50 Ммоль/л, креатинина 0,088-0,176 ммоль/л, индикана 0,87-3,13 мкм/л. Остаточный азот (азот крови за вычетом азота белка) составляет 14,2-28,5 ммоль/л.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проба С. С. Зимницкого
Позволяет определить водо-выделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых поллитровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с №1 до №8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа больной мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра. Больной встает, освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 6 до 9 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты позывов на мочеиспускание, с 900 до 1200 - во вторую и т.д. Окончание пробы в 6 часов следующего дня. Ночью больного будят в 0 часов, 3 часа, а при необходимости ив 6 часов. Необходимо предупредить больного, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3-часовых промежутков больной не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости маркируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследования больной находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы, а в конечном итоге и функционального состояния почек, учитывают:
общий диурез за сутки (в норме 0,5-2 литра);
соотношение дневного и ночного диуреза (в норме 2:1, 3:1). Если они равны между собой или ночной диурез больше дневного, то это никтурия, которая может быть признаком хронической почечной недостаточности;
относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток. Разность между минимальной и максимальной плотностью должна быть не менее 10. При меньших колебаниях (монотонный удельный вес) говорят об изостенурии, а если одновременно во всех порциях относительная плотность не превышает 1012, то это гипоизостенурия. Чем ниже цифры относительной плотности (1003-1005), тем хуже концентрационная функция почки и тем больше выраженность
хпн.
колебание объема между каждой порцией. Разница между минимальной и максимальной порциями должна быть не менее 100 мл. При развивающейся ХПН все порции почти одинаковы по объему - изурия. Заметим, что в норме объем порции и относительная плотность находятся в обратно-пропорциональной зависимости. Выделение малых порций мочи с одновременно очень низкой относительной плотностью - признак выраженной ХПН.
Необходимо отметить, что при несомненно высокой информативности эта проба выражает уже достаточно далеко зашедшие изменения. Для более ранней диагностики функциональных нарушений почек длительное время использовали пробы на концентрацию и на разведание, предложенные Фольгартом и Фаром еще в 1914г. Однако в настоящее время эти пробы применяются редко, так как тяжело переносятся больными, а некоторым больным вообще противопоказаны.
Проба Реберга дает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина. Определив содержание креатинина в сыворотке и моче больного, а также зная величину диуреза за определенный промежуток времени, по выведенной формуле рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать количество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98-99%.
В настоящее время широко используется изотопный метод определения скорости клубоч-
51 125 131
ковой фильтрации с помощью радиоактивного хрома - 51 ( Cr), иода ( I или I). С помощью ра-
123 131
диоактивных изотопов технеция, I или I-гиппурана можно осуществлять сканирование почек, динамическую сцинтиграфию (ДСГ), определять эффективный почечный кровоток (ЭПК) и др. Среди методов оценки функционального состояния почек в последнее время существенное значение придают определению функционального резерва почки (ФРП). ФРП чаще определяют после нагрузки белком в количестве 1-2 г/кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей одновременно увеличиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем на 10-30%. Уменьшение ФРП свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности и сокращении количества функционирующих нефронов.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенография - применяется для выявления непрозрачных мочевых камней.
Внутривенная урография - позволяет с помощью внутривенно введенного контрастного вещества (верографин, диодраст) и последующей серии рентгенограмм оценить почечную паренхиму, лоханки, чашечки, мочеточники и мочевой пузырь.
Антеградная (чрескожная) пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в почечную лоханку через иглу №22. Позволяет надежно выявить места обструкции почечной лоханки и мочеточника.
Ретроградная пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник или почечную лоханку через мочеточниковый катетер при цистоскопии.
Цистоскопия - эндоскопический метод. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный прибор - цистоскоп и через оптический окуляр при наполненном мочевом пузыре осматривается стенка мочевого пузыря, в том числе и устья мочеточников.
Хромоцистоскопия - внутривенно больному вводится контрастное красящее вещество ин- дигокармин. Затем в мочевой пузырь вводится цистоскоп и визуально определяется время и симметричность появления контрастного вещества из устьев мочеточников. Метод позволяет диагностировать блокирование мочеточника камнем, опухолью, рубцовойтканью.
Почечная артериография - проводится путем чрескожной катетеризации артерии (обычно бедренной) с последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем телеизображения. Метод позволяет выявить врожденные или приобретенные стенозы почечных артерий, которые приводят к тяжелой вазоренальной гипертензии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в современных условиях практически вытеснило почти все рентгенологические методики. Оно позволяет с большой точностью оценить форму и размеры почек, толщину почечной паренхимы, чашечно-лоханочную систему, мочевой пузырь, предстательную железу, наличие конкрементов. Метод не представляет даже малейшего риска для исследуемого, не требует предварительной подготовки пациента. Почки - бобовидной формы, длинник/поперечник соотносятся как 2:1. Размеры почек в норме: 5-6 см поперечник и 10-12 см - длинник, паренхима толщиной 14-20 мм, эхогенность однородная, достаточная по толщине, обычная, ЧЛС не расширена.
