Глава 7

Бледные – очень бледные – предполагает отсутствие гемоглобина в капиллярном ложе этих тканей; анемию или вазоконстрикцию.

Белые – предполагает отсутствие гемоглобина в этих тканях (ТЯЖЕЛАЯ анемия или вазоконстрикция).

Синюшные

1. Предполагает плохую оксигенацию гемоглобина в капиллярном ложе.

2. Это может быть обусловлено гипоксемией или метгемоглобинемией.

3. Цианоз может быть периферическим (локальная ишемия) или центральным (глобальная гипоксия).

Серые («синюшные + белые») - предполагает медленный локальный кровоток и неоксигенированный гемоглобин.

Пурпурные («красные + синюшные») – преполагает вазодилатацию и неоксигенированный гемоглобин (сепсис).

Коричневые – метгемоглобинемия (отравление ацетаминофеном).

Желтые или оранжевые

1. Заболевания печени, обструкция желчных протоков или гемолиз.

2. Введение раствора, приготовленного на основе гемоглобина, несущего кислород.

2. Время наполнения капилляров (ВНК)

1. ВНК – это время, которое требуется капиллярному ложу, чтобы наполнится кровью, после того как кровь была вытолкнута из него нажатием пальца.

2. Основной определяющий фактор – прекапиллярный вазомоторный тонус артериол. Удлиненное ВНК приравнивается к периферической вазоконстрикции и наоборот.

3. Вазоконстрикция может быть обусловлена многими факторами: гиповолемией, гипотермией, плохим сердечным выбросом, болью и введением сосудосуживающих препаратов.

4. Нормальное ВНК составляет 1,5-2 секунды.

5. Сухие, липкие слизистые оболочки указывают на обезвоживание.

3. Частота сердечных сокращений (ЧСС)

1. Если ЧСС очень медленная, сердечный выброс будет снижаться и может развиться гипотензия.

   1. В этой связи брадикардия может быть проблемой, когда ЧСС менее 40-60 ударов/минуту.

   2. Брадикардия может быть вызвана повышенным вагусным тонусом (введением опоидов, при боли, вазовагальном рефлексе, глазосердечном рефлексе), нарушением проведения через атриовентрикулярное соединение, гиперкалиемией, сильной гипотермией, терминальной гипоксией, введением препаратов (опоидов, а1-агонистов, холинергетиков, -блокаторов), отравлением ФОС или карбаматами или повышенным цереброспинальным давлением (травма головы, опухоли).

2. Если ЧСС слишком быстрая, у сердца не будет времени адекватно наполняться, и сердечный выброс будет снижаться.

   1. Кроме того, короткое диастолическое время наполнения ведет к плохой перфузии коронарных артерий в то время, когда потребность миокарда в кислороде и питательных веществах повышена. Неспособность преодолеть эту проблему может приводить к прогрессирующей сердечной дисфункции.

   2. В этой связи тахикардия может представлять собой проблему, когда ЧСС превышает 180 у больших пород собак, приблизительно 200 у собак мелких пород и приблизительно 240 у кошек.

   3. Тахикардия может быть вызвана гиповолемией, болью, гипоксемией, гиперкапнией, гипертермией, сепсисом, введением препаратов (кетамина, антихолинергетиков, симпатомиметиков).

4. Качество пульса отражает ударный объем.

1. «Качество» или «наполняемость» пульса оценивает как высоту (разницу между диастолическим и систолическим кровяным давлением), так и величину пульсовой волны.

2. Уменьшенный ударный объем может быть связан с плохой сократимостью миокарда, гиповолемией, тахикардией, нарушенной диастолической функцией желудочков, желудочковыми аритмиями и стенозом аорты.

3. Слабый, нитевидный пульс соответствует плохому сердечному выбросу.

4. Одновременно с пальпацией пульса следует проводить аускультацию сердца. Дефицит пульса (ЧСС и частота пульса разные) указывает на аритмию.

5. Температура между пальцами

1. Холодные конечности предполагают вазоконстрикцию.

