Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

кладнитися перфорацією стінки кишки або її рубцевим звуженням. Діагноз туберкульозу прямої кишки грунтується на лабораторних даних (гістологічне дослідження біоптату з виразки, серологічні тести, посів гною на спеціальні середовища). Необхідне всебічне дослідження для виявлення інших туберкульозних осередків. Хворі підлягають направленню до спеціалізованої установи (протитуберкульозний диспансер), де разом із специфічною протитуберкульозною терапією проводиться лікування проктиту.

Сифілітична виразка прямої кишки спостерігається у II або III стадіях хвороби. Множинні сифілітичні виразки трапляються рідко, мають тенденцію до злиття. При циркулярному ураженні прямої кишки може розвинутися її стеноз. Під час ректоскопії виявляється виразка з підритими краями, тканини мають хрящеподібну щільність, дно виразки покрито брудно-сірим нальотом, грануляції відсутні. Ці об’єктивні дані багато в чому схожі з ендоскопічними ознаками злоякісного ураження прямої кишки; діагноз встановлюється за результатами гістологічного дослідження біоптату виразки і серологічних реакцій на сифіліс. Проводиться специфічне лікування; показання до хірургічного втручання звичайно відсутні.

Виразки прямої кишки при м’якому шанкрі утворюються внаслідок спонтанного розкриття пустул. Хворі відзначають домішки крові та гною в калі, болі при дефекації. При ректоскопії виявляються множинні болісні виразки з нерівними контурами; дно покрито слизово-гнійним нашаруваннями, краї підриті. Нерідко розвивається паховий лімфаденіт, що має схильність до гнійного розплавлення з утворенням гнійних нориць. Діагноз підтверджується виявленням у гною стрептобацил Петерсена — Дюкрея. Потрібна диференційна діагностика з сифілісом.

Лікування передбачає курс антибіотико- і сульфаніламідотерапії (протягом 10 днів), клізми зі слабкими розчинами антисептиків. Загоєння виразок звичайно відбувається протягом 8–9 днів.

ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит — бактеріальне запалення навколопрямокишкової клітковини. Частота захворювання певною мірою залежить від соціаль- но-гігієнічних умов життя, хронічних захворювань прямої кишки. Чоловіки хворіють майже вдвічі частіше за жінок. У структурі проктологічних захворювань парапроктит посідає четверте місце після геморою, анальних тріщин і коліту і становить 15–40 % усіх хвороб прямої кишки.

Етіологія. Парапроктит спричинюється змішаною інфекцією, до складу якої можуть входити кишкова паличка, анаероби, золотистий і

249

білий стафілокок, стрептокок, ентерокок. Більше ніж в 90 % спостережень виявляються асоціації кишкової палички зі стафілококом або стрептококом; такий парапроктит називають звичайним, або банальним. Рідше виділяються клостридіальні анаероби. Украй рідко трапляються специфічні (туберкульозні, актиномікотичні, сифілітичні) парапроктити — у 0,1–0,5 % випадків.

Патогенез і патологічна анатомія. Проникнення збудника в навко-

лопрямокишкову клітковину відбувається через анальні залози, ушкоджену слизову оболонку прямої кишки, із суміжних органів, уражених запальним процесом, а також гематогенним і лимфогенним шляхом.

Анальні залози, вічка яких відкриваються в основі морганієвих крипт, вважаються основними воротами інфекції при парапроктитах. Цю точку зору вперше висловив Н. Chiari (1878), а у дослідженнях О. Неrmann і L. Desjosses (1880) вона набула анатомічного обгрунтування. Потрапляючи в анальні залози з просвіту кишки, інфекція руйнує їх і проникає в параректальний простір. В іншому варіанті перебігу запалення внаслідок набряку і закупорювання протоки утворюється ретенційна кіста анальної залози, нагноєння якої є основою абсцесу. Подальший розвиток абсцедуючої кісти, гематогенне або лімфогенне розповсюдження інфекції призводить до утворення абсцесу в параректальній клітковині.