Гломерулонефрит: двухсторонний процесс, при остром нефрите -отечность паренхимы почек, снижение ее эхогенности и утолщение (до 25 мм и более), смазанные контуры почек, а при хроническом процессе паренхима истощена, с неровными контурами.
Острый пиелонефрит: отечность и утолщение паренхимы, значительное расширение ЧЛС.
Хронический пиелонефрит: неравномерность, нечеткость контуров почек, возможно истончение паренхимы, диффузное уплотнение ЧЛС.
Мочекаменная болезнь: эхоскопически определяются эхопозитивные структуры (белые на мониторе), как правило в ЧЛС, дающие за собой теневую дорожку (эффект отражения УЗ или его поглощение).
Кисты почек: определяется жидкостное (эхонегативное), как правило правильной круглой формы образования с четкими контурами.
Опухоли почек: эхоскопически определяется тканевое образование неправильной формы с неровными контурами, иногда с наличием жидкостных участков (при их распаде).
Сморщивание почек: паренхима истончена, размеры уменьшены более чем на 1/3.
Аномалии развития почек: удвоение почек, в структуре ЧЛС паренхимоподобный тяж, делящий почку пополам. Иногда можно проследить две лоханки, два мочеточника. Может быть подковообразная почка.
Дистопия почек: может быть тазовая, подвздошная дистопия.
Компьютерная томография (КТ) - рентгенологический метод, разрешающая способность ее на порядок выше, чем при обычной рентгенографии. Поэтому она особенно информативна для выявления опухолей в околопочечном и забрюшинном пространстве, однако лучевая нагрузка при исследовании довольно велика.
Магнито-резонансная томография (МРТ) - самое последнее достижение в области получения изображения органов. Эта методика позволяет проводить исследования и получать изображения на клеточном уровне, при этом лучевая нагрузка практически равна нулю.
Биопсия почки - один из основных методов обследования в современных условиях. Считается обязательным выполнение ее хотя бы однократно больным с подозрением на гломерулонефрит. Наибольшее распространение в последнее время получил закрытый метод биопсии. Его проводят через кожу под контролем специальной приставки к УЗИ-аппарату с помощью биопсийной иглы. Основное показание к биопсии почки - уточнение диагноза, а повторные биопсии позволяют решить вопрос об активности процесса и об изменении в подходах к лечению больных гломерулонефритом.
77. см 76.
78.
Отёки
(oedema, ед. ч.)
избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма, проявляющееся изменениями их объема и других физических свойств (тургор, эластичность и др.), нарушением функции тканей и органов. О. — важный симптомразличных патологических процессов, позволяющий распознать общие и местные расстройства кровообращения, болезни почек, печени, эндокринной системы и другие причины нарушения водно-солевого обмена. Общность некоторых механизмов возникновения, а также клинические проявления, прогностическое значение О. определили отношение к ним как самостоятельному клиническому синдрому, требующему специального лечения, нередко наряду с терапией основного заболевания.
Различают местные, или локализованные, О., связанные с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке тканей тела или в органе, и общие, генерализованные, О., в основе которых лежит положительный водный баланс в организме. Последние становятся клинически выраженными, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается примерно на 15%, что составляет около 2 л для человека с массой тела 70 кг. Массивные генерализованные О. называют анасаркой.
Отеками чаще сопровождаются болезни почек (острый и хроническийгломерулонефрит, нефротический синдром) и сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения: поражения вен (закупорка полых вен): болезни печени (цирроз печени, закупорка печеночных вен); заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет); гипоонкотические состояния, например при тяжелых онкологических процессах (кахектические О.). Другими причинами развития О. являются алиментарная дистрофия, беременность, токсикоз при использовании некоторых лекарственных препаратов (эстрогенные оральные контрацептивы), быстрое внутривенное введение большого количества жидкости и др. Выделяют особые формы О.: отек легких (Отёк легких), отек головного мозга (Отёк головного мозга), отек гортани.