2. Температуру конечностей можно субъективно оценить путем пальпации.

3. Температуру конечностей можно субъективно измерить путем сравнения температуры между пальцами и внутренней температуры. В норме разница составляет 4 ⁰С (8 ⁰F)

B. Электрокардиография (ЭКГ)

1. ЭКГ фиксирует электрическую активность сердца и используется для диагностики аритмий. Она не позволяет измерять механические характеристики сердца: миокардиальную функцию, сердечный выброс или кровяное давление.

2. Точное размещение электродов ЭКГ необязательно в целях мониторинга.

1. Электрод правой руки можно прикрепить на правой конечности или в любом другом месте в правом, краниальном квадранте тела; электрод левой руки можно прикрепить на левой конечности или в любом другом месте в левом, каудальном квадранте тела и тд.

2. Зажимы – «крокодильчики» обеспечивают удовлетворительное кратковременное прикрепление, если зубчики подпилены и зажимы привязаны или под них подложена подкладка, чтобы не допустить боли и ишемии тканей.

   1. Для длительного мониторинга лучше использовать одноразовые приклеивающиеся электроды.

   2. Если требуется продолжительный мониторинг можно использовать свободные швы из нержавеющей стали с длинными концами, чтобы прикреплять «крокодильчики».

3. В неотложном случае электроды можно быстро прикрепить, помня, что Christmas (красный и зеленый) в конце (наступает в конце года), а черный и белый спереди, с травой (зеленый) и снегом (белый) на нижней стороне. Животное должно лежать в правом боковом положении.

3. Оценка ЭКГ

a. Ритм регулярный или регулярность нерегулярная (нормальный) или он нерегулярно регулярный (патологический)? Эктопические очаги возбуждения в предсердиях и желудочках часто преждевременные (следуют за предшествующим комплексом очень близко) и за которыми длится пауза, которая дольше, чем в норме.

b.Комплекс PQRST присутствует всегда и/или приблизительно нормальной формы и размера?

1. Широкий, причудливый комплекс QRS обусловлен активностью эктопического очага возбуждения в желудочках или нарушением проводимости. Преждевременные желудочковые сокращения могут быть вызваны: эндогенным высвобождением катехоламинов вторичным любому стрессу, введением экзогенных катехоламинов, гипоксией или гиперкапнией, гиповолемией или гипотензией, отравлением дигиталисом (потенцируется гипокалиемией и гиперкальциемией), гипокалиемией (потенцируется респираторным или метаболическим алкалозом, инсулинотерапией или введением глюкозы), гиперкалиемией (потенцируется ацидозом, гипокальциемией или сукцинилхолином или ятрогенно), определенными анестетиками, снижающими порог чувствительности к эндогенным и экзогенным катехоламинам (галотан, ксилазин, тиаминал, тиопентал), миокардитом, заболеванием или стимуляцией миокарда (внутрисердечные катетеры, плевральные трубки), торакальной или неторакальной травмой, дилатирующей или гипертрофической сердечной недостаточностью, заболеванием висцеральных органов (расширение/заворот желудка), интракраниальными нарушениями (повышенное давление, гипоксия), феохроматоцитомой или сердечной недостаточностью.

2. Высокие зубцы Т могут быть обусловлены гиперкалиемией, гипоксией миокарда или концентрической или эксцентрической гипертрофией.

   3. Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS? Интервал P-R нормальный? Отсутствие зубца Р может указывать на наличие суправентрикулярного эктопического очага возбуждения или гиперкалиемию.

   4. Депрессия сегмента S-T часто связана с гипоксией миокарда или нарушением обмена калия или кальция, но часто наблюдается у собак, у которых отсутствуют другие видимые проблемы.

   5. Имеется ли синхронность между ЭКГ и пальпируемым пульсом? Дефицит пульса может быть вызван преждевременными сокращениями предсердий, преждевременными сокращениями желудочков или различного диастолического наполнения желудочков, предполагая относительную гиповолемию или электромеханическую диссоциацию.