Мікротравма слизової оболонки прямої кишки й анального каналу вважається другою основною причиною виникнення гострого парапроктиту. Її заподіюють щільні калові маси при запорах, які спостерігаються у 2–20 % хворих на парапроктит, або щільними і гострими включеннями у калових масах (фруктові, рибні, м’ясні кісточки, остюки тощо). Мікротравми (мікронадриви) слизової оболонки можливі також при діареї, проктиті, проктосигмоїдиті.

Гострий парапроктит може розвинутися внаслідок ушкодження стінки кишки під час лікувальних маніпуляцій (блокади, клізми, ендоскопічні дослідження тощо). Відомі випадки парапроктиту внаслідок помилкового введення в пряму кишку нашатирного спирту, розчинів хлораміну, перманганату калію та ін. Тяжкість механічного ушкодження стінки прямої кишки, некроз тканин внаслідок дії агресивних рідин призводять до масивної контамінації параректальної клітковини, ітоксикації, що зумовлює крайню тяжкість перебігу ятрогенних парапроктитів з високою летальністю (до 50 % і більше).

Можливе екзогенне інфікування параректальної клітковини внаслідок поранень (у тому числі вогнепальних) промежини, спирт-новокаї- нових блокад, ін’єкцій нестерильних розчинів, а також під час оперативних втручань. Посттравматичний парапроктит становить менше 1 % і перебігає тяжче, якщо була травма прямої кишки.

Парапроктит нерідко виникає на фоні інших захворювань прямої кишки. Гострий проктит (криптит) здебільшого є основою виникнен-

250

ня гострого парапроктиту. Втім, хронічний проктит украй рідко ускладнюється запаленням параректальної клітковини. Гострий парапроктит виявляється у 6–8 % хворих на неспецифічний виразковий коліт, у 15– 25 % пацієнтів при хворобі Крона. Певну роль у виникненні парапроктиту при цих захворюваннях відіграє, мабуть, зниження бар’єрної функції запаленої слизової оболонки прямої кишки і дисемінація інфекції через дефекти слизової оболонки виразок.

Парапроктит спостерігається також на фоні геморою. Геморой виявляється приблизно у 30 % хворих на парапроктит, проте у виникненні парапроктиту більше «винен» супровідний проктит; параректальні нориці у хворих на геморой мають внутрішній отвір у криптах, але практично ніколи вони не відкриваються на слизовому шарі, що покриває гемороїдальний вузол.

У 0,7–6 % випадків причиною парапроктиту може бути анальна тріщина. Втім, хронічна анальна тріщина, відмежована від навколошніх тканин міцним грануляційним бар’єром, відносно рідко ускладнюється парапроктитом.

Парапроктит може виникати як ускладнення злоякісної пухлини прямої кишки, що розпадається.

В окрему групу виділяють парапроктити внаслідок розповсюдження патологічного процесу з суміжних органів. Запальний процес може розповсюджуватися на параректальну клітковину при захворюваннях передміхурової залози (гострий простатит, абсцес передміхурової залози), уретри, парауретральних, куперівських залоз, органів жіночої статевої сфери (параметрит, бартолініт), рідше — при остеомієліті кісток таза, туберкульозі хребця, сечових флегмонах, паравертебральних абсцесах. Можливий розвиток парапроктиту як ускладнення розкритого через пряму кишку абсцесу дугласового простору. Запалення параректальної клітковини виявляється при розповсюдженні гнійних набряків епітеліального куприкового ходу, абсцедуючої дермоїдної кісти.

Розповсюдження запального інфільтрату із суміжних органів або ділянок є провідним механізмом виникнення специфічних парапроктитів — туберкульозного, актиномікотичного, сифілітичного. Рідше специфічні парапроктити виникають внаслідок первинного ураження прямої кишки, коли інфекція проникає в параректальну клітковину через виразки слизової оболонки.