Положительный водный баланс организма является, в основном, следствием избыточной задержки почками натрия — главного осмотического катиона для межклеточной жидкости и плазмы крови. Около 40% от общего количества натрия находится в хрящах и костях, 7—8% натрия содержится во внутриклеточной жидкости, а остальная его масса — во внеклеточной жидкости. Примерно 70% от общего количества натрия обменивается и находится в подвижном равновесии с натрием внеклеточной жидкости (см. Водно-солевой обмен). При повышении концентрации натрия во внеклеточной жидкости происходит увеличение общего тока воды в нее, развиваются жажда и, следовательно, потребность в дополнительном приеме воды, усиливается секреция антидиуретического гормона (АДГ), вызывающего задержку воды почками. Положительный баланс натрия в организме обусловлен как пропорциональным его распределением во внутрисосудистом и интерстициальном пространствах, так и преимущественной концентрацией данного катиона в интерстициальном пространстве вследствие хронической недостаточности кровообращения, развития нефротического синдрома, цирроза печени, состояний, сопровождающихся дефицитом белка, гормональных и идиопатических О. Возникающая при этом гиперосмия внеклеточного сектора вызывает повышение секреции вазопрессина, который усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах и ведет к избыточной задержке ее в организме. Однако главной причиной накопления натрия при отечном синдроме является гиперсекреция альдостерона, вызываемая гиповолемией или снижением сердечного выброса. Уменьшение почечного кровотока повышает продукцию ренина почками и образование ангиотензина II, который, в свою очередь, возбуждает секрецию альдостерона. В результате реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона возрастает, увеличивается осмотическое давлениевнеклеточной жидкости; вторично повышается секреция вазопрессина и избыточно реабсорбируется вода. Сам по себе избыток альдостерона не способен вызвать устойчивую задержку натрия (почки «ускользают» от его действия). Пониженная фильтрация натрия при снижении почечного кровотока часто сочетается с повышенной его реабсорбцией в проксимальных отделах нефрона, которая мало зависит от альдостерона.
Хотя система ренин — ангиотензин — альдостерон играет важную роль в поддержании баланса натрия и объема внеклеточной жидкости, ее функционирование нельзя рассматривать отдельно от других регуляторных механизмов, связанных с действием натрийуретического гормона, изменением направляющих сил и (или) проницаемости проксимального канальца, перераспределением почечного кровотока, непосредственным воздействием катехоламинов на реабсорбцию солей и жидкости, влиянием простагландинов и кининов на почечную гемодинамику и, возможно, канальцевый транспорт.
Интенсивность обмена воды в тканях (объем ее фильтрации, реабсорбции, оттока с лимфой) зависит от величины кровотока, площади фильтрующей и реабсорбирующей поверхностей и от проницаемости капиллярных стенок (см. Мембраны биологические). Изменения этих параметров регулируются нервно-эндокринными механизмами с помощью локальных биологически активных веществ. Основными факторами, ведущими к нарушению местного баланса воды, являются повышение гидростатического давления в капиллярах; снижение онкотического давления плазмы крови; увеличение онкотического давления интерстициальной жидкости; уменьшение тканевого механического давления; повышение проницаемости капилляров; нарушение оттока лимфы. В зависимости от того, какие из перечисленных факторов являются ведущими в патогенезе О., их разделяют на механические (застойные), гипоонкотические, мембраногенные, лимфостатические (см. Лимфостаз) и т.д.
Клинические О. при сердечной недостаточности характеризуются симметричностью, постепенным нарастанием в нижележащих точках туловища (в горизонтальном положении больного), на нижних конечностях. Кожа на ощупь чаще холодная, нередко цианотичная. Среди клинических симптомов поражения сердца выявляются одышка, застойные хрипы в задненижних отделах легких, полостные О., особенно гидроторакс(чаще правосторонний), гепатомегалия.
Нефротические отеки (см. Нефротический синдром) локализуются на лице (проявляются преимущественно в утренние часы), на передней брюшной стенке, конечностях, довольно быстро смещаются при перемене положения тела. Отечнаякожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая. Часто возникает асцит, реже гидроторакс. Одышки, как правило, не наблюдается. Характерны выраженнаяпротеинурия, гипопротеинемия и другие проявления патологии почек.
Нефритический О. развивается быстро в самых ранних стадиях острого гломерулонефрита (см. Нефриты). Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры. О. локализуются преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях. Иногда обнаруживаются гидроторакс, Гидроперикард. Характерны артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия, гипопротеинемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.
Отеки при циррозе печени (Цирроз печени), как правило, возникают в поздних стадиях болезни при выраженной портальной гипертензии. Проявляются асцитом, отеками на ногах, редко гидротораксом. Отечная кожа плотноватая, теплая. Выявляются признаки основного заболевания, а также анемия, гипоальбуминемия,гипонатриемия, гипокалиемия. Секреция альдостерона и вазопрессина повышена.
Кахектические О. возникают при алиментарной дистрофии (Алиментарная дистрофия), различных заболеваниях, сопровождающихся недостатком усвоения белка или его большой потерей. Формы О. различны как по размеру, так и по локализации (конечности, туловище, лицо). Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Выявляются признаки резкого нервно-мышечного истощения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипохолестеринемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация существенно не изменяются, канальцевая реабсорбция повышена.
Отеки у беременных могут быть обусловлены сердечной недостаточностью, обострением хронического гломерулонефрита, поздним токсикозом беременных (см.Токсикозы беременных). Водянка беременных обнаруживается как правило, после 30-й, редко после 25-й недели беременности. Отечная кожа мягкая, влажноватая. О. появляются сначала на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, спине, поясничной области. Выявляются умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышение секреции альдостерона.
