План обследования при хроническом бескаменном холецистите

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Билирубин и его фракции;

• ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

• Общий белок и белковые фракции;

• С - реактивный белок.

Однократно:

• Холестерин крови;

• Амилаза крови;

• Сахар крови;

• Группа крови и резус фактор;

• Копрограмма;

• Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

• Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты).

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

• Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

• Компьютерная томография желчевыводящих путей.

• Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Постановка диагноза хронического холецистита

Критерии диагностики хронического холецистита:

• Диагноз является предположительным, если имеются: 2 эндогенных + 3 экзогенных фактора риска или симптомы правого подреберья + 2 любых фактора риска.

• Диагноз является вероятным, если имеются: симптомы правого подреберья + факторы риска холецистита + лабораторные данные (при бактериологическом исследовании желчи в 1 мл более 1000 колоний; при микроскопическом исследовании желчи наличие цилиндрического эпителия и лейкоцитов в большом количестве, билирубината кальция, кристаллов холестерина).

• Диагноз холецистита является достоверным, если имеется подтверждение инструментальными методами исследования (УЗИ, холангиография, ЭРХПГ и другие).

Примеры диагностических заключений:

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, лёгкое течение.

2. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, средней степени тяжести. Вторичная дисфункция желчного пузыря гиперкинетического типа.

3. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжёлое течение. Вторичная дисфункция желчного пузыря гипокинетического и гипотонического типа.

4. ЖКБ. Калькулёзный холецистит с редкими приступами желчной колики, лёгкое течение.

Лечение хронического бескаменного холецистита

Режим. При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней.

Диета и режим питания. Назначается стол №5а или №5, приём пищи 5-6 раз в сутки. В первую неделю ограничивается содержание жира до 80 г, сахара до 50 г, белка до 50-70 г, соли до 4-5 г, в сутки с последующим расширением диеты. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом, способствовать уменьшению воспалительных явлений и предупреждать застой желчи в желчном пузыре.

Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктера Одди используют миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (одестон), а также спазмолитическим действием обладают нитраты, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (гастроцепин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем). Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

Антибактериальная терапия назначается при наличии клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в желчном пузыре.

Дезинтоксикационная терапия назначается при выраженном обострении, сопровождающемся симптомами интоксикации. Применяют капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. Внутрь дают отвар шиповника, щелочные дегазированные минеральные воды.

Желчегонные препараты используются после стихания обострения и при лёгких формах хронического холецистита. На выбор препарата влияет наличие и характер дисфункции желчного пузыря и сфинктеров.

При гипертонической и гипермоторной дисфункции назначают холеретики, увеличивающие желчеобразование, усиливающие ток желчи по протокам и одновременно понижающие тонус желчного пузыря.

При гипотонической и гипомоторной дисфункции желчного пузыря используют холекинетики, увеличивающие тонус и сократительную способность желчного пузыря, расслабляющие тонус сфинктера Люткенса и Одди.

Приём сорбита и ксилита нельзя сочетать с холинолитиками. Противопоказано назначение холекинетиков при ЖКБ, калькулёзном холецистите, нефункционирующем желчном пузыре, острой фазе холецистита, гипермоторной дисфункции желчного пузыря.

Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма.

Симптоматическая фармакотерапия (используется по показаниям):

• Ферментные препараты для коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

• Антацидные невсасывающиеся препараты.

• Домперидон (мотилиум) или цисаприд (координакс). Назначается один из препаратов.

Препараты, уменьшающие повышенную литогенность желчи (хенотерапия) по показаниям.

Беззондовые тюбажи (по показаниям для профилактики обострений и при стихании острых явлений) с тёплой минеральной водой.

Физиотерапия и водолечение с учётом вида дисфункции желчного пузыря, (по показаниям).

Санаторно-курортное лечение в фазе стойкой ремиссии при отсутствии противопоказаний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1. Неотложная госпитализация в хирургический стационар при остром холецистите и его осложнениях: механической желтухе, водянке, эмпиеме, перфорации пузыря

2. Плановая госпитализация в случаях неэффективности амбу­латорного лечения при тяжелом и среднетяжелом обострении хронического холецистита.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Обострение заболевания.

А) диета № 5а (исключаются жареная пища, тугоплавкие жиры, экс­трактивные вещества), дробное питание

Б) медикаментозная терапия определяется выраженностью боле­вого синдрома, характером дискинетических нарушений и вклю­чает:

·          антибактериальные средства: антибиотики (ципрофлоксацин 500-750 мг два раза/сут. 10 дней, доксициклин в 1-й день 200 мг/сут., затем 100 мг/сут 10-14 дней, эритромицин 250 мг каж­дые 6 часов, спирамицин 3,0 млн. ME 2 раза/сут., мидекамицин 400 мг три раза/ сут., кларитромицин 250 мг 2 раза/сут.);

·          никодин 500 мг 3-4 раза до еды 7-14 дней

·          при исключении камней в желчном пузыре желчегонные пре­параты растительного происхождения (группа холеретиков)