Лімфогенне або гематогенне метастазування неспецифічної та специфічної інфекції як причина парапроктиту виявляється украй рідко, але описані випадки виникнення парапроктиту у зв’язку з передуючими панарицієм, ангіною, грипом і гнійними захворюваннями інших ділянок.

В окремих випадках встановити походження парапроктиту буває важко.

251

Подальший розвиток інфекції, що проникла, багато в чому залежить від варіанта інфікування параректальної клітковини і виявляється різними формами парапроктиту. Анальні залози розгалужуються у підслизовому або міжм’язовому шарах, у деяких людей — і в супралеваторному просторі. Руйнуючи їх, гній проникає в підслизовий, підшкірний ішіоректальний, пельвіоректальний або ретроректальний простори. Саме з розгалуженням анальних залоз у супралеваторному просторі пов’язують утворення найбільш складних за будовою гнійних порожнин і нориць прямої кишки, що формуються в подальшому.

Розповсюдження інфекції, що проникла через пошкоджену слизову оболонку, можливо по міжтканинних щілинах, паравазальній клітковині, а також лімфогенним і гематогенним шляхом. Підслизові запальні інфільтрати легко розповсюджуються вгору, відшаровуючи слизову оболонку. Розповсюдження за ходом судинного сплетення пояснює ураження міжм’язових просторів між циркулярним і подовжнім шарами м’язів кишкової стінки.

Стадія серозно-інфільтративного запалення параректальної клітковини нетривала (2–3 дні), і процес переходить в гнійно-некротичну стадію. Розвивається типове флегмонозне запалення, схильність якого до відмежування пов’язують з вірулентністю мікрофлори і реактивністю організму: банальні парапроктити більш схильні до абсцедування (відмежування); при вірулентній, особливо анаеробній, флорі запалення швидко розповсюджується по лімфатичних шляхах або внаслідок лізису тканин — на клітковину тазу, ділянку сідниці, стегно. В особливо тяжких випадках може виникнути некроз тканини без утворення гною. Розповсюдженість гнійного процесу залежить також від умов відтоку. При широкому з’єднанні з просвітом прямої кишки або швидкому досягненні шкіри і спорожненні назовні гнійна порожнина відносно невелика і має просту будову. Чим гірше спонтанне спорожнення гнійного ексудату, тим більші масштаби руйнування параректальної клітковини, а порожнина, що формується, має все більш складну, розгалужену будову з безліччю гнійних набряків.

Гостре гнійне запалення при парапроктиті досягає свого максимуму, як правило, за 5–8 днів. Далі за відсутності адекватного лікування може настати спонтанне спорожнення гнійної порожнини в просвіт прямої кишки або назовні. Зовнішні норицеві отвори при парапроктиті частіше розташовані в промежині, але трапляються також на мошонці, стегні, передній черевній стінці. Можливе спонтанне розкриття абсцесу у просвіт кишки на рівні ампулярного відділу і навіть у черевну порожнину.

Через норицю, що спонтанно відкрилася, гнійна порожнина очищається поволі, інфекційно-запальний процес має схильність до загострень, і захворювання практично завжди переходить у хронічну форму.

252

Гістологічно будова параректальної нориці різна, але звичайно визначається хронічне запалення з розвитком у стінці нориці грануляційної тканини. Майже у 26 % хворих спостерігаються ознаки епітелізації норицевих ходів, що виключають можливість самостійного їх закриття. Крім того, хронічний парапроктит призводить до значної зміни м’я- зової структури промежинного відділу прямої кишки, сфінктера, спричинює рубцеву атрофію м’язової тканини тазового дна.

Класифікація. Розрізняють дві основні форми захворювання: гострий парапроктит, основним проявом якого є гнійна порожнина в параректальній клітковині, і хронічний — найчастіше один з результатів попередньої форми, основним субстратом якого є нориця прямої кишки.

