Клиническая фармакология антиаритмических средств.

Проаритмогенное действие антиаритмических препаратов.

Принципы контроля за безопасностью применения антиаритмиков.

Электрофизиология сердца.

Нормальный ритм сердца обеспечивается повторяющимися последовательными циклическими изменениями трансмембранного потенциала клеток миокарда, в основе которого лежит движение электролитов. Возникновение аритмий связано с нарушением механизма электрической активности этих клеток.

В состоянии покоя внутренняя поверхность большинства клеток миокарда имеет отрицательный заряд по отношению к внеклеточному пространству - потенциал покоя (ПП). Он определяется, прежде всего, трансмембранным градиентом концентрации ионов К (его внутриклеточная концентрация в 30 раз выше внеклеточной).

После воздействия определённого стимула происходят изменения концентрации ионов К, Na, Ca внутри клетки и во внеклеточном пространстве, приводящие к развитию потенциала действия (ПД).

Различают 5 фаз ПД:

«0»-деполяризация,

«1-3»-реполяризация,

«4»-спонтанная диастолическая деполяризация/покоя

Фаза 0 - деполяризация - возникает при достижении трансмембранным потенциалом покоя порогового значения.

Этот процесс возможен вследствие двух причин:

• Увеличения ПП в фазу спонтанной диастолической деполяризации,

• Движения волны ПД с соседних клеток.

При этом на мембранах кардиомиоцитов открываются натриевые каналы, что приводит к «быстрому» току ионов натрия внутрь клетки. Этот процесс, длящийся несколько миллисекунд (быстрый ответ), характерен для системы Гиса-Пуркинье , миокарда предсердий и желудочков.

В деполяризации мембран участвуют также медленный входящий Ca ток - «медленный ответ». Это характерно, в основном, для синусового и AV - узлов, где нет Na каналов.

Фаза 1 – быстрая реполяризация.

Происходит быстрая инактивация натриевых каналов входящими вслед за натриевым током ионами хлора и главным образом активацией выхода калия из клеток.

Фаза 2 – плато реполяризации.

Формируется взаимоуравновешивающими токами: медленным входящим Ca и Na и выходящим К.

Фаза 3 – быстрая фаза реполяризации.

Возвращение трансмембранного потенциала покоя к исходному уровню происходит за счёт инактивации медленного натриевого и кальциевого токов и усиления выхода К⁺.

В завершение ,Na и Са активно (т.е. с затратой энергии) перекачиваются из клетки в обмен на К.

Фаза 4 – покоя (для большинства клеток) и спонтанной диастолической деполяризации (для клеток водителей ритма).

Спонтанная диастолическая деполяризация – постепенное нарастание мощности ПП в диастолу. Она формируется медленными токами: входящим К и выходящими Na и Са.

Фаза 4 обусловливает автоматизм (пейсмекерную активность) клеток-водителей ритма, т.е. способность к самостоятельной генерации ПД. Максимальной пейсмекерной активностью обладает СУ (60-80), AV-узел (40-60), волокна Гиса-Пуркинье (25-40).

Другие важные особенности клеток сердца: функции возбудимости (способность воспринять импульс и ответить на него ПД) и проводимости (обеспечение движения волны деполяризации).

Рефрактерность - это свойство клеток не отвечать развитием ПД на повторные импульсы в течение некоторого периода времени после предшествующего возбуждения. Различают:

• Абсолютную рефрактерность - временной период,в течение которого ни один импульс любой интенсивности не может вызвать последующего возбуждения ( соответствует QRS и сегменту ST).

• Относительную рефрактерность - когда импульсы более мощные, чем пороговые могут вызвать появление ПД (соответствует зубцу Т).