Скрытую задержку жидкости определяют путем регулярного измерения массы тела, контроля диуреза, а также с помощью пробы Мак-Клюра — Олдрича. Она заключается в введении 0,2 мл 0,85% раствора хлорида натрия внутрикожно на внутренней поверхности верхней половины предплечья до образования «лимонной корочки». Время, необходимое для полного рассасывания введенного раствора, принимают за показатель пробы, составляющий у взрослых 60—80 мин. Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме, замедление рассасывания — на дегидратацию. Лимфатические О. распознают по увеличению в объеме конечности или части тела, набуханию кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их эластичности. При надавливании выявляется тестообразная консистенция, а после отнятия пальца с кожной поверхности — ямка. Часто отечная кожа бледная или цианотичная на нижних конечностях, нередко покрыта трещинками, из которых вытекает жидкость: определяются трофические нарушения, гиперпигментация кожи.
Полостные О. распознаются с помощью физикальных и инструментальных методов обследования. Характер О. уточняют на основании их особенностей, анализа клинических проявлений основного заболевания.
Лечение генерализованных О. комплексное, включает лечение заболевания, вызвавшего развитие отеков; мероприятия, направленные на повышение экскреции натрия и воды и снижение их потребления. Назначение постельного режима необходимо при массивных О. любого происхождения. Предполагают, что при этом улучшается реакция на диуретики за счет повышения почечной перфузии. Бинтование ног или других отечных областей эластичным бинтом может значительно уменьшить О. Этот способ вызывает увеличение диуреза и натрийуреза.Ультрафильтрация также может быть эффективной для некоторых больных с массивными О. и резистентностью к диуретикам или в тех случаях, когда требуется быстрое удаление жидкости. В связи с появлением эффективных диуретиков к механическому удалению отечной жидкости прибегают редко, однако этот метод не исключен из медицинской практики. Нередко после проведения парацентеза усиливается эффект диуретиков. Ограничение поступления натрия и воды с пищей представляет собой важный компонент лечения отеков. При более выраженных генерализованных О. или сочетании местного О. со значительным набуханием ткани требуется проведение дополнительных мероприятий, направленных на повышение выведения с мочой как соли, так и воды, для чего используются либо только диуретики, либо сочетание их с другими методами (например, введение ограничений в диете). Назначают диету с ограничением потребления поваренной соли до 1—1,5 гв сутки (при лечении диуретиками 3—4 г в сутки), жидкости до 1—1,2 л, иногда до 600—800 мл. Более значительные, но кратковременные ограничения целесообразны при О., обусловленных гломерулонефритом. Диета с резким ограничением количества натрия плохо переносится большинством больных, а длительное ее использование может усугубить нарушения водно-электролитного обмена, вызвать хлорпеническую азотемию и синдром солевого истощения. Чрезмерное ограничение потребления жидкости при наличии О. может привести к возникновению симптомов гипернатриемии. При гипоонкотических О. назначают богатую белком пищу (исключая случаи почечной и печеночной недостаточности). Для снижения капиллярной проницаемости применяют витамины В1, С и Р.
Лечение только одними диуретиками имеет ряд недостатков: происходит большая потеря соли и воды из сосудистого русла, чем из интерстициального пространства, увеличенный объем которого представляет собой собственно отек. При отрицательном балансе жидкости резко снижается объем плазмы крови, что в ряде случаев, особенно в сочетании с гипоонкией, может привести к развитию коллапса. При сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность) уменьшение объема циркулирующей крови ведет к снижению венозного возврата к сердцу, что еще в большей степени обусловливает малый сердечный выброс. Кроме того, каждый диуретик обладает, как правило, побочным действием.
Наиболее широко применяются сульфониламидные диуретики, которые подразделяют на две подгруппы: тиазидовые и нетиазидовые. Большинство из них способно ингибировать карбонгидразу и воздействовать на проксимальный почечный каналец. В начальном отделе дистальной части нефрона они ингибируют активный транспорт натрия.
Диуретики, действующие в области петли нефрона (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и трифлоцин), наиболее эффективны — они способны повышать экскрецию натрия с мочой до 20—30% от профильтровавшегося его количества. Основным механизмом их действия является ингибирование активного транспорта ионов натрия и хлора. «Петлевые» диуретики обладают мощным мочегонным действием и небольшим побочным эффектом.
Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) различаются по структуре, но действуют на один и тот же участок нефрона — дистальный каналец; обладают слабым эффектом (увеличение экскреции на 2—3% от профильтрованного количества). Побочные действия немногочисленны. Они используются чаще в сочетании с другими диуретиками.
Осмотические диуретики, органические ртутные диуретики имеют ограниченное применение (см. Дегидратационная терапия).
Для предупреждения и частично лечения О. при венозной недостаточности используют флавоноиды, экстракты конского каштана (эскузан), рутин, венорутон, эсфлазид, гливенол и др.