Відповідно до класифікації НДІ проктології, парапроктити поділяються за такими класифікаційними ознаками:

І. За етіологічною ознакою:

—неспецифічний;

—специфічний;

—посттравматичний.

II. За активністю запального процесу:

—гострий;

—рецидивний;

—хронічний (нориці прямої кишки). III. За локалізацією осередку запалення:

—підшкірний (50–75 %);

—підслизовий (2–6 %);

—сіднично-ректальний (ішіоректальний) (15–40 %);

—тазово-ректальний (пельвіоректальний) (2–7 %);

—позадупрямокишковий (ретроректальний) (1–3 %). IV. За розташуванням внутрішнього отвору нориці:

—передній;

—задній;

—бічний.

V. За відношенням ходу нориці до волокон сфінктера:

—інтрасфінктерний;

—транссфінктерний;

—екстрасфінктерний (1–4-й ступені складності).

VI. За наявності зовнішнього і внутрішнього отворів нориці:

—повний;

—неповний (внутрішній).

Клініка. Як правило, гострий парапроктит починається з нездужання, слабості, головного болю, неприємних відчуттів при дефекації. Потім приєднуються гарячка і наростаючі болі у прямій кишці, промежині або в тазі. Цей перший період хвороби, що не перевищує трьох днів, нерідко називають продромальним; правильніше вважати, що він відповідає розвитку серозно-інфільтративного запалення параректаль-

253

ної клітковини. З переходом запалення у стадію гнійно-некротичного розплавлення тканин болі стають інтенсивними, постійними, пульсуючими, збільшується їх розповсюдженість; у деяких випадках спостерігаються вони в ділянці живота. Чим вище у клітковині локалізується запальний процес, тим більша розповсюдженість болів.

Нерідко хворі скаржаться на тенезми, затримку випорожнення, дизуричні розлади. Проте переоцінка цих, по суті повторних, симптомів, що відображають ступінь функціональних розладів, може спрямувати діагностику помилковим шляхом.

Уділянці відхідника з’являється набряклість спочатку на боці ураження; через 2–3 дні вона розповсюджується і на інший бік. Шкіра у зоні припухлості стає гладкою, блискучою. Пальпація ділянки ураження на висоті запального процесу різко болісна.

Уміру розповсюдження запального процесу і переходу у стадію гнійного розплавлення тканин прогресує синдром ендогенної інтоксикації: наростає слабість, нездужання, хворий втрачає апетит, з’являється безсоння. Посилюється гарячка, приєднуються озноби, надмірне потовиділення. Частішає пульс, підвищується кількість лейкоцитів у крові, з’являється нейтрофільне зрушення лейкоцитарної формули тощо.

При флегмонозному запаленні або анаеробній інфекції симптоми інтоксикації стають провідними у клінічній картині. До ранніх симптомів анаеробного парапроктиту належать тахікардія, зниження артеріального тиску, гектична гарячка, ціаноз, ейфорія, інші прояви тяжкої ендогенної інтоксикації. Нерідко з’являються ознаки сепсису. Тяжкість стану пояснюється як високою вірулентністю анаеробів, так і розпадом ішіоректальної та пельвіоректальної клітковини з розповсюдженням процесу на підшкірну жирову клітковину і м’язи сідниці. Розвиток висхідного анаеробного лімфангоїту з ураженням передньої черевної стінки й очеревини може зумовити виникнення симптомів перитоніту.

Місцеві ознаки параректальних абсцесів зумовлені їх локалізацією. Підслизовий абсцес локалізується вище морганієвих крипт або аноректальної лінії. Пальцеве дослідження прямої кишки болісне, визначається ділянка інфільтрації стінки прямої кишки; нечіткість інфільтрату стінки кишки свідчить про розповсюдження запалення на міжм’язовий простір. Запальна інфільтрація може розповсюджуватися на промежину і періанальну шкіру. Ознакою гнійного підслизового парапроктиту є роз- м’якшення інфільтрату або кругла еластична пухлина (абсцес), розташована під слизовою оболонкою. У деяких спостереженнях гнійно-за- пальний процес розповсюджується по підслизовому шарові вниз, досягає підшкірної клітковини; такий абсцес називається підшкірно-підсли- зовим.

