Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

2. Глибокі вени — система нижньої порожнистої вени: а) тромбофлебіт глибоких вен гомілки; б) підколінно-стегновий сегмент; в) ілеофеморальний сегмент;

г) клубовий сегмент (тромбофлебіт клубових вен); д) інфраренальний, ренальний і супраренальний сегменти нижньої

порожнистої вени; е) поєднаний варіант ураження каваілеофеморального сегмента;

ж) тотальний тромбоз усієї глибокої венозної системи нижньої кінцівки, наслідком якого є венозна гангрена кінцівки.

За клінічним перебігом:

1.Гострий.

2.Підгострий.

3.Хронічний.

За стадіями тромботичного процесу:

1.Запалення (3–10 днів).

2.Організація тромбу (10 днів — 3–6 міс).

3.Реканалізація (3–6 міс, розвивається посттромбофлеботична хвороба).

На думку О. О. Шалімова і І. І. Сударева, тривалість гострої стадії

—7–14 днів. Потім тромбофлебіт переходить у підгостру стадію, а через 3 міс починається хронічний процес.

Оклюзії магістральних вен слід розглядати відповідно до трьох сегментів:

1.Нижній сегмент — тромбоз магістральних вен нижніх кінцівок.

2.Середній сегмент — тромбоз зовнішньої та загальної клубових вен.

3.Верхній сегмент — тромбоз нижньої порожнистої вени. Доцільність такого поділу диктується тим, що кожен із сегментів має

свої анатомічні особливості, для кожного сегмента характерними є певні патогенетичні механізми виникнення тромбів, колатеральний кровообіг при оклюзіях різних сегментів має свої характерні особливості, тромбоз кожного із сегментів проявляється своєрідним симптомокомплексом, вибір методу лікування також визначається локалізацією.

Гострий тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок

Діагностика поверхневого тромбофлебіту не є складною. Така патологія частіше виникає на фоні варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Хворі скаржаться на пекучий біль у кінцівці. Вираження больового синдрому залежить від втягнення в запальний процес навколишніх тканин. За ходом великої або малої підшкірної вени визначають болісний при пальпації, щільний тяж. Шкіра над тромбованою веною гіперемійована, з вираженою гіперстезією та місцевим підвищен-

319

ням температури. Загальний стан змінюється мало. Хворі відчувають помірну загальну слабість, їх знобить, температура тіла підвищується від субфебрильних цифр до 38–40 °С.

Для формування діагнозу часто немає потреби в додаткових методах обстеження.

В особливу форму поверхневого тромбофлебіту необхідно виділити так званий мігруючий тромбофлебіт, який частіше виникає в зоні великої підшкірної вени. Особливості клінічного перебігу даного захворювання в тому, що за ходом цієї вени виникає щільне утворення округлої або овальної форми з ознаками запалення (болісність, гіперемія шкіри, підвищення місцевої температури). Загальні клінічні симптоми при цьому часто відсутні. У процесі прогресування хвороби утворення часто розповсюджується по внутрішній поверхні стегна вгору, до місця впадання підшкірної вени у стегнову. У такій ситуації виникає реальна загроза утворення флотуючого тромбу з його відривом і емболією легеневої артерії. Процес міграції тромбоутворення також може завершуватися ілеофеморальним тромбозом.

Часто поверхневий тромбофлебіт є першим симптомом облітеруючого тромбоангіїту (хвороба Бюргера), для клінічного перебігу якого визначальною є поява за ходом дрібних вен гіперемії шкірних покривів та сегментарних ущільнень. Останні частіше локалізуються на ступні та щиколотках, проте вони можуть виникати, за винятком основних стовбурів великої і малої підшкірних вен, і в ділянках інших дрібних вен. Навколо ущільнень утворюється болісний набряк. Клінічні симптоми зникають через 2–3 тиж, але ущільнення в проекції вен можуть утримуватись значно довше.

Лікування поверхневого тромбофлебіту починають із консервативної терапії. Застосовують нестероїдні протизапальні препарати (пірабутол, реопірин, індометацин, вольтарен, ібупрофен), антикоагулянти (фраксипарин, гепарин, синкумар, фенілін, аспірин), десенсибілізуючі препарати (супрастин, тавегіл, піпольфен, діазолін), венопротектори (троксевазин, венорутол, ескузан, анавенол), місцеве лікування (компреси з димексидом, мазями Вишневського, троксевазиновою, гепариновою, бутадіоновою).

