Журнал «Вестник новых медицинских технологий», том 16 №2

Основные принципы применения и заготовки эритроцитсодержащих сред. Фенотипирование реципиентов по системе Резус – клиническое обоснование.

         Принцип современной трансфузионной терапии предусматривает использование конкретных компонентов крови, согласно клиническим показаниям. Для коррекции кислородоносителя, в настоящее время, имеет тенденцию к применению и, соответственно, к производству в учреждениях службы крови, эритроцитсодержащие среды максимально очищенные от «балластных» элементов. В Астраханском областном центре крови, на основании действующих нормативно – методических документов Российской Федерации и Совета Европы, разработаны методические рекомендации по обоснованию трансфузий компонентами крови. Раздел эритроцитсодержащих компонентов включает перечень производимых в настоящее время, отвечающих современным требованиям и международным стандартам, компонентов крови:

- «Эритроцитная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем»

- «Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная»

- «Эритроцитная взвесь, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая»

- «Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором, отмытая»

- «Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая с SAGM, полученная аппаратным методом»,

каждая из которых имеет свои показания к применению

Все эритроциты, выпускаемых трансфузионных сред, фенотипированны по резус-фактору. Из48 антигенов системы резус определяются антигены, имеющие наибольшее клиническое значение: антиген D (являющийся в 95 % случаев причиной ГБН), антигены С, с, Е и е. Резус принадлежность человека определяется наличием или отсутствием антигена D на поверхности эритроцитов.Наличие D антигена обозначается как D(+). Отсутствие как D (-) или d. Антигена d не существует, такое обозначение используют только для описания фенотипа. Наличие гена D определяет резус положительную принадлежность эритроцитов, отсутствие этого гена – резус отрицательную. Антигены С и с, Е и е представляют собой разные антигены системы резус, гены которых кодоминантны друг к другу. Иммуногенность (способность вызывать выработку специфических антител) антигенов системы резус представлена следующим образом:D>c>E>C>е.На дозе эритроцитсодержащей среды наличие антигена обозначают «+», отсутствие «-».Фенотип эритроцитов проставлен на каждой дозе выпускаемых донорских эритроцитов рядом с группой крови системы АВ0 последовательным указанием рядом с каждым антигеном знаков «+» и «-»: например фенотип C+с-D+Е-e+ указывает на отсутствиеу данного человека с и Е антигенов. Эти антигены, особенно с (малое), относятся к антигенам с выраженной иммуногенностью (агрессивно провоцируют формирование антител). Следовательно, при переливании эритроцитсодержащего компонента крови донора, имеющего указанные антигены или беременность плодом, имеющим антигеныс и Е вызовет аллоиммунизацию – выработкуспецефических антител. Образовавшиеся антитела при следующей беременности вызовут разрушение эритроцитов плода/новорожденного и развитие гемолитической болезни (ГБН). Или, при следующей гемотрансфузии, вызовут разрушение переливаемых эритроцитов, т.е. замедленное (отсроченное на период формирования антител 3-14 дней)гемотрансфузионное осложнение. Оно проявляется беспричинным снижением уровня гемоглобина и гематокрита, связанно с замедленным гемолизом внесосудистого характера и не сопровождается повышением билирубина и гемоглобинурией. Такая симптоматика (необоснованной анемии или неэффективных трансфузий) нередко наблюдается последнее время у пациентов, нуждающихся в неоднократных гемотрансфузиях. Диагноз устанавливается на основании беспричинного снижения HbиHtили отсутствия прироста после трансфузии количества эритроцитов и гемоглобина и положительной непрямой пробы Кумбса. Проба выявляет свободно находящиеся в плазме крови антитела при добавлении антиглобулиновой сыворотки. Риск возникновения посттрансфузионных осложнений в результате появления аллоиммунных антител, как известно, возрастает с каждой последующей трансфузией. Для снижения рисков возникновения гемотрансфузионных реакций, в случаях планируемых повторных трансфузий эритроцитов, проводят фенотипирование реципиента. Отобрать образец крови для исследования необходимо перед первой трансфузией для определения фенотипа больного, а не фенотипа влитых донорских эритроцитов. Подбор донорских эритроцитов для последующих гемотрансфузий осуществляют с учетом совместимости Резус фенотипа в соответствии с разработанной таблицей совместимости крови по кодам. Приложение №1. Эритроцитсодержащая среда новорожденным подбирается с учетом антигенного состава (фенотипа) крови самого новорожденного и материнской крови для исключения воздействия материнских антител, не выявленных тестами invitro.Донорские эритроциты не должны содержать антигены, на которые у матери могли сформироваться антитела.

Обеднение производимых эритроцитсодержащих сред проводится путем удаления лейкотромбоцитарного слоя, т.к. тромбоциты и лейкоциты быстро теряют жизнеспособность при температуре +4⁰С, образуют микроагрегаты, присутствующие в значительных количествах уже после 3-4 дней хранения цельной крови и еще большей степени в концентратах эритроцитов (эритроцитной массе). Микроагрегаты могут проходить через фильтры систем для переливания, что считается основной причиной снижения функции легких путем блокирования легочных капилляров и становится клинически важным при массивных переливаниях. Обеднение эритроцитов путем удаления лейкотромбоцитарного слоя снижает частоту фебрильных реакций, возникающих при переливании крови в результате аллоиммунизации антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. Рекомендованным компонентом является «Эритроцитная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем».

В случае повторных фебрильных негемолитических реакций при следующих переливаниях рекомендуется использовать эритроциты, еще более высокой степени обеднения лейкоцитами при помощи лейкоцитарных фильтров: «Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная» или «Эритроцитная взвесь, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая».