Підшкірний парапроктит, що локалізується поблизу анального отвору, викликає різкі болі в ділянці ануса, особливо сильні при дефекації.

254

Цей абсцес помітний зовні: асиметрія і припухлість періанальної ділянки, через які анальний отвір втрачає свою типову зірчасту форму. Шкіра гіперемійована. Пальпація інфільтрату різко болісна, визначається напруження тканин. Флюктуація виявляється пізно і не в усіх випадках. У задавнених випадках, при спонтанному розкритті парапроктиту, виявляється ділянка шкірної екскоріації з отвором, з якого виділяється гній, нерідко з домішкою крові і калу.

Ішіоректальний абсцес, розташований у глибоких шарах клітковини ішіоректальної ямки, може розповсюджуватися до передміхурової залози, тазової клітковини або позаду прямої кишки на інший бік. У перші дні захворювання звичайно маніфестують загальні симптоми. Зовнішні місцеві ознаки ішіоректального абсцесу, як правило, виявляються наприкінці першого тижня у вигляді нерізкої набряклості та гіперемії шкіри, що свідчить про перехід запалення на підшкірну жирову клітковину. Пальпація промежини дозволяє визначити глибокий інфільтрат, розташований медіальніше сідничого горба, різко болісний,

зіррадіацією болів у пряму кишку. Симптоми розм’якшення та флюктуації звичайно виявляються пізно, коли гнійний осередок досягає значних розмірів.

Пельвіоректальний абсцес розташовується вище, за тазовим дном, у піхві леваторів. Він не має зовнішніх ознак у ділянці відхідника, поверхневий біль відсутній. Хворого турбують нездужання, лихоманка, озноб, важкість і болі в нижній половині живота, ділянці таза; можливий набряк шкіри над лобком. Нерідко трапляються дизуричні розлади, а також іррадіація болю у крижі, надлобкову ділянку. Пальпація промежини не дозволяє виявити патологічний осередок, але при дослідженні живота у надлобковій ділянці може пальпуватися глибоколежачий інфільтрат без чітких контурів. Запальний інфільтрат визначається під час пальцевого дослідження прямої кишки, особливо бімануального. Тільки при розповсюдженні гнійного процесу вниз, в ішіоректальну клітковину, з’являються зовнішні ознаки запального ураження тканин.

Ретроректальний абсцес виявляється сильним болем у прямій кишці

зіррадіацією у крижі; можливий набряк хребтово-куприкової ділянки. Пальпаторно тканини промежини практично не змінені; при дослідженні живота може пальпуватися глибоколежачий інфільтрат без чітких контурів. Місцеві ознаки захворювання з’являються пізно, при розповсюдженні гнійного процесу на ішіоректальну і підшкірну клітковину. При ректальному дослідженні визначається болісне вибухання задньої стіни прямої кишки; натискання на куприк посилює біль.

Прорив абсцесу на шкіру або спорожнення його у просвіт прямої кишки супроводжується тимчасовим поліпшенням загального стану. Проте недостатнє спорожнення гною через норицевий хід, що утворився, зумовлює подальше прогресування інфекції.

255

До місцевих ускладнень гострого парапроктиту належать прорив гною в заочеревинний простір, у черевну порожнину, сечовивідні шляхи, розповсюдження гнійного процесу на кістки таза. Можливе спорожнення гною у порожнину прямої кишки вище зубчатої лінії. При звичайних формах гострого парапроктиту ці ускладнення украй рідкісні.

Після розкриття гострого парапроктиту можливі три результати захворювання:

1)формування нориці прямої кишки (хронічний парапроктит);

2)тимчасове загоєння з подальшим рецидивом запалення;

3)одужання.