У гострій стадії процесу обов’язковим є постільний режим. Хірургічне лікування застосовують для запобігання розповсюджен-

ню процесу і тромбоемболічним ускладненням при гострому висхідному тромбофлебіті.

Виконують операції Троянова — Тренделенбурга, перев’язку великої підшкірної вени в місці впадання її у стегнову, висічення конгломератів тромбованих вен до отримання кровообігу в ділянках перфорантних вен.

При гнійно-септичних ускладненнях гострого тромбофлебіту поверхневих вен проводять розкриття і санацію гнояка.

320

Гострий тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок

Найчастіша локалізація тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок — це тромбози глибоких вен гомілки. Клінічна симптоматика загальна для всіх рівнів ураження. Вона включає такі клінічні прояви: раптовий гострий біль у нозі, особливо в гомілці, відчуття розпирання і важкість у всій кінцівці, набряк кінцівки, максимум якого з’являється через 3–5 днів. Іноді зовнішній обвід стегна або гомілки може бути на 5–15 см більшим порівняно зі здоровою кінцівкою. Шкірні покриви бліді, блискучі, напружені при пальпації. Температура шкіри ступні та пальців нижча на 1,0–1,5 °С порівняно зі здоровою кінцівкою.

У зв’язку з реактивним спазмом артерій і набряком тканин пульсація артерій ступні послаблена, а пальпація за ходом глибоких венозних стовбурів болісна.

Температура тіла може досягати 38–39 °С.

Нерідко захворювання може перебігати і без значних геодинамічних розладів, у зв’язку з чим клінічні прояви його виражені слабо. Симптоматика обмежується скаргами хворого на біль у гомілковому м’язі, що посилюється при ходьбі, відчуття тяжкості та періодичні спазми в гомілкових м’язах. Набряки можуть бути маловираженими.

Специфічними ознаками гострого тромбофлебіту глибоких вен гомілки є симптоми Хоманса — болісність у литковому м’язі при різкому, сильному, пасивному згинанні ступні; симптом Мозеса — біль при стисканні гомілки в передньо-задньому напрямку; проба Ловенберга — манжетку сфігмоманометра накладають на середню третину гомілки і піднімають у ній тиск до 80–100 мм рт. ст. Якщо при цьому з’являється біль у гомілкових м’язах, пробу вважають позитивною.

При гострому тромбофлебіті підколінної та стегнової вен набряк охоплює ділянку гомілки, колінного суглоба і дистальні відділи стегна. Контури колінного суглоба згладжуються, суглоб збільшується в розмірах, згинання і розгинання викликають різке посилення болю. Виникає різниця між обводами стегна порівняно зі здоровою кінцівкою.

Гострий тромбофлебіт клубово-стегнового сегмента (ілеофеморальний тромбоз) здебільшого виникає зліва, бо ліва клубова вена стискається правою загальною клубовою артерією. Стан хворого тяжкий. Захворювання починається гостро. Виникає сильний біль у нижніх відділах живота, пахвовій ділянці, на боці ураження, ділянці передньовнутрішньої поверхні стегна. Температура тіла досягає високих цифр, з’являються озноб, в’ялість, адинамія. Набряк кінцівки прогресивно наростає, розповсюджується на сідницю, передню стінку живота, про-

321

межину. Шкіра напружена, інфільтрована, з’являються розширені підшкірні вени.

Розрізняють два різновиди ілеофеморального тромбозу: біла флегмазія і синя флегмазія, при якій до тромбозу магістральних вен нижніх кінцівок і таза приєднується тромбоз колатеральних шляхів відтоку крові. При цьому виникає регіонарна артеріальна недостатність. Синя флегмазія може призвести до венозної гангрени ступні, гомілки, стегна, а також до летального кінця.

Діагностика. Лабораторні та інструментальні методи діагностики:

1.Загальний та біохімічний аналіз крові.

2.Коагулограма.

3.Сонографія (візначають рівень оклюзії і розповсюдженість про-

цесу).

4.Флебографія як метод вибору.

5.Загальний аналіз сечі.