С. Артериальное кровяное давление (АКД)

1. АКД – давление крови внутри большой артерии.

2. АКД обусловлено сердечным выбросом, емкостью сосудов и объемом крови. Нарушение одного из этих показателей обычно компенсируется двумя другими, чтобы поддержать адекватное кровяное давление.

3. АКД играет важное значение при мозговом и коронарном кровообращении. Вазомоторный тонус прекапиллярных артериол, а не АКД, главная определяющая кровоснабжения периферических органов.

4. АКД можно измерить путем непрямой сфигмоманометрии.

a. При этом накладывают манжету на артерию цилиндрического придатка.

1. Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40 % окружности конечности.

2. Манжета должна быть наложена «удобно» вокруг конечности. Если наложить ее слишком плотно, измеренное давление будет ложно заниженным. Если наложить ее свободно, измеренное давление будет ложно повышенным.

b. При надувании манжеты, к нижележащим тканям прикладывается давление, которое полностью перекрывает кровоток, когда давление превышает систолическое кровяное давление. Манжету накладывают в одном из следующих положений: по середине передней конечности, чуть ниже скакательного сустава, основания хвоста или ниже коленного сустава (кошки).

c.По мере того как давление в манжете постепенно снижается, отмечается пульсирующий ток крови, когда давление сжатия падает ниже системного давления в просвете сосуда.

d.О токе крови дистальней манжеты свидетельствует:

1)Колебания стрелки на монометра;

2)Пальпация пульса дистальней манжеты;

3. Прибор Допплера включает применение двух маленьких ультразвуковых кристалла над артерией. Частота энергии волн, отражающихся от двигающихся тканей, слегка отличается от той, которая был послана, и эта разница в частоте электронно преобразуется в звуковой сигнал.

4. Осциллометрический метод включает регистрацию изменения давления в манжете, связанного с изменением в объеме конечности, по мере того как манжета медленно спускается.

5. При использовании измерение потока по Допплеру, первый звук, который аускультируется, когда давление снижается, является систолическим кровяным давлением. Дальнейшее снижение давления в манжете приводит к изменениям в качестве звука, который коррелирует с диастолическим давлением.

e. Все внешние методы измерения менее точные, когда сосуды мелкие, когда кровяное давление низкое и когда сосуды сужены.

5. Прямые методы измерения АКД более точные и продолжительные, чем непрямые методы.

a. Требуют установки катетера в артерию.

1. Наиболее часто используется плюсневая артерия.

2. Место для установки катетера должно быть выстрижено и асептически обработано.

3. Местно вводят лидокаин, чтобы снизить боль и уменьшить рефлекторный спазм сосудов.

   2. Установленный катетер следует постоянно промывать гепаринизированным раствором натрия хлорида или через частые интервалы времени (ежечасно).

   3. Измеряющие приспособления:

1. Длинная система для инфузий, установленная сверху.

2. Анероидный манометр, соединенный с катетером посредством стерильных удлинителей и запорных краников в каждом соединении.

3. Коммерческий датчик и записывающая система.

d. На уровне сердце датчик обнуляют.

6. У нормальных животных систолическое, диастолическое и среднее АКД приблизительно равны 100-160, 60-100 и 80-120 мм. рт.ст. соответственно.

7. Гипотензия может быть обусловлена гиповолемией, плохим сердечным выбросом или системной вазодилатацией.

a. Систолическое давление ниже 80 мм. рт.ст. и среднее давление ниже 60 мм. рт.ст. служат показанием к началу терапии.

1. Первичная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

2. Можно назначить симпатомиметики, если нижележащее заболевание не может быть своевременно стабилизировано.

1. Гиповолемия может быть обусловлена дефицитом внеклеточной жидкости или дефицитом сосудистого объема.

2. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено миокардиальной недостаточностью, заболеванием клапанов, перикардиальной тампонадой, сильной брадикардией или тахикардией или аритмиями.

3. Периферическая вазодилатация может быть вызвана сепсисом, анафилактической реакцией или введением сосудорасширяющих препаратов.