Формування нориці прямої кишки при мимовільному розкритті гострого парапроктиту спостерігається більш ніж у половини хворих. Причиною цього є те, що залишається відкритим після розкриття абсцесу внутрішній отвір нориці (вхідні ворота інфекції). Якщо після розкриття гострого парапроктиту внутрішній отвір нориці прикривається грануляцією, а потім рубцем, виділення гною припиняється, рана заживає без утворення нориці. Одужання настає у тих випадках, коли вхідні ворота інфекції зазнали гнійного руйнування і утворився міцний рубець; такий результат гострого парапроктиту спостерігається у кожного третього хворого. Якщо зберігається внутрішній отвір, то рубець на його місці є слабким і легко травмується; відкривається внутрішній отвір, повторно інфікується клітковина — парапроктит рецидивує.

Парапроктит, що виявляється на фоні вже наявних нориць, називають хронічним рецидивним; якщо при повторному парапроктиті функціонуючі нориці відсутні, хвороба має назву гострого рецидивного парапроктиту.

Високий відсоток переходу гострого парапроктиту в хронічні форми пов’язаний з пізнім звертанням хворих на гострий парапроктит до лікаря (близько 30 % — після спонтанного розкриття абсцесу), недостатній обсяг оперативного втручання (не усунено внутрішній отвір нориці).

Клініка хронічного парапроктиту зумовлена наявністю отвору в кишці, нориці, перифокальних запальних і рубцевих змін у стінці кишки та клітковинних просторах таза.

Захворювання перебігає хвилеподібно: періоди загострення змінюються більш-менш стійкими ремісіями. Внутрішні нориці проявляються тенезмами і болями. При зовнішніх норицях видно отвір, є мокнуття і сверблячка; для них не характерні болі. Болі з’являються або посилюються при затримці гнійного видільного з нориці; у цих випадках вони супроводжуються симптомами інтоксикації. Постійні болі можуть спостерігатися при малігнізації нориці.

Характер і кількість видільного з нориці залежать від активності запального процесу, величини гнійної порожнини: чим більше об’єм порожнини, активніше запальний процес, тим більша кількість виділь-

256

ного. Виділення газів і кишкового вмісту спостерігається при повних норицях. При банальній кишковій мікрофлорі виділення незначні, при туберкульозній інфекції — рясні, при актиномікотичному парапроктиті

— мізерні, іноді крихкуваті.

Загальний стан хворих звичайно не потерпає, але при тривалому існуванні парапроктиту з’являються дратівливість, безсоння, головні болі; знижується працездатність, можливий розвиток неврастенії, імпотенції.

Ускладнення хронічного парапроктиту зумовлені інтоксикацією з гнійного осередку і змінами суміжних з ним тканин і органів. До загальних ускладнень належать астенізація (швидка стомлюваність, дратівливість, загальна слабість, зниження працездатності), невротичні реакції, амілоїдоз внутрішніх органів. З-поміж місцевих ускладнень найбільш часті мацерація періанальної шкіри (за відсутності належного догляду); супровідний проктосигмоїдит (у 70 % хворих), що виявляється виділенням слизу, нестійким випорожненням з великою кількістю газів, здуттям живота, анальною сверблячкою; пектеноз (у 50 % хворих з екстрасфінктерними норицями).

Найбезпечніше, але найрідкісніше (у 0,3 % хворих) ускладнення — малігнізація нориці, яка починається з внутрішнього отвору, рідше — з боку зовнішнього отвору. Звичайно виявляється аденокарцинома, рідше — плоскоклітинний рак. При існуванні нориці більше 3 років можливе її злоякісне переродження. Найчастішими ознаками малігнізації нориці є постійні болі у промежині та прямій кишці, зміна характеру слизу з нориці, виділення темної крові з прямої кишки, поява несправжніх позивів до дефекації. Ці симптоми не патогномонічні, але є показанням для біопсії і гістологічного дослідження біоптату. У 60 % випадків злоякісне переродження розпізнається пізно, коли радикальна операція вже неможлива.