Несмотря на указанные особенности диуретики являются весьма эффективными и чрезвычайно нужными лекарственными препаратами. Лечение должно контролироваться измерением диуреза и массы тела больных, а также изучением динамики ионов Na+ и К+ крови.
Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают: 1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2) местные: - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.
По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические, или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);
гипоонкотические - вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);
мембраногенные - вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.
Диагностика отеков осуществляется при помощи:
осмотра - отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;
пальпации - при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости (рис. 9), крестца, тыла стопы на коже образуется ямка;
контрольного взвешивания тела в динамике;
контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;
измерения окружности живота и конечностей в динамике;
определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;
определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра- Олдрича: внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.
79-82, 84 – см 76 вопрос
85.
Радиоизотопная ренография
Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцевого эпителия почек избирательно извлекать 131I -гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляется (суммируется) в виде двух кривых — ренограмм правой и левой почки. Исследование нетравматично, не требует специальной подготовки больного, длится не более 30 мин и не оказывает значительного лучевого воздействия. Оценка ренограмм проводится с учетом формы кривой и ее сегментов: сосудистого, отражающего появление гиппурана в сосудах почки, секреторного (канальцевого), связанного с извлечением гиппурана из крови клетками эпителия проксимальных канальцев, и экскреторного (выделительного), обусловленного выведением изотопа с мочой (рис. 1). При анализе ренограммы оценивают следующиепараметры: 1) время достижения максимального уровня кривой — Тmах (в норме от 3,6 до 4 мин); 2) период полувыведения — время снижения амплитуды кривой наполовину — (от 10 до 12 мин). Ренограммы правой и левой почек считают симметричными, если разница между кривыми по отдельным показателям не превышает 20% (по Тmах — 1мин, по Ti/2 — 2 мин). Радиоизотопная ренография может быть использована для раннего выявления нарушений функциональной способности почек, для оценки динамики почечного процесса, контроля за состоянием почек у тяжелобольных (в частности, в послеоперационном периоде, у больных после трансплантации почки). Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почки со сравнением кривых и характеристикой их симметричности. В то же время дифференциально-диагностическая ценность метода весьма относительна. Изменения сегментов ренограммы, как правило, не имеют нозологической специфики, а лишь позволяют установить, на каком уровне (этапе) нарушена функциональная способность почек. У больных гломерулонефритом и амилоидозом чаше всего выявляются двусторонние изменения (без заметной асимметрии) в виде кривых так называемого паренхиматозного типа, характеризующихся ранним нарушением экскреции при нормальном времени достижения максимума. С прогрессированием нефропатии все значительнее нарушается экскреция гиппурана, уменьшается амплитуда кривых, они «вытягиваются и уплощаются».
86.
Что такое сцинтиграфия почек?(Нефросцинтиграфия)
Сцинтиграфия почек или радионуклидное сканирование почек (реносцинтиграфия, нефросцинтиграфия) – это диагностический метод исследования, который включает введение в организм небольшого количества радиоактивного медицинского препарата (радиоактивной метки) и получения изображения почек при помощи гамма-камеры. Полученные изображения могут помочь в диагностике и лечении различных заболеваний почек.
В чем преимущества сцинтиграфии перед другими методами обследования?
В то время как большинство методов исследований — такие как рентгеновские исследования, ультразвук или компьютерная томография (КТ) - позволяют получить информацию о структуре почек, радионуклидное исследование дает возможность изучить функцию почек. Среди кандидатов на сцинтиграфию почек могут быть пациенты с острой или хронической почечной недостаточностью, обструкцией (блокадой) мочевой системы, со стенозом почечной артерии, с пересаженной почкой, травмой почки, с рефлюкс-нефропaтией, поражением сосудов почек и/или гипертонией, или врожденными аномалиями.
Предосторожности при выполнении сцинтиграфии почек (нефросцинтиграфии)
Сцинтиграфия почек требует использования радиоактивного материала; поэтому, у беременных женщин или женщин, которые подозревают, что они беременны, сцинтиграфию почек проводят только при крайней необходимости этого исследования. Женщины должны сообщить своему доктору, если они кормят ребенка грудью. Доктор рекомендует, чтобы женщина приостановила грудное вскармливание на период времени, который зависит от вида и дозы радиоактивного препарата.
Описание выполнения сцинтиграфии почек
Сцинтиграфию почек выполняют в отделении ядерной медицины стационара или поликлиники. Пациента располагают перед или под гамма-камерой. Гамма-камера - это специальное оборудование, которое фиксирует радиацию (гамма-лучи), испускаемые радиоактивным медицинским препаратом, который накопился в теле пациента, и формирует изображение. Внутривенно вводят радиоактивный препарат. Сразу после инъекции начинается исследование – оценивают кровоток в каждой почке. Получают последовательность изображений через определенные промежутки времени, которые зависят от используемого радиоактивного медицинского препарата. Сканирование почек выполняют для определения скорости клубочковой фильтрации крови пациента. Для сцинтиграфии почек используют радиоактивный медицинский препарат, который называется технеций DTPA (Tc99m DTPA). Этот радиоактивный медицинский препарат также может выявить блокаду в системе сбора мочи в почках.