8. Гипертензия может вызывать отслойку сетчатки, появление кровотечения, повышение внутричерепного давления и избыточную посленагрузку. Среднее кровяное давление превышающее 140 мм.рт. ст. должно лечиться.

1. Обычно назначают гидралазин, нифедипин и эсмолол.

2. Иногда назначают нитропруссид, который является сильным сосудорасширяющим препаратом.

3. Все сосудорасширяющие препараты являются гипотензивными средствами и АКД должно отлеживаться, чтобы гарантировать адекватную терапию без сильной гипотензии.

D. Центральное венозное давление (ЦВД)

1. ЦВД зависит от внутрисосудистого объема, тонуса и эластичности вен, внутригрудного давления и кардиальной функции.

2. Основным показанием к измерению ЦВД служит оценка жидкостной терапии, особенно при наличии заболеваний почек, легких, сердца и септического шока.

3. Нормальное ЦВД составляет 0-5 см. Н₂О. Серийные измерения важнее, чем единичное измерение, но показатель 7-10, как правило, указывает на адекватную жидкостную нагрузку.

4. Повышение ЦВД обусловлено объемной перегрузкой, плевральным или перикардиальным выпотом, отеком легких, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом и легочной гипертензией.

5. Периферическое венозное давление не коррелируют с ЦВД и не должно использовать для этой цели.

6. Если катетер установлен правильно и не закупорен, то в манометре наблюдается небольшое колебание диска жидкости синхронное ударам сердца с большими отклонениями, связанными с дыханием. Сильные колебания, отмечающиеся при каждом ударе сердца, могут указывать на то, что конец катетера находится в полости правого желудочка, и будут получены ложно повышенные значения ЦВД.

7. Измерение ЦВД следует выполнять между дыхательными экскурсиями, так как изменения плеврального давления во время спонтанной или искусственной вентиляции с положительным давлением в конце влияет на давление внутри передней полой вены.

8. Измерение ЦВД требует, чтобы кончик яремного катетера был на уровне правого предсердия. Его соединяют посредством трехходового краника с удлиняющей системой. Манометр присоединяется к кранику перпендикулярно линии катетера, а систем для внутривенного введения жидкостей присоединяется к третьему порту краника.

9. Нулевой показатель должен быть на уровне правого предсердия.

   1. На уровне грудной кости в боковом лежащем положении.

   2. На уровне плеча в положении на грудине.

10. Для измерения ЦВД манометр заполняют раствором из флакона, затем клапан краника со стороны внутривенной жидкости перекрывают, позволяя жидкости в манометре уравновесится относительно пациента. Показания ЦВД снимают, когда мениск перестает опускаться.

11. Если ЦВД ниже нуля, манометр следует опустить, так чтобы нулевая отметка была на отметке 5 см, позволяя считать показатели между 0 и 5 отрицательными.

12. Измерение ЦВД всегда проводят на животном, находящемся в одном положении.

13. Нормальное ЦВД у мелких животных составляет 0-10 см Н₂О.

    1. Показатели у пациентов с гиповолемией могут варьировать от -5 до +3 см Н₂О.

    2. Результаты измерений должны оцениваться с учетом результатов других исследований сердечно-сосудистой системы.

    3. Серийные исследования очень важны. Повышение, превышающее 3-5 см в час, служит показанием к снижению скорости инфузионной терапии.

    4. Показатели 12-15 указывают на гипергидратацию или объемную перегрузку. ЦВД равное 20 соотносится с сердечной недостаточностью. Показания > 20 наблюдаются при тампонаде средца.

E. Сердечный выброс, давление в легочной артерии и заклинивающее давление в капиллярах легочной артерии.

1. Сердечный выброс обычно измеряется путем термодилюции.

a. Катетеры для термодилюции дорогие и редко используются в ветеринарной практике. Они представляют собой «плавающий» катетер с надувным баллончиком на конце (Сван-Ганца, Edwards Labs, Santa Ana, CA).

1. Катетер устанавливают в яремную вену, обычно через установленный заранее катетер-проводник, через правый желудочек в легочную артерию.