Лікування тромбозу будь-якої локалізації та тяжкості перебігу починають із консервативної терапії. Засоби такого лікування можна поділити на пасивні й активні. Постільний режим має тривати 7–8 діб. Саме такий час необхідний для фіксації тромбу до судинної стінки і зменшення ризику утворення емболії. Медикаментозна терапія починається з призначення антикоагулянтів прямої дії. Це низькомолекулярні гепарини: гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмін. Гепарин застосовують внутрішньовенно або підшкірно в дозі 5–10 тис. ОД через кожні 6 год протягом 7–21 днів. За 2–3 доби до відміни антикоагулянтів прямої дії призначають антикоагулянти непрямої дії (пелентан, синкумар, фенілін тощо). При цьому дозу як прямих, так і непрямих антикоагулянтів потрібно підбирати індивідуально під контролем коагулограми. Для покращання реологічних властивостей крові застосовують реополіглюкін, реоглюман, поліглюкін, а з метою активізації мікроциркуляції — нікотинову кислоту, трентал. Хворим доцільно призначати препарати протизапальної дії (бутадіон, реопірин, пірабутол, вобензим). Така терапія діє на процеси згортання крові і не впливає на уже сформований тромб.

Для впливу на сформований тромб використовують фібринолітичні препарати, найефективніші в перші 4–5 днів захворювання (фібринолізин, урокіназа, стрептокіназа).

Проведення фібринолітичної терапії вважають недоцільним після оперативних втручань.

Основним методом лікування ілеофеморального тромбозу і тромбозу нижньої порожнистої вени є хірургічне втручання. Головним завданням хірургічного лікування має бути запобігання емболії, відновлення венозного кровообігу і профілактика післятромбофлебітного синдрому нижніх кінцівок і таза.

322

Техніка оперативного втручання така. Виділяють стегнову вену. Над місцем впадання глибокої вени стегна виконують поздовжню венотомію. Перед видаленням тромбу вживають заходів, спрямованих на запобігання занесенню емболії у праве серце. Для цього через вени здорової кінцівки в нижню порожнисту вену проводять балонний катетер, яким перекривають її прохід, або беруть порожнисту вену на турнікет через позаочеревинний доступ. Тромби видаляють катетером Фогарті. Важливо при цьому досягти задовільного ретроградного кровообігу.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ВГДК — виразкова гастродуоденальна кровотеча ДВЗ — дисеміноване внутрішньосудинне згортання (крові) ЖКХ — жовчнокам’яна хвороба ЕГДС — езофагогастродуоденоскопія ЕКЛТ — екстракорпоральна літотрипсія

ЕПСТ — ендоскопічна папілосфінктеротомія ІЛ — інтерлейкіни ЛСХЕ— лапароскопічна холецистектомія

ОХГ — операційна холангіографія РХПГ — ретроградна холангіопанкреатографія ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів

323

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Александров В. Б. Рак прямой кишки. — М.: Медицина, 1987. —

231 с.

2.Аминев А. М. Руководство по проктологии. — Т. 1, изд. 2-е. — Куйбышев, 1971.

3.Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молоч-

ной железы. — М.: Медицина, 1985. — 269 с.

4.Белый И. С., Десятерик В. И. Деструктивный панкреатит. — К.:

Здоров’я, 1980. — 237 с.

5.Березов Ю. Е. Рак пищевода. — М.: Медицина, 1979. — 178 с.

6.Василюк М. Д., Шевчук М. Г. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин. — К.: Здоров’я, 1992. — 182 с.

7.Введенский А. Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983. —

254 с.

8.Введенский А. Н. Посттромботическая болезнь. — Л.: Медицина, 1986. — 239 с.

9.Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия. — К.: Здоров’я, 1988.

—267 с.

10.Гешелин С. А. ТNM-классификация злокачественных опухолей и комплексное лечение онкологических больных. — К.: Здоров’я,1996.

—184 с.

11.Гостищев В. К. Общая хирургия. — М.: Медицина, 1996. — 575 с.

12.Григорьев П. Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. — М.: Медицина, 1986. — 346 с.

13.Даценко Б. М., Ибишев Ш. Ф. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии. — К.: Здоров’я, 1991. — 261 с.

14.Дульцев Ю. В., Салемов К. Н. Парапроктит. — М.: Медицина, 1981. —168 с.