·          коррекция дискенезии желчевыводящих путей: при гипокинетическом варианте – холекинетики, тюбажи, прокинетики (координакс, мотилиум 10 мг 3-4 раза/сут, дебридат 100-200 мг 3-4 раза/сут 2-4 недели); при гиперкинетическом варианте – спазмолитики (но-шпа 40-80 мг, галидор 100-200 мг 3-4 раза/сут, дицетел 50-100 мг 3 раза/сут во время еды);

·          лечение глистно-паразитарной инвазии

2. При стихающем обострении:

·          диета № 5 (вареная пища с ограничением продуктов, содержащих холестерин и экстрактивные вещества, увеличено количество овощей и фруктов), дробное питание

·          физиолечение в зависимости от типа дискенизии желчевыво­дящих путей (при гипомоторной дискинезии – синусоидально-модулированные токи, массаж мышц живота; при гипермоторной дискинезии – электрофорез сернокислой магнезии, индуктотермия, УВЧ-терапия, электросон, гальванический воротник)

·          продолжить назначение желчегонных препаратов и средств, нормализующих моторику желчного пузыря и желчных прото­ков

3. В фазе ремиссии.

·          в случаях гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей курсы настоев желчегонных трав, минеральной воды по 2-3 недели ежемесячно 4-6 месяцев, тюбажи 1-2 раза в неделю

·          при калькулезном холецистите – медикаментозная литотрипсия препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот (после консультации с гастроэнтерологом) по 10-15 мг/кг/сут. В тече­ние 6-12 месяцев.

ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

·          противорецидивное медикаментозное и физиолечение, фитотерапия с учетом частоты обострений в год и характером мо­торных нарушений на фоне соблюдения диеты и режима пита­ния

·          санаторно-курортное лечение (СКЛ) показано в фазе ремиссии бескаменного хронического холецистита в санаториях гастроэнтерологического профиля.Лечебные факторы: охранитель­ный режим, лечебное питание, питьевые минеральные воды, бальнеолечение, тепловые процедуры и грязелечение – местно при перихолецистите, спаечной болезни и при отсутствии по­ражения печени. При калькулезном холецистите СКЛ проти­вопоказано.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Больные хроническим холециститом наблюдаются по III группе диспансерного учета.

Объем и кратности динамического наблюдения зависят от степени тяжести заболевания, наличия камней в желчном пузыре:

¨        при бескаменном холецистите легкой степени тяжести – ос­мотры 1 раз в год или 1 раз в два года

¨        при бескаменном холецистите средней степени тяжести – 1-2 раза в год

¨        при бескаменном холецистите тяжелой степени и калькулезном холецистите – 2-4 раза в год.

Объем исследований:

§          OAK, ОАМ – 1 раз в год

§          общий билирубин, трансаминазы – 1 раз в год

§          УЗИ – 1 раз в год (при калькулезном холецистите и отказе от оперативного лечения – 2 раза в год, при назначении медика­ментозной литотрипсии – 1 раз в квартал)

§          дуоденальное зондирование – от 1 раза в 2-3 г до 1 раза в год

§          фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – 1 раз в 2 года, по пока­заниям (сопутствующая патология пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки) – 1 раз в год

§          консультация хирурга, гастроэнтеролога – 1-2 раза в год, пси­хотерапевта – по показаниям.

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

1. Временная нетрудоспособность (с выдачей больничного листа) при обострении хронического холецистита:

• легкое – 7-10 дней

• среднетяжелое – 10-14 дней.

• тяжелое – 14-21 день

2. Трудоустройство – при наличии неблагоприятных профессио­нальных факторов после перенесенного обострения заболевания.

3. Неосложненный хронический холецистит не является инвалидизирующим заболеванием.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ)

1. Первичная профилактика хронического холецистита:

§          выявление факторов риска (наследственная предрасположен­ность, нерегулярное, несбалансированное питание с преобла­данием в рационе жиров животного происхождения и недоста­точным потреблением продуктов, содержащих клетчатку, из­быточная масса тела, малоподвижный образ жизни, длитель­ные психоэмоциональные перегрузки, злоупотребление алко­голем, многократные беременности и др.)

§          проведение наиболее целесообразных диагностических меро­приятий среди лиц группы риска с целью выявления доклинической стадии болезни (тщательный сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного, общеклиническое обследование, OAK, биохимическое исследование крови, УЗИ)

§          коррекция факторов риска (рекомендации по питанию, сниже­ние избыточной массы тела, активный образ жизни, отказ от злоупотребления алкоголем, периодические курсы желчегон­ных трав)

2. Работа с семьей пациента (информация о заболевании родст­венникам, разъяснение необходимости соблюдения диеты и ре­жима питания, двигательной активности, периодического противорецидивного лечения и динамического наблюдения)

3. В случае необходимости врач общей практики консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом, психотерапевтом.