Для изучения функции почечных канальцев используется радиоактивный медицинский препарат технеций, DMSA (Tc99m DMSA).
Сцинтиграфия почек занимает от 45 минут до трех часов, в зависимости от цели исследования. Чаще всего длительность сцинтиграфии почек колеблется от часа до полутора часов. Важно понять, что сцинтиграфия почек может выявить нарушение функции почек, но не всегда может определить природу этого нарушения. Радионуклидные исследования почек полезны для получения информации о том, как работают различные структуры почек, которая в свою очередь может помочь поставить правильный диагноз.
Как правило, изображения получают в прямой проекции, но возможно получение изображений под наклонными углами. Если необходимо, пациент может быть установлен таким образом, чтобы получить данные о подвижности почки, то есть сидеть или ложиться при получении изображений. Если оценивают обструкцию (блокаду) или функцию почек, то вводят мочегонное средство (препарат, чтобы вызвать мочеиспускание), такое как Лазикс. Если оценивают гипертензию или стеноз почечной артерии, то вводят Каптоприл или Эналоприл (ИАПФ, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента).
Подготовка к сцинтиграфии почек
Для сцинтиграфии почек не нужно никакой специальной подготовки. Для некоторых видов исследований пациент должен выпить дополнительную жидкость и перед исследованием опорожнить мочевой пузырь. Если пациенту недавно было выполнено другое радионуклидное исследование, то необходимо на определенный период времени отказаться от повторных исследований, чтобы не накопилась остаточная радиоактивность. Пациент должен удалить все металлические объекты из области исследования.
После сцинтиграфии почек
Пациенты могут вернуться к привычному образу жизни сразу после сцинтиграфии почек. Большинство радиоактивных медицинских препаратов выводятся через мочевую систему, поэтому увеличение потребления жидкости после сцинтиграфии почек, поможет быстрее вывести радиоактивный препарат из организма.
Осложнения сцинтиграфии почек
Исследования ядерной медицины безопасны. В отличие от некоторых контрастных веществ, используемых при рентгеновских исследованиях почек, радиоактивные медицинские препараты редко вызывают побочные эффекты. Длительные эффекты радиоактивных препаратов отсутствуют, так как они быстро распадаются и не имеют никаких непосредственных функциональных эффектов на ткани организма. При введении радиоактивных медицинских препаратов может временно подняться или понизиться артериальное давление, или появиться позыв к мочеиспусканию.
Результаты сцинтиграфии почек
Сцинтиграфия почек показывает нормальную функцию почек в зависимости от возраста пациента и состояния его здоровья, а также относительную позицию, размер, конфигурацию и локализацию почек. Первичные изображения кровотока отражают кровообращение в обеих почках. Пациентам, у которых по данным сцинтиграфии почек предполагают повреждение или обструкцию, для получения дополнительной информации требуются другие методы диагностики, такие как КТ (компьютерная томография) или ультразвук. Кроме того, если почки неправильного размера, имеют необычный контур или необычно расположены, могут требоваться другие методы визуализации.
Сцинтиграфию почек выполняет технолог отделения ядерной медицины, который прошел обучение работе с оборудованием и радиоактивными материалами, обработке данных, полученных во время исследования. Технолог должен объяснить пациенту, как проходит исследование, и ввести радиоактивный препарат.
Все собранные данные, история болезни пациента для описания (интерпретации) передают врачу-радиологу, который является специалистом в области ядерной медицины. Пациенты получают результаты исследования у своего лечащего врача или врача, который направил на сцинтиграфию почек.
87.
ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации перешейка ЩЖ большой палец левой или правой руки располагается ниже перстневидного хряща, а остальные четыре пальца - на боковую поверхность шеи. Для лучшего выявления перешейка просим больного сделать глотательное движение. При этом перешеек воспринимается в виде мягко - эластического поперечного валика различной ширины в зависимости от степени его увелечения.
Для пальпации боковых долей слева или справа большим пальцем кисти отодвигают в сторо- ну грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю ЩЖ (рис.85).
Рис.85. Пальпация перешейка (рис. слева) и боковой доли (рис. справа) щитовидной железы.
СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Согласно классификации ВОЗ, размеры щитовидной железы определяются по следующим критериям.
Группа 0 - зоба нет, щитовидная железа соответствует физиологическим параметрам.
Группа I- разделяется на две категории:
1а - щитовидная железа диффузная, не видна при осмотре. При пальпации определяются перешеек и обе доли;
16 - железа диффузная или диффузно-узловая, видна при глотании или подъеме головы вверх, пальпируются увеличенные доли и перешеек, но контуры шеи не изменены.
При наличии узлового образования, но при отсутствии увеличения контуров шеи, размеры расцениваются как 16.
