5. Медико-экономические стандарты.

Программы обслуживания пациентов тесно связаны с так называемыми медико-экономическими стандартами (МЭС), цель которых в основном организация контроля за ростом цен на медицинские услуги со стороны, в первую очередь, страховщиков (или другой платящей стороны).

В основу МЭСов положено определение стоимости стандартных программ обслуживания и использование этой стоимости для формирования цен на комплекс услуг, оказываемых пациентам.

Существует методологическая интерпретация МЭСов, представляющая собой статистическую обработку реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи). Этот метод диагностики родственных групп (ДРГ), или как их еще называют ДСГ – диагностически сходные группы, или КСГ – клинико-статистические группы.

Распространенно мнение, что именно ДРГ являются классическим примером медико-экономических стандартов. По их образцу и подобию создаются отечественные МЭСы.

Приоритет в области разработки ДРГ (ДСГ) принадлежит США которые используют их с 1982 г. для финансовых расчетов с лечебными учреждениями.

Многие страны (Австрия, Дания, Германия, Франция, Швеция, Япония и др.) используют национальные версии ДРГ (ДСГ).

Сторонники использования ДРГ (ДСГ) для экономической и качественной оценки деятельности ЛПУ и финансовых расчетов с ними отмечают как достоинства, так и недостатки этого метода.

К достоинствам относят:

- возможность использования стандартов диагностики и лечения;

- возмещение расходов в расчете на 1 больного, что стимулирует более экономное и рациональное использование ресурсов;

- оценка работы по конечному результату (законченному случаю);

- возможность оценки качества работы коллективов и каждого работника;

- оптимизация управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах: оперативное выявление отклонений в сроках лечения, неэффективности финансовых затрат больниц и т.п.

Среди недостатков:

- опасность преждевременной выписки, т.к. больницы стремятся уложиться в финансовые нормативы оплаты;

- отбор больных на госпитализацию в зависимости от экономической выгоды;

- недостаточный учет зависимости размера денежной компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.

Вместе с тем, считаем необходимым отметить, что в плане оценки качества лечения использование метода ДРГ (ДСГ) ограничено. ДРГ (ДСГ), как и МЭСы, представляют собой скорее систему контрольных показателей, характеризующих расходование ресурсов лечебных учреждений однотипными группами больных, а также разбивку этих расходов по типам затрат (например, расходы на лекарства, клинико-лабораторные исследования, рентгеновские и др.).

Эти показатели используются для оплаты медицинских услуг и анализа (но не оценки!) деятельности ЛПУ.

Таким образом, анализ медицинской помощи по ДРГ (ДСГ) может быть назван функционально-стоимостным. Однако от него можно отталкиваться при определении предпосылок или причин тех или иных нарушений качественных показателей оказываемых медицинских услуг.

Приведем примерный алгоритм действия экспертов страховых медицинских компаний США (там, где метод ДРГ используется в наибольшей степени).

Среди всей массы счетов, поступающих из больницы выбирают те, которые выпадают из рамок, определяющих величины стоимости лечения и сроков пребывания в больнице, указанных в стандарте ДРГ. Это отклоняющиеся счета. Затем определяется доля отклоняющихся счетов в общем количестве счетов, полученных из больницы. В случае, если эта доля превышает допустимую величину, делается предположение, что в данной больнице имеет место отклонение от принятых технологий лечения больных. Дальнейший анализ позволяет сравнить структуру расходов на отдельные виды диагностики, лечения и ухода по определенной ДРГ в конкретной больнице и по стандарту. В случае выявления структурных диспропорций в больницу может быть направлен эксперт, который на месте произведет выяснение причин выявленных отклонений. Его внимание будет сосредоточено на решении совершенно конкретных вопросов, например, почему в данной больнице больше, чем по стандарту, расходуется средств на рентгеновские обследования больных определенной группы? В результате проведенного анализа эксперт может вынести суждение о возможных предпосылках, влекущих за собой снижение качества диагностики и лечения.

В системе стандартизации очень заманчивым выглядят стандарты результатов медицинского обслуживания, однако попытки их разработки сталкиваются с серьезными методологическими проблемами.

Шкала критериев типа «умер – выжил – выписан с улучшением» могла бы как-то отражать ситуацию в эпоху эпидемической патологии, когда превалировали острые и ,в принципе, излечимые болезни. В настоящее время, когда патология носит в основном неэпидемический характер, учет результатов по показателю смертности нельзя считать исчерпывающим критерием характеристики качества медицинской помощи. Возникла острая необходимость в разработке новых показателей и критериев.

Например, при оценке деятельности больниц во многих странах пытались анализировать данные об изменении состояния больных при выписке в сравнении с состоянием при поступлении. Для этого врачи обязывались фиксировать в историях болезни свое мнение о результатах правильного лечения (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смертельный исход). Многочисленные исследования показали, что практическая значимость подобного метода количественной оценки почти рана нулю.

Дальнейшая разработка критериев для оценки медицинской помощи в стационарах и амбулаториях потребовала четкой формулировки того, что представляет собой конечный результат деятельности той или иной медицинской службы с точки зрения ее влияния на здоровье разных групп обслуживаемых жителей. К примеру, успех деятельности службы онкологии следует оценивать не только по показателям больничной летальности или послеоперационных осложнений, но, главным образом, по средним срокам длительности жизни после операции, по частоте рецидивов, а также по качеству жизни прооперированных или пролеченных пациентов. Ибо вряд ли можно считать успехом лечения только календарное продолжение жизни и страданий больного.

Вместе с тем, на сроки дожития и качество жизни пролеченных онкологических больных влияют и факторы, не зависящие от оперирующего хирурга или терапевта: характер заболевания и его запущенность, наличие сопутствующей патологии, эффективность химио- и радиотерапии, симптоматического лечения и т.п. Влияние этих факторов должно быть изучено и вылечено при расчете показателей результатов деятельности онкологов.