6. Журнал обліку та використання вакцин та анатоксинів у _____________________________________

(найменування аптечного закладу)

_______________________________________________________________________________________________

(торговельна назва вакцини, найменування країни та підприємства — виробника)

Дата	Отримано					Видано				Використано/списано (кількість доз)	Залишок(кількість доз)
	найменування постачалника, номер накладної	кількість доз	серія, контрольний номер	термін придатності	показання картки термоіндикатора	кому видали	кількість доз	серія, контрольний номер	термін придаnності
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Додаток 3 до Порядку відпуску громадянам вакцин та анатоксинів через аптечну мережу

7. Акт списання і знищення вакцин та анатоксинів

ЗАТВЕРДЖУЮ____________________________________ (П.І.Б. керівника аптечного закладу) ____________________________________ «__»____________20__року

АКТ

м._____________ ___________20___року

Цей акт складений комісією у складі

(П.І.Б., посади)

________________________________________________________________

У зв’язку з ________________________________ (вказати причину списання)

перевірено списання і знищення таких видів вакцин та анатоксинів:

1. ________________________________

(торговельна назва вакцини чи анатоксину, найменування підприємства — виробника, серія, контрольний номер, термін придатності, кількість доз)

2. ________________________________

(торговельна назва вакцини, найменування підприємства — виробника, серія, контрольний номер, термін придатності, кількість доз)

Усі перераховані препарати знищені шляхом (указати):

________________________________________________________________

Члени комісії:

________________ __________________

(П.І.Б, посада) (підпис)

________________ __________________

(П.І.Б, посада) (підпис)

________________ __________________

(П.І.Б, посада) (підпис)