Группа II- включает случаи увеличения щитовидной железы с изменениями контуров шеи (симптом «толстой шеи»). Сюда входят как диффузные, так и диффузно-узловые формы зоба.
Группа III - зоб больших размеров, виден на расстоянии, диффузный или диффузно-узловой, иногда с признаками сдавления окружающих тканей.
Группа IV - больших размеров зоб, сдавливающий органы шеи, сопровождающийся нарушением функции глотания и дыхания.
108.
Абсолютно весь вопрос есть в учебнике Гребенёва стр 484-492.
109.
Ультразвуковое исследование играет важную роль в постановке диагноза заболеваний внутренних органов, таких как:
брюшная полость и забрюшинное пространство
печень
жёлчный пузырь и желчевыводящие пути
поджелудочная железа
селезёнка
почки
органы малого таза
мочеточники
мочевой пузырь
предстательная железа
Ввиду относительно невысокой стоимости и высокой доступности ультразвуковое исследование является широко используемым методом обследования пациента и позволяет диагностировать достаточно большое количество заболеваний, таких как онкологические заболевания, хронические диффузные изменения в органах (диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, почках и паренхиме почек, предстательной железе, наличие конкрементов в желчном пузыре, почках, наличие аномалий внутренних органов, жидкостных образований в органах и т. д.
В силу физических особенностей не все органы можно достоверно исследовать ультразвуковым методом, например, полые органы желудочно-кишечного тракта труднодоступны для исследования из-за содержания в них газа. Тем не менее, ультразвуковая диагностика может применяться для определения признаков кишечной непроходимости и косвенных признаков спаечного процесса. При помощи ультразвукового исследования можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, если её достаточно много, что может играть решающую роль в лечебной тактике ряда терапевтических и хирургических заболеваний и травм.
Печень
Ультразвуковое исследование печени является достаточно высокоинформативным. Врачом оцениваются размеры печени, её структура и однородность, наличие очаговых изменений, а также состояние кровотока. УЗИ позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью выявить как диффузные изменения печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз), так и очаговые (жидкостные и опухолевые образования). Обязательно следует добавить, что любые ультразвуковые заключения исследования как печени, так и других органов, необходимо оценивать только вместе с клиническими, анамнестическими данными, а также данными дополнительных обследований.
Жёлчный пузырь и желчные протоки[править | править исходный текст]
Кроме самой печени оценивается состояние желчного пузыря и желчных протоков — исследуются их размеры, толщина стенок, проходимость, наличие конкрементов, состояние окружающих тканей. УЗИ позволяет в большинстве случаев определить наличие конкрементов в полости желчного пузыря.
Поджелудочная железа[править | править исходный текст]
При исследовании поджелудочной железы оцениваются её размеры, форма, контуры, однородность паренхимы, наличие образований. Качественное УЗИ поджелудочной железы часто довольно затруднительно, так как она может частично или полностью перекрываться газами, находящимися в желудке, тонком и толстом кишечнике. Наиболее часто выносимое врачами ультразвуковой диагностики заключение «диффузные изменения в поджелудочной железе» может отражать как возрастные изменения (склеротические, жировая инфильтрация), так и возможные изменения вследствие хронических воспалительных процессов.
Почки и надпочечники, забрюшинное пространство[править | править исходный текст]
Исследование забрюшинного пространства, почек и надпочечников является достаточно трудным для врача ввиду особенностей их расположения, сложности строения и многогранности и неоднозначности трактовки ультразвуковой картины этих органов. При исследовании почек оценивается их количество, расположение, размер, форма, контуры, структура паренхимы и чашечно-лоханочной системы. УЗИ позволяет выявить аномалии почек, наличие конкрементов, жидкостных и опухолевых образований, также изменения вследствие хронических и острых патологических процессов почек.
Щитовидная железа[править | править исходный текст]
В исследовании щитовидной железы ультразвуковое исследование является ведущим и позволяет определить наличие узлов, кист, изменения размера и структуры железы.
Кардиология, сосудистая и кардиохирургия[править | править исходный текст]
Эхокардиография (ЭхоКГ) — это ультразвуковая диагностика заболеваний сердца. В этом исследовании оцениваются размеры сердца и его отдельных структур (желудочки, предсердия, межжелудочковая перегородка, толщина миокарда желудочков, предсердий и т. д.), наличие и объём жидкости в перикарде — «сердечной сорочке», состояние клапанов сердца. С помощью специальных расчетов и измерений Эхокардиография позволяет определить массу сердца, сократительную способность сердца — фракцию выброса и т. д. Существуют зонды, которые помогают во время операций на сердце следить за работой митрального клапана, расположенного между желудочком и предсердием.
Акушерство, гинекология и пренатальная диагностика[править | править исходный текст]
Ультразвуковое исследование используется для изучения внутренних половых органов женщины, состояния беременной матки, анатомии и мониторинга внутриутробного развития плода.
Этот эффект широко применяется в акушерстве, так как звуки, идущие от матки, легко регистрируются. На ранней стадии беременности звук проходит через мочевой пузырь. Когда матка наполняется жидкостью, она сама начинает проводить звук. Положение плаценты определяется по звукам протекающей через неё крови, а через 9 — 10 недель с момента образования плода прослушивается биение его сердца. С помощью ультразвукового исследования можно также определять количество зародышей или констатировать смерть плода.
110.
Компью́терная томогра́фия — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
Компьютерная томография (КТ) — в широком смысле, синоним термина томография (так как все современные томографические методы реализуются с помощью компьютерной техники); в узком смысле (в котором употребляется значительно чаще), синоним термина рентгеновская компьютерная томография, так как именно этот метод положил начало современной томографии.
Рентгеновская компьютерная томография — томографический метод исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.
Показания к компьютерной томографии[править | править исходный текст]
Компьютерная томография широко используется в медицине для нескольких целей:
Как скрининговый тест — при следующих состояниях:
Головная боль
Травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания
Обморок
Исключение рака легких. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке.
Для диагностики по экстренным показаниям — экстренная компьютерная томография
Тяжелые травмы
Подозрение на кровоизлияние в мозг
Подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты)
Подозрение на некоторые другие острые повреждения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения)
Компьютерная томография для плановой диагностики
Большинство КТ исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии, делаются более простые исследования — рентген, УЗИ, анализы и т. д.
Для контроля результатов лечения.
Для проведения лечебных и диагностических манипуляций, например пункция под контролем компьютерной томографии и др.
Некоторые абсолютные и относительные противопоказания
Без контраста
Беременность
Масса тела более максимальной для прибора
С контрастом
Наличие аллергии на контрастный препарат
Почечная недостаточность
Тяжёлый сахарный диабет
Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)
Тяжёлое общее состояние пациента
Масса тела более максимальной для прибора
Заболевания щитовидной железы
Миеломная болезнь
111.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования. Методы диагностики, основанные на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного. После введения меченого вещества оно распределяется по телу человека в зависимости от функционирования его органов и систем. Регистрируя распределение, перемещение, превращение и выведение из организма радиактивных индикаторов, врач получает возможность судить об участии соответствующих элементов в биохимических и физиологических процессах. Современная аппаратура позволяет зарегистрировать ионизирующее излучение крайне малого количества радиоактивных соединений, которые практически безвредны для организма исследуемого.
Радиоизотопные методы исследования применяются в основном для изучения функциональной способности различных внутренних органов. При этом используется свойство органов и тканей накапливать определенные радиоактивные препараты. Например, бенгальская роза (калийная соль тетрайодхлорфлюоресцеина), меченная 133I, захватывается гепатоцитами печени, 131I накапливается в щитовидной железе, золото 198Au захватывается клетками печени, селезенки, костного мозга. В зависимости от конкретного вида исследования в настоящее время различают лабораторные и клинические радиологические методы, а также радиоизотопное сканирование. В первом случае изучается скорость накопления или выведения вещества определенным органом, что отражает сохранность функционирования данного органа в целом. Радиоизотопное сканирование позволяет отчетливо определить границы органа, размеры, форму, расположение, а также оценить распределение вещества в ткани органа, выявить гиперфункциональные «теплые» и «холодные» узлы, определить новообразования и др.
Излучение индикаторов регистрируется с помощью специальной гамма-камеры, преобразующей импульсы излучения в электрические импульсы, которые в свою очередь фиксируются на мониторе либо на бумаге. До настоящего времени была распространена регистрация сканограмм в виде штрихов, точек или цифр. Участкам органа, поглощающим радиоактивное вещество, в большей степени соответствуют более частые отметки импульсов и наоборот — в тех местах, где вещество накапливается в меньшей степени, плотность штрихов (или точек) меньше. Однако в последнее время разработан метод цветного сканирования, при котором разные степени накопления индикатора отражаются разными цветами. Этот метод намного удобнее для исследователя, позволяет получить более четкую визуальную картину изучаемого органа.
83.
Степень выраженности ХПН чаще всего определяют по накоплению в крови креатинина. Креатинин и мочевина являются конечными продуктами распада белка в организме (азотистыми шлаками) и выводятся практически полностью через почки. Поэтому они накапливаются в организме при снижении функции этого органа. Концентрация их тем больше, чем выше степень почечной недостаточности.
По увеличению концентрации креатинина в крови, согласно классификации С. И. Рябова и Б. Б. Бондаренко, выделяют три степени ХПН, каждая из которых делится на две фазы - А и Б (табл. 4).
Степени хронической почечной недостаточности
|
Степень |
Фаза |
Содержание в крови креатинина, ммоль/л |
|
1 (латентная) |
А Б |
Не изменино (до 0,14) Не изменино или повышено до 0,18 |
|
2 (азотемическая) |
А Б |
0,19-0,40 0.41-071 |
|
3 (уремическая) |
А Б |
0,72-1,24 1,25 и более |