Діагностика гострого парапроктиту грунтується на даних клінічного дослідження, обережному пальцевому дослідженні прямої кишки і лабораторних даних. Слід проаналізувати можливі причини виникнення захворювання, а також звернути увагу на захворювання інших органів, ускладнений перебіг яких може симулювати гострий парапроктит (абсцес дугласового простору, атипові форми гострого апендициту, параметрит, пельвіоперитоніт).

У більшості випадків діагностика гострого парапроктиту не становить труднощів. Для розпізнавання підшкірних і підслизових парапроктитів достатньо пальцевого дослідження прямої кишки. Для виявлення глибоких абсцесів потрібне бімануальне дослідження прямої кишки: палець однієї руки вводять у пряму кишку, а другою рукою зовні виявляють ущільнення параректальної клітковини. При пельвіоректальному абсцесі досягти верхньої межі запального інфільтрату не вдається, що відрізняє його від ішіоректального парапроктиту. У сумнівних ви-

257

падках за відсутності сильного болю можлива ректороманоскопія, під час якої виявляють гіперемійовану слизову оболонку, що легко кровоточить над інфільтратом; може бути виконана діагностична пункція. Слід відмітити, що для діагностики гострого парапроктиту не слід вдаватися до інструментальних досліджень внаслідок різкої болісності і складної підготовки кишечнику; інформативність цих методів при гострому парапроктиті неістотна.

Гострий парапроктит слід диференціювати з остеомієлітом кісток таза, абсцедуванням пресакральних тератом, нагноєнням епітеліальних куприкових ходів, раком анального каналу. На користь гострого парапроктиту свідчить виявлення гнійного розплавлення стінки прямої кишки, відсутність рентгенологічних ознак деструкції кісток.

Діагноз хронічного парапроктиту звичайно не становить труднощів, оскільки хворий звертається до лікаря з приводу нориці в ділянці промежини.

Метою дослідження хворого, разом з виявленням причини виникнення нориці, супровідних захворювань, — точна топічна діагностика нориці: відношення її до волокон сфінктера, локалізація внутрішнього отвору нориці, наявність гнійних порожнин у параректальних клітковинних просторах, ступінь розгалуженості нориці, розвиток рубцевого процесу у стінці анального каналу і за ходом нориці, ускладнення хронічного парапроктиту.

Якщо нориця має і внутрішній отвір (на слизовій оболонці прямої кишки), і зовнішній (на шкірі), йдеться про повну параректальну норицю. За наявності одного отвору говорять про неповну (внутрішню або зовнішню) норицю.

Зовнішній отвір нориці виявляється під час огляду промежини. Множинні отвори нориці підозрілі на специфічний процес. Якщо виявляється асиметрія промежини, слід думати про запальний або дегенеративний процес. Рубцюватий процес навколо зовнішніх отворів нориць дає підстави припускати пектеноз і недостатність анального сфінктера.

Пальпація періанальної шкіри у товщі клітковини промежини дозволяє визначити щільний тяж, що прямує у бік стінки прямої кишки. При бімануальномуректальномудослідженні можнавизначити інтимний зв’я- зок цього тяжа зі стінкою кишки, а в анальному каналі у ділянці внутрішнього отвору нориці — пальпувати ущільнення і втягнення тканин.

Зондування ходу нориці з одночасним ректальним дослідженням дозволяє уточнити напрямок нориці, її галуження у тканинах промежини, наявність гнійних порожнин у параректальних клітковинних просторах, відношення нориці до волокон сфінктера прямої кишки. Використовують такий прийом: під час зондування нориці з ректальним дослідженням хворому пропонується стиснути анус, внаслідок чого стінки анального каналу щільно облягають палець. При інтрасфінктерній нориці введений у норицю зонд притискатиметься до пальця і краще паль-

258