324

15.Дедкова Е. М., Лукомский С. И. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий. — М.: Медицина, 1989. — 365 с.

16.Ковалев М. М., Чепкий Л. П. Комплексное лечение больных перитонитом. — К.: Здоров’я, 1981. — 186 с.

17.Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных пу-

тей. — М.: Медицина, 1990. — 369 с.

18.Лащевкер В. М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, ле-

чение). — К.: Здоров’я, 1982. — 167 с.

19.Мариев А. И. Хирургическое лечение паховых грыж. — Петрозаводск: Медицина, 1989. — 234 с.

20.Маслов В. И. Лечение эмпием плевры. — Л.: Медицина, 1976. —

190 с.

21.Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В. Т. Зайце-

ва. — К.: Здоров’я, 1989. — 272 с.

22.Нифантьев О. Е. Механическая непроходимость. — Красноярск:

Медицина, 1989. — 367 с.

23.Онкологія: Підручник для студентів / За ред. Б. Т. Білинського і Ю. М. Стернюка. — Львів: Світ, 1992. — 287 с.

24.Панцырев Ю. М. Клиническая хирургия. — М.: Медицина, 1988.

—496 с.

25.Петров В. М., Ерюхин И. Н. Кишечная непроходимость. — М.:

Медицина, 1989. — 359 с.

26.Петровский Б. В. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1980.

—592 с.

27.Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. Запоры. — М.: Мед. прак-

тика, 2000. — 158 с.

28.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулезний холецистит (осложненный механической желтухой). — М.: Медицина, 1991. — 319 с.

29.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина, 1986. — 667 с.

30.Русанов А. А. Аппендицит. — Л.: Медицина, 1973. — 234 с.

31.Русанов А. А. Рак желудка. — Л.: Медицина, 1973. — 198 с.

32.Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки. — М.: Медицина, 1956.

—569 с.

33.Сидоренко М. Н. Мастопатия. — Л.: Медицина, 1991.— 264 с.

34.Скрыпниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. —

К.: Здоров’я, 1986. — 400 с.

35.Теория и практика местного лечения гнойных ран: проблемы ле-

325

карственной терапии / Под ред. Б. М. Даценко. — К.: Здоров’я, 1995.

—382 с.

36.Томашук К. П. Билиарный острый холецистопанкреатит. — К.:

Здоров’я, 1992. — 183 с.

37.ТомашукК. П. Острый аппендицит. — К.: Здоров’я, 1994. — 72 с.

38.Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. — М.:

Медицина, 1990. — 368 с.

39.Федоров В. Д., Дульцев С. В. Проктология. — М.: Медицина, 1983.

—569 с.

40.Филин В. Й., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. —

СПб.: Питер, 1994. — 416 с.

41.Факультетська хірургія / За ред. В. О. Шідловського, М. П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 544 с.

42.Хирургические болезни / Под ред. М. И. Кузина. — М.: Медици-

на, 1995.— 687 с.

43.Хирургия печени и желчевыводящих путей / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, Б. В. Доманский. — К.: Здоров’я, 1993. — 509 с.

44.Хирургия поджелудочной железы / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, А. П. Радзиховский. — Симферополь: Таврида, 1997. — 553 с.

45.Чухриенко Д. П. Непроходимость кишечника. — К.: Здоров’я, 1968. — 456 с.

46.Чухриенко Д. П., Белый И. С. Наружные кишечные свищи. — К.:

Здоров’я, 1975. — 192 с.

47.Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Березницкий Я. С. Заболевания прямой кишки. — М.: Медицина, 1976. — 158 с.

48.Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — К.: Здоров’я, 1972. — 498 с.

49.Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. — К.: Здоро-

в’я, 1977. — 564 с.

50.Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного трак-

та. — К.: Здоров’я, 1987. — 568 с.

51.Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый пан-

креатит и его осложнения. — К.: Здоров’я, 1990. — 521 с.

52.Шпитальна хірургія / За ред. Л. Я. Ковальчука. — К.: Укрмедк-

нига, 1999. — 549 с.

53.Язвенная болезнь или пептическая язва / За ред. В. Г. Передерия.

—К.: Здоров’я, 1987. — 158 с.

326

ЗМІСТ

327