Все эритроциты, выпускаемых трансфузионных сред, обеднены плазмой. Но при непереносимости плазмы (белков), аллергических реакциях на трансфузию (сыпь, покраснение, крапивница), симптомах анафилактоидного характера (на фоне повышения температуры нарушение дыхания, удушье, одышка, оттеки лица, развитие отека легких) рекомендованы «Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором, отмытая» и «Эритроцитная взвесь, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая». Данные компоненты получены путем троекратного отмывания компонентов           - «Эритроцитная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем» или «Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная», с последующим ресуспендированием в добавочном растворе.

При анафилактическом шоке с характерной отличительной чертой – отсутствие температуры, в сочетании с ярко выраженной отдышкой, удушьем, холодным потом, падением давления, потерей сознания, развивающимся немедленно после введения нескольких миллилитров плазмосодержащей среды. Связанном с образовавшимися анти-IgA антителами реципиента к донорскими антигенамIgAплазмы, в результате ранее проводимых трансфузий или беременностью. При необходимости коррекции анемии эритроцитами используют только одногрупную «Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая с SAGM, полученная аппаратным методом» под прикрытием кортикостероидных гормонов.

При наличии осттрансфузионных реакций и осложнений в анамнезе или во время проведения трансфузии, при положительном скрининге антител у реципиента, при наличии патологии группы крови (неспецифическая агглютинация, полиагглютинация, панагглютинация и т.д.) необходимо проведениеиндивидуального подбора донорских эритроцитов в специализированной лаборатории. Более подробные показания к назначению эритроцитсодержащих компонентов крови в Приложении №2.

Тактика ведения при патологии групп крови (неспецефическая агглютинация, панагглютинация и др.) и невозможности определения групповой принадлежности реципиента, невозможности подбора донорских эритроцитов специализированной лабораторией. А также при положительной пробе на совместимость со всеми донорскими эритроцитами в результате повышенной агглютенабельности у больных циррозом печени, сепсисе, глистной инвазии, онкобольных и др., назначается «Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая с SAGM, полученная аппаратным методом» 0(I) группы крови, 7кода (Резус отрицательная) под прикрытием кортикостероидных гормонов, дробно по 50-100мл с экспозициями.

Кроме показаний к назначению выше перечисленных конкретных эритроцитсодержащих компонентов крови, сохраняют значимость основные принципы для назначения килородоносителей:

- в редких случаях пациенты нуждаются в коррекции анемии при целевых показателях гемоглобина выше 90-95г/л и гематокрита не менее 29%, т.к. снабжение кислородом, у находящегося в покое человека с нормальной концентрацией гемоглобина в 3-4 раза превышает метаболические потребности тканей;

- уменьшение массы циркулирующего гемоглобина на 50% сопровождается уменьшением доставки кислорода всего на 27%;

- оптимальный уровень доставки кислорода при гематокрите ниже нормы (N=35-36г/л), т.к. при увеличении Ht выше 32г/л вязкость крови повышается и доставка О2 не увеличивается;

- решающим для назначения трансфузии является уровень Нb <48г/л, т.к. при выраженном дефиците кислородоносителя, компенсации признаков анемии увеличением подачи кислорода не произойдет.

Кроме этого лечащим врачам необходимо помнить о немаловажной статистике, связанной с иммунными свойствами крови, о том, что необходимость применения донорских эритроцитов приводит к медицинским фактам:

- вызывает возникновение послеоперационных осложнений (в.т.ч. инфекционных) в 25-30% случаев

- гемотрансфузии донорскими эритроцитами в 4 раза увеличивают риск метастазирования при онкозаболеваниях;

- выживаемость больных с удаленной опухолью и с проведенной гемотрансфузией составляет 51%, а без нее – 87%.

Выводы:

- гемотрансфузионные осложнения вызываются не только переливанием несовместимой по эритроцитарным системам – группе крови АВ0 и по D-антигену Резус, но и по другим, не менее агрессивным, антигенам и должны профилактироваться предварительным (предтрансфузионным) Резус – фенотипированием и проведением скрининга антиэритроцитарных антител реципиентов детского возраста (особенно девочек), женщин детородного возраста и пациентов с прогнозируемыми неоднократными гематрансфузиями.

- необходимо помнить о других иммунных антителах (около 20 % людей с группой крови А и АВ имеют т.н. слабую форму антигена А (подгруппа А2), которая дает слабую агглютинацию при типировании крови антисыворотками – цоликлонами, приводит к неправильной трактовке результата, определяя этих реципиентов как 0(I) и В(III) групп крови. Лица с D вариантным (слабым) антигеном способны вырабатывать антитела к отсутствующим эпитопам антигена D. Лица сенсибилизированные ранее проводимыми гемотрансфузиями или беременностями с антителами к другим антигенам эритроцитов) как правило выявляемые пробой на совместимость. Причем метод с применением полиглюкина, чаще всего используемый в клинической практике, мало пригоден для поиска антиэритроцитарных антител, т.к. не выявляет антитела к некоторым системам антигенов эритроцитов и имеет низкую чувствительность. Метод с применением желатина так же не все виды антител «ловит». Метод с применением антиглобулиновой сыворотки (АГС) наиболее чувствительный, но трудоемкий. Гелиевый тест с АГС позволяет значительно сократить время исследования при высокой чувствительности метода.

- необоснованная анемия, прирост гемоглобина и эритроцитов ниже ожидаемого после гемотрансфузии, т.е. причины неэффективности трансфузий при проведении заместительной терапии эритроцитами должны анализироваться.

- при необходимости трансфузий в случаях осложненных ситуаций необходимо производить специальный подбор доноров и трансфузионной среды с учетом состояния реципиента и его иммунологического статуса.

Составлено: Заведующая отделом заготовки

крови и ее компонентов,

врач-трансфузиолог Ферапонтовой Ю.В.

Приложение №1