухості шкіри, потовщення і ламкості нігтів та ін. При вираженій периферичній ішемії утворюються пухирі, наповнені серозною рідиною, сухий (муміфікація) або вологий (волога гангрена) некроз дистальних сегментів кінцівки. Наявність пульсу, синхронного з пульсом утворення в тій чи іншій ділянці (шия, живіт, кінцівка), дозволяє запідозрити аневризму судини.

Пальпація пульсу на артеріях — найважливіше клінічне дослідження в оцінці стану артеріального кровообігу ураженої частини тіла. Визначають наповнення і напруження пульсу на симетричних ділянках голови і шиї (скронева, загальна сонна артерія), на верхній кінцівці (плечова, променева артерії), нижній кінцівці (стегнова, підколінна, задня великогомілкова артерії, дорсальна артерія ступні). При пальпації живота звертають увагу на пульсацію черевної аорти. Дослідження пульсу проводять у таких місцях: на скроневій артерії — допереду від козелка вушної раковини; на біфуркації загальної сонної артерії — за кутом нижньої щелепи, на променевій артерії — на долонній поверхні променевого боку передпліччя на 2–3 см проксимальніше лінії променезап’ясткового суглоба; на плечовій артерії — у внутрішньому жолобку двоголового м’яза; на дорсальній артерії стопи — між 1-ю і 2-ю плесновими кістками; на заднії великогомілковій артерії — між нижнім краєм внутрішньої щиколотки і п’ятковим (ахілловим) сухожилком; на підколінній артерії — у глибині підколінної ямки при положенні хворого на животі та при зігнутій у колінному суглобі під кутом 120° гомілці; на стегновій артерії — нижче пахвової зв’язки на 1,5–2 см медіальніше від її середини; на черевній аорті — по середній лінії живота вище і на рівні пупка.

Аускультація судин є обов’язковим компонентом обстеження хворих. У нормі над магістральними артеріями вислуховується тон удару пульсової хвилі, при стенозі або аневризматичному розширенні артерій виникає систолічний шум.

Аускультацію проводять над проекцією сонних і підключичних артерій, брахіоцефального стовбура, хребетних артерій, висхідної і черевної частин аорти, черевного стовбура, ниркових, клубових і стегнових артерій. При цьому шуми з лівої підключичної артерії вислуховують

288