Анамнез болезни

Из заявления родственников известно, что психическое состояние начало изменяться с зимы 2008 года, когда стала хватать ножи, нападала с ними на родственников, включала газовую плиту, разговаривала сама с собой, смеялась, открывала водопроводный кран и выгоняла оттуда чертей, по всем углам в квартире сыпала соль. Летом 2009 года стала высказывать предположения, что родственники хотят ее убить, отравить, говорила, что для нее не составит труда кого-нибудь убить. Больная стала уходить из дома, бродяжничала. 21 июня 2009 года все в доме обсыпала солью, набросилась на ребенка, сорвала цепочку с груди, кричала, что «ее хотят убить», что «убили сестру», которая в данный момент находилась рядом. Была направлена на стационарное лечение в СКПБ № 1. Находилась на лечении с 22.06.09 по 28.09.09 гг. после выписки лекарства не принимала, районного психиатра не посещала. Конфликты с родственниками прекратились, отклонения в поведении не наблюдались. В течение последних 2-х недель изменилось поведение: появилась агрессивность, злоба в отношении родственников, стала говорить, что «они в сигареты вкладывают наркотики, продают их людям, меня тоже преследуют, хотят отравить». Больная перестала спать ночами, 5.01.10 избила мать. Была консультирована районным психиатром, направлена на лечение в СКПБ №1, на госпитализацию согласна.

Психическое состояние

Контакту формально доступна, напряжена, тревожна. Отношение к беседе безразличное, на заданные вопросы отвечает сдержанно, тихим голосом, преимущественно не по существу. Речь по типу монолога. Неправильное состояние дома отрицает. Поза напряженная, руки сцеплены, иногда беспорядочно перебирает пальцами, выражение лица тревожное, брови сдвинуты, уголки глаз опущены. В глаза прямо не смотрит, взгляд бегающий. Больная иногда беспричинно улыбается, потом внезапно на глаза наворачиваются слезы. Жесты судные, запас слов ограничен, культура речи не высокая, темп низкий, дефекты речи отсутствуют.

Ориентирована в личности, во времени, в месте правильно. Свое болезненное состояние отрицает. Сознание ясное.

Восприятие не нарушено, негативистично окрашенное. Гипер-, гипопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации отсутствуют.

Больная склонна к конкретному мышлению. Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, аффективно окрашено, непоследовательно, разноплановое, со снижением критичности и операциональной стороны. Больная высказывает бредовые идеи отношения в адрес родственников, негативистична к ним, требует, чтобы они «сдали кровь на ДНК, они мне не родные, подсовывают сигареты с ядом, хотят сделать наркоманкой».

Сфера чувств: фон настроения устойчиво снижен, эмоционально уплощена, эмоциональный резонанc и энергетический потенциал снижены. Переживания аффективно окрашены, присутствует параноидный элемент. Имеется склонность к немотивированным агрессивным реакциям. Больная социально адаптирована, самоконтроль снижен, критика отсутствует.

Больная самоуверенна, упряма. Навязчивые действия, негативизм, каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные действия отсутствуют. Речевого и двигательного возбуждения нет. Волевые реакции не ослаблена.

Внимание неустойчивое, со снижением продуктивной концентрации, привлекаемо с трудом, темы переключения замедлены, беседа сосредоточена на проблемах взаимоотношения с родственниками.

Сфера памяти: умеренное снижение мнестических процессов: быстроты и точности запоминания, точности воспроизведения. Амнезия, амнестическая афазия, симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», парамнезии не наблюдаются.

Интеллект снижен, запас знаний и способность ими оперировать ограничен. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности снижены. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности сужен. Воображение бедно.

Больная в отделении дисциплинирована, режим соблюдает, к лечению относится хорошо. С окружающими необщительна, не конфликтует. Творческих способностей не проявляет.

Неврологический статус

Симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов не наблюдается. Двигательная сфера в норме, параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы, расстройства координации движений отсутствуют. Гиперестезий, анестезий, нарушений глубокой чувствительности нет. Сухожильные, периостальные, кожные сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива, при выполнении координационных проб изменений не выявляется. Речь и подчерк не изменены. Патология со стороны вегетативной нервной системы (дермографизм, потливость, аллергия) отсутствует.

Соматический статус

Внешний вид: больная тревожна, напряжена, вздрагивает, взгляд на собеседнике не останавливает. Телосложение астеническое. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 20 в минуту. Мелодия сердца не изменена, ЧСС 76 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных и параклинических исследований

1. ОАК

эритроциты 4,22 х 10¹² /л

гемоглобин 128 г/л

гематокрит 39,60 %

тромбоциты 287 х 10⁹/л

лейкоциты 6,60 х 10⁹/л

эозинофилы 0,90 %

нейтрофилы 48,60 %

лимфоциты 43,10 %

базофилы 0,50 %

моноциты 8,20 %

СОЭ 10 мм/ч

2. ОАМ

цвет соломенно-желтый

относительная плотность 1022

реакция кислая

белок нет

глюкоза нет

ацетон нет

3. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин

АЛТ 10 Ед

АСТ 18 Ед

мочевина 5,3 ммоль/л

креатинин 37 ммоль/л

4. Электрокардиография:

Синусовый ритм. ЧСС 71 мин^-1. В динамике экстрасистолии нет. Положение электрической оси сердца не изменено.

Обоснование диагноза

На основании данных анамнеза: болеет с 2008 года, находилась на стационарном лечении в СКПБ №1. В течение последних 2-х недель изменилось поведение: появилась агрессивность, злоба в отношении родственников, стала говорить, что «они в сигареты вкладывают наркотики, продают их людям, меня тоже преследуют, хотят отравить». Больная перестала спать ночами, 5.01.10 избила мать;

На основании данных психологического статуса можно поставить следующий диагноз:

Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта.

Лечение

Нейролептик

Сероквель (кветиапин) 100 мг : 1-й день – ½ таб, 2-й день – 1 таб, 3-й день – 2 таб, 4-й день – 3 таб, начиная с 4-го дня по 4 таб/сут на 2 приема независимо от приема пищи.

Механизм действия: проявляет высокое сродство к 5НТ 2-рецепторам серотонина, чем к Д1- и Д2-рецепторам допамина в головном мозге. Обладает высоким сродством к гистаминергическим и адренренергическим альфа 1-рецепторам, и меньшим по отношению к альфа 2-адренергическим рецепторам.

Показания: острые и хронические психозы, включая шизофрению; биполярные расстройства.

Противопоказания: с осторожностью при состояниях, предрасполагающих к артериальной гипотензии (кардиоваскулярные и церебральные заболевания).

Побочное действие: сонливость, головокружение, запор, диспепсия, ортостатическая гипотензия и тахикардия, сухость во рту, транзиторное повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови.

Rp.: Tab “ Serokvel” 0.1 N. 60

D. S. 1-й день – ½ таб, 2-й день – 1 таб, 3-й день – 2 таб, 4-й день – 3 таб, начиная с 4-го дня по 4 таб/сут на 2 приема независимо от приема пищи.

Антидепрессант

Велаксин (венлафаксина гидрохлорид) 150 мг/сут в 2 приема во время еды 4 недели.

Механизм действия: потенцирует передачу нервного импульса в ЦНС, основной метаболит – О-десметилвенлафаксин – сильный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и слабый ингибитор обратного захвата допамина. Одинаково эффективно влияют на обратный захват нейротрансмиттеров. Велаксин не обладает сродством к мускариновым, холинергическим, гистаминовым и альфа-адренорецепторам головного мозга. Не подавляет активность МАО. Не обладает сродством к опиатным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым или аспартатным рецепторам.

Показания: депрессии различной этиологии, лечение и профилактика.

Противопоказания: гиперчувствительность; одновременный прием ингибиторов МАО;

тяжелые нарушения функции почек или печении, возраст до 18 лет; беременность;

период лактации;

С осторожностью: недавно перенесенный инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия;

артериальная гипертензия; декомпенсированная сердечная недостаточность; судороги в анамнезе.

Побочное действие: слабость, утомляемость, снижение аппетита, запор, тошнота, рвота, сухость во рту, повышение уровня холестерина сыворотки крови, снижение массы тела, артериальная гипертензия, гиперемия кожных покровов, необычные сновидения, головокружения, бессонница, повышенная возбудимость, парастезии, ступор, повышение мышечного тонуса, тремор, дизурические расстройства. Если резкая отмена: утомляемость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, сухость во рту, головокружение, бессонница, беспокойство, повышенная раздражительность, потливость.

Rp.: Tab “Velaxin” 0.075 N. 50

D. S. По 2 таб 2 раза в день во время еды.

Препараты, улучшающие сон

Радедорм (нитразепам) 2,5 мг/сут с небольшим количеством жидкости примерно за 30 мин до сна, по возможности через 2 часа после последнего приема пищи.

Фармакология: обладает выраженным снотворным действием. Обладает также центральным миорелаксирующим, анксиолитическим, противосудорожным действием. Увеличивает глубину и продолжительность сна. Обычно сон наступает после 20-30 мин после приема препарата и длится 6-8 часов.

Показания: симптоматическое лечение расстройств сна.

Противопоказания: лекарственная и наркотическая зависимость; хронический алкоголизм; острые отравления алкоголем, снотворными, обезболивающими и психотропными средствами, 3 триместр беременности, лактация, повышенная чувствительность к компонентам.

Побочное действие: сонливость, вялость, ощущение головокружения, замедленная реакция, редко – мышечная слабость, головные боли. Высокие дозы при длительном лечении: временные расстройства артикуляции, ощущение неуверенности при ходьбе, двоение, нистагм, парадоксальные реакции (беспокойство, раздражительность, возбужление)

Rp.: Tab “Radedorm” 0.005 N. 50

D. S. По 1/2 таб за 30 мин до сна.

Нейромультивит

Групповая принадлежность

Комбинированный витаминный припарат

Фармакологическое действие

Тиамин (витамин В1) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу. Активно участвует в процессах проведении нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях. Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе (синтез нуклеиновых кислот и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов). Коферментные формы цианокобаламина - метилкобаламин и аденозилкобаламин необходимы для репликации и роста клеток.

Показания

Полиневропатии различной этиологии, невриты и невралгии, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника, ишиас, люмбаго, плекситы, различные психоневрологические заболевания.

Способ применения и дозы

Внутрь, по 1 таблетке 1—3 раза в сутки. Таблетки следует принимать после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.

Rp.: Tab “Neuromultivit” N. 50

D. S. По 1 таблетке 3 раз в день после еды.