2. Когда баллончик сдут, измеряют давление в легочной артерии.

3. Когда баллончик надут и одно из разветвлений легочной артерии закрывается (давление заклинивания легочной артерии) измеряют венозное легочное давление (близкое к давлению в левом предсердии). Давление заклинивания легочной артерии характеризует давление наполнения левых отделов сердца (так как ЦВД характеризует наполняющее давление правых отделов сердца). Нормальные показатели 6-12 мм.рт. ст.

b. Сердечный выброс измеряется путем быстрой инъекции небольшого объема (3, 5 или 10 мл, в зависимости от размеров пациента) раствора натрия хлорида комнатной температуры в проксимальный порт (локализованный в правом предсердии).

1. Раствор натрия хлорида смешивается с кровью и проходит мимо терморезистора, локализованного в легочной артерии.

2. Компьютер подсчитывает среднее изменение температуры, а затем подсчитывает сердечный выброс.

2. Сердечный выброс может быть снижен при:

1. Недостаточном венозном возврате и конечнодиастолическом объеме наполнения желудочков (при гиповолемии, положительном давлении в дыхательных путях или плевральной полости или окклюзии оттока, вызванном болезнью или хирургическим вмешательством).

2. Рестриктивных типах поражения желудочков (при гипертрофической рестриктивной кардиомиопатии, перикардиальной тампонаде или перикардиальном фиброзе).

3. Сниженной сократимости миокарда.

4. Сильной брадикардии, тахикардии или аритмиях.

5. Регургитации (ретроградном токе крови) части конечнодиастолического объема крови вследствие недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

6. Обструкции выходного тракта (стеноз).

F. Доставка и потребление кислорода.

1. Доставка кислорода зависит от сердечного выброса и содержания кислорода. Содержание кислорода обычно подсчитывается по следующей формуле: (гемоглобин в г/дл х 1,34 мл/г х % сатурации) + (0,003 х Р_ао2).

2. Хотя доставка кислорода наиболее важный параметр, он редко рассчитывается в ветеринарной медицине, так как сердечный выброс редко измеряется.

3. Адекватная доставка кислорода – цель координированной работы сердечно-сосудистой и легочной систем (рис. 7-1).

a.Единственное нарушение, такое как гиповолемия, брадикардия, сердечная недостаточность или гипоксемия, в норме компенсируется другими составляющими доставки кислорода.

2. Многочисленные нарушения оказывают сложное влияние на доставку кислорода.

Рис. 7.1 Взаимосвязь между различными параметрами перфузии и оксигенации.

Перфузия внутренних органов

Мозговое и коронарное кровообращение Преднагрузка

Системное сосудистое сопротивление Сократимость миокарда

Артериальное кровяное давление Посленагрузка

Ударный объем

Сердечный выброс

ЧСС

Доставка кислорода Гемоглобин

Содержание кислорода

Кислород в артериальной крови

Кислород в венозной крови

Потребление кислорода

4. Адекватная доставка кислорода – доставка кислорода, удовлетворяющая потребностям тканей.

5. Один из компенсаторных механизмов сниженной доставки кислорода – повышение процента экстракции.

   1. При снижении доставки кислорода содержание кислорода в венозной крови снижается. К причинам относят анемию, гипоксемию, гиповолемию, плохую сократимость миокарда, брадикардию, желудочковые аритмии и плохой сердечный выброс.

   2. Содержание кислорода в венозной крови также снижается, когда повышается потребление кислорода: при повышенной мышечной активности, повышенной температуре тела и гипертиреозе.

   3. Содержание кислорода в венозной крови повышается, когда повышена доставка кислорода, а потребление кислорода понижено или при артериовенозном шунтировании.

   4. Ро₂ венозной крови отражает тканевое Ро₂ и не коррелирует с Ро₂ артериальной крови. Ро₂ смешанной или центральное венозное Ро₂ в норме составляет 40-50 мм. рт.ст. (таблица 7-1).

   5. Ро₂ периферической венозной крови нельзя интерпретировать, но низкие показатели должны исследоваться, чтобы определить причину и назначить адекватную терапию (таблица 7-1).

Таблица 7.1 Значение показателей Ро2 венозной крови
Ро2 венозной крови (мм. рт.ст.)	Значение
>60 40-50 30-40 25-30 20-25 <20	Высокое Нормальное Низкое Низкое, возможно, служит показанием для начала лечения Очень низкое, определенно требует лечения. Крайне низкое, делайте что-нибудь!

G. Молочная кислота

1. Пируват продуцируется в цитозоле путем анаэробного гликолиза, а затем в норме потребляется митохондриями, превращается в ацетил-Со-А и входит в цикл трикарбоновой кислот.

2. При анаэробных условиях, когда окислительный путь затруднен, пируват превращается в лактат для регенерации окисленного никотинамид аденин динуклеотида (NAD+).

3. Лактатный ацидоз чаще всего ассоциирован с неадекватной оксигенацией тканей; основные источники его скелетная мускулатура и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

4. Содержание молочной кислоты в крови в норме < 1,0 ммоль/л.

1. Уровень молочной кислоты считается высоким, когда он превышает 2,5 ммоль/л.

2. В целом степень повышения коррелирует с тяжестью нижележащего заболевания.

   1. Так как в целом тяжелое заболевание ассоциировано с плохим прогнозом, высокая концентрация молочной кислоты в крови может быть статистически связана с плохим прогнозом.

   2. Однако неблагоприятный исход определяет не уровень молочной кислоты в крови, а само заболевание. Если заболевание тяжелое, но легко поддающееся лечению, то уровень молочной кислоты высокий, но прогноз хороший.

   3. Измерение уровня молочной кислоты должно рассматриваться в качестве оценки состояния, а не как прогностический признак.

   4. Высокий уровень молочной кислоты служит показанием к агрессивной терапии, чтобы скорректировать нижележащую проблему. Снижение показателей до нормы – хороший признак, тогда как повышение уровня молочной кислоты, несмотря на агрессивную терапию, говорит о плохом-неблагоприятном прогнозе.

   5. Также может быть плохая корреляция между содержанием молочной кислоты и степенью метаболического ацидоза. Продукция молочной кислоты и Н+ не связанные процессы; существует много других причин метаболического ацидоза.

Н. Рсо₂ слизистой желудка

1. Парциальное давление углекислого газа можно измерить в жидкой пробе, которая уравновешена с газовым составом в полости желудка.

2. Так как углекислый газ хорошо растворимый газ, считается, что Рсо₂ слизистой желудка равно Рсо₂, измеренной в жидкости.

3. Содержание бикарбонатов в слизистой желудка и артериальной крови считается одинаковым.

4. Значение pH рассчитывают подставляя в уравнение Хендерсона – Хассельбальха значения измеренного Рсо₂ и принятого уровня бикарбоната: 6,1 х logHCO3/ Рсо₂.

5. Во многих исследованиях отмечено, что повышение Рсо₂ слизистой желудка и снижение pH слизи наблюдается при ишемии кишечника. В некоторых исследованиях отмечена статистическая корреляция между pH<7,23 слизистой оболочки и смертностью.

6. Желудочная тонометрия требует специального оборудования. Тонометр представляет собой носожелудочный зонд с силиконовым баллончиком на конце, проницаемым для СО₂.

7. Баллончик должен находится в контакте со слизистой желудка как минимум 30 минут. После того как СО₂ выравнивается, берут пробу слюны для измерения Рсо₂. Этот показатель используется для приблизительного определения внутрислизистого Рсо₂ желудка. В норме внутрислизистое pH составляет 7,35-7,41.

8. Этот метод позволяет достаточно точно определять региональный кровоток.

1. Как и определение уровня молочной кислоты, это «показатель состояния», а не прогностический признак.

2. Метод требует специального оборудования и очень трудоемок.

I. Гематокрит/общий белок

1. Базовый уровень гематокрита/общего белка необходимо определять у всех неотложных пациентов при поступлении в отделение неотложной помощи и проводить серийные исследования данных показателей.

2. Повышение уровня как гематокрита, так и общего белка наблюдается при обезвоживании. При адекватной гидратации серийные измерения должны показать снижение этих показателей до нормальных значений.

3. Бледные слизистые оболочки наблюдаются как при плохой перфузии, так и анемии. Низкий гематокрит подтверждает наличие анемии.

   1. При анемии в результате кровопотери уровень гематокрита и общего сухого остатка понижен.

   2. При гемолитической анемии наблюдается снижение гематокрита, а общий сухой остаток обычно остается в норме. Сыворотка может быть гемолизированной или иктеричной

   3. При острой кровопотере снижение уровня общего сухого остатка предшествует снижению уровня эритроцитов, вследствие сокращения селезенки. Следует поводить серийное измерение гематокрита, если подозревается непрекращающееся кровотечение.

   4. При острой кровопотере обычно показано переливание крови, когда гематокрит падает ниже 20 % у собак и 15 % у кошек.

   5. Когда уровень общего белка < 3,5 %, обычно показана инфузия плазмы или синтетических коллоидных растворов. Введение только одних кристаллоидных растворов в данной ситуации обычно приводит к отеку тканей.

   6. Тяжелая гиперпротеинемия может указывать на гиперглобулинемию вследствие хронического заболевания (инфекционный перитонит кошек, эрлихиоз) или опухолевое заболевание (миелому). Признаки поражения ЦНС из-за синдрома повышенной вязкости могут развиваться следствие сильной гиперпротеинемии.

   7. Может наблюдаться полицитемия вторично заболеванию сердца или легких, приводящему к хронической гипоксии. К другим причинам относят опухоль почек, хронический пиелонефрит или гиперадренокортицизм. Если обезвоживание исключено в качестве возможной причины, проводят дифференциальную диагностику гипоксемии, заболеваний почек и миелопролиферативных заболеваний.

      1. Сильная полицитемия может приводить к неврологическим нарушениям или кровоизлияниям в сетчатку.

      2. Может потребоваться проведение флеботомии, чтобы снизить гематокрит ниже 60 %.

      3. Забор 20 мл/кг крови снижает гематокрит приблизительно на 15 %.

J. Гемоглобин

1. Содержание гемоглобина количественно наиболее важный параметр содержания кислорода в крови.

2. «Минимальный» уровень гемоглобина зависит от сердечного выброса.

1. При единственном заболевании, например, при иммуноопосредованной анемии, низкое содержание гемоглобина (5 г/дл) допустимо, так как для компенсации анемии может быть повышен сердечный выброс.

2. Если по каким-либо причинам возможность повышения сердечного выброса отсутствует, нельзя допускать слишком низкого падения уровня гемоглобина.

1. При сепсисе, например, рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина выше 8 г/дл (равен уровню гематокрита приблизительно 25 %).

2. При сепсисе рекомендуется поддерживать поступление кислорода выше 600 л/мин/м² (таблица 7-2).

Таблица 7.2 Влияние снижения уровня гемоглобина на доставку кислорода при различном сердечном выбросе
Сердечный выброс	Высокий	Высокий Нормальный	Нормальный	Низкий Нормальный	Низкий
Hb (гематокрит)	(6,5 л/мин/м2)	(5,5 л/мин/м2)	(4,5 л/мин/м2)	(3,5 л/мин/м2)	(2,5 л/мин/м2)
13 (40) 10 (30) 8 (250 7 (20) 5 (15) 3(10)	1161 871 726 580 436 276	982 737 614 491 369 233	804 603 503 401 302 191	625 469 391 312 235 148	447 335 279 223 168 106

3. Препараты на основе гемоглобина (цельная кровь, эритроцитарная масса, оксиглобин) улучшают как объем (венозный возврат и сердечный выброс), так и содержание кислорода.

4. Измерение уровня гемоглобина позволят проводить более точную оценку поступления кислорода в ткани, чем гематокрит, когда используется оