Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Трахеотомия — хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие трахеи и последующее положение на нее наружного свища — трахеостомы. Основным показанием к этой операции является острая асфиксия, поэтому техникой ее выполнения должен владеть врач любой специальности в случаях неотложной помощи больному.

В зависимости от сроков проведения этой операции различают плановую и неотложную или экстренную трахеотомию. В связи с возможной необходимостью выполнения неотложной трахеотомии набор требуемых хирургических инструментов должен быть скомпонован, быть всегда стерильным, куда кроме общих инструментов должны входить и специальные - трахеотомическая канюля Люэра, трахеорасширитель Труссо или Лаборда, остроконечные однозубые крючки. С целью избежания ряда затруднений и осложнений при проведении этой операции следует соблюдать следующие требования:

1. Больной должен находиться лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, что создает запрокидывание головы кзади, увеличение яремно-подбородочного расстояния, а образовавшийся лордоз шейных позвонков — четкое контурирование и доступность гортани и трахеи;

2. При рассечении тканей большой и указательный пальцы левой руки хирурга должны располагаться по обе стороны гортани и хорошо фиксировать ее и трахею по средней линии;

3. Все манипуляции по прокладыванию оперативного доступа должны проводиться строго по средней линии;

- 20 -

4. При рассечении трахеальных колец запястье правой кисти хирурга должно лежать (как упор) на верхней трети грудины больного, предотвращая этим резкое и глубокое проникновение конца скальпеля в просвет трахеи с возможным повреждением ее задней стенки и пищевода.

5. С этой же целью лезвие скальпеля должно быть обмотано липким пластырем, отступя от его конца на 1 см.

6. Все манипуляции должны проводиться при строгом соблюдении гемостаза в ране.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеотомий. Верхняя - рассечение 1 и 2, но лучше 2 и 3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы (при оттягивании его книзу). Средняя - вскрытие трахеи в пределах ширины перешейка железы (после предварительного его лигирования и пересечения). Нижняя - рассечение 3 и 4 или 4 и 5 колец ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи проводят строго по срединной линии от середины щитовидного хряща книзу на 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции тупо разделяют клетчатку между рядом идущими передними наружными яремными венами до белой линии шеи, которую рассекают по желобоватому зонду. После этого края раны разводят в стороны вместе с грудино-подъязычными и грудинощитовидными мышцами, обнажая кольцо перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, фиксированный перстнещитовидной связкой и прикрывающий верхние кольца трахеи. Связку пересекают в поперечном направлении по верхнему краю перешейка, после чего его тупо отделяют от трахеи и смещают книзу тупым крючком. Трахею фиксируют однозубыми крючками. Вскрытие трахеи производят продольно остроконечным скальпелем, после чего в образовавшееся отверстие вставляют трахеорасширитель, между браншами которого вводят трахеостомическую канюлю.

Нижняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной

- 21-

клетчатки и фасций проводят от кольца перстневидного хряща до яремной вырезки. Лежащую в подкожной клетчатке срединную шейную вену отодвигают в сторону либо перевязывают. По желобоватому зонду рассекают вверху белую линию, а ниже — вторую фасцию шеи. После этого в нижних отделах надгрудинного межапоневротического пространства обнаруживают поперечно идущую яремную венозную дугу, которую отводят книзу, предохраняя браншей тупого крючка. После рассечения третьей фасции обнажают края подъязычных мышц и отводят их в стороны. Далее манипуляции выполняются в опасной зоне — претрахеальном пространстве, где проходят ветви непарного венозного сплетения и в 12% случаев — непарная (пятая) щитовидная артерия, грубое повреждение которых усложняет соблюдение гемостаза, и затягиваем этим дальнейшее выполнение операции. Сосуды осторожно раздвигаются в стороны и обнажают трахею. Нижний край перешейка щитовидной железы мобилизуют и оттягивают кверху. Трахею вскрывают также как и при верхней трахеотомии.

Средняя трахеотомия — выполняется при широком перешейке щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу. Для этого под перешеек подводят лигатуры и между ними производят его рассечение. Обе половины перешейка раздвигают и под ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи рассекают и накладывают трахеостому так же, как и при верхней трахеотомии.

Ошибки и осложнения при трахеотомии. Наиболее частой ошибкой является отклонение манипуляций от срединной линии шеи, что затрудняет и затягивает время обнажения трахеи, либо ведет к тяжелым осложнениям операции — случайному повреждению внутренней яремной вены и образованию эмболии, повреждению сонной артерии или блуждающего нерва. Другими осложнениями являются — разрыв перешейка щитовидной железы, повреждение задней стенки трахеи, пищевода, образование подкожной эмфиземы,

- 22 -

некроза хрящевой трахеи, сильное кровотечение при повреждении непарного щитовидного венозного сплетения, непарной щитовидной артерии, яремной венозной дуги и т.д.

Как видно из перечисленных осложнений, трахеотомия является далеко не безопасной операцией, даже если она проводится специалистом. Врач, выполняющий эту операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, на мечущемся в асфиксии больном, может не справиться с ней, что может привести к гибели больного. Поэтому наиболее простой и безопасной операцией в этих случаях следует считать коникотомию или пункцию дыхательного горла через перстнещитовидную связку.

Коникотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение перстнещитовидной связки чаще всего при экстренном горлосечении, либо горлосечении в экстремальных условиях при механической асфиксии высоких отделов — на уровне голосовых связок и выше.

Техника хирургического вмешательства сводится к следующему. Положение больного такое, как и при выполнении трахеотомии. Так как перстнещитовидная связка вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего несколько миллиметров, то вскрытие ее технически удобно проводить в поперечном направлении. Эту связку прощупывают пальцем в виде поперечного углубления у нижнего края щитовидного хряща. Затем над пальцем устанавливают режущий инструмент, направленный лезвием поперечно к шее, после чего производят прокол кожи и последующих слоев до момента проваливания в гортань. Опасность ранения задней стенки сглаживает перстневидный хрящ, который не сплющивается, а его печатка предохраняет повреждение последующих слоев. Из осложнений при этом горлосечении следует отметить возможность ранения голосовых связок, поэтому острие скальпеля следует направлять чуть книзу. Другим осложнением может быть кровотечение на перешейке щитовидной железы, если разрез

- 23 -

выполнен неправильно, т.е. ниже. После снятия угрозы асфиксии такие кровотечения легко останавливаются.

Ряд хирургов не прибегают к рассечению перстнещитовидной связки (коникотомии), а пользуются проколом ее короткими и толстыми "иглами в количестве 3-5 шт. (пункционная коникотомия).

Крикотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение кольца перстневидного хряща для наложения на дыхательное горло постоянного свища — крикостомы. Показанием к этой операции является рак гортани, деструктивные изменения гортани после тяжелых и воспалительных процессов.

Разрез кожи и прокладывания доступа к кольцу перстневидного хряща выполняют так же, как и при верхней трахеотомии. Кольцо хряща рассекают поперечно по срединной линии, после чего оба его конца скусывают кусачками по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие диаметром 10-12 мм. Затем пинцетом захватывают слизистую оболочку и подшивают к коже раны, которую по линии срединного разреза кожи послойно зашивают. В образовавшуюся рану вводят трахеостомическую канюлю сроком на 6-7 дней для формирования рубцов с ровными краями отверстия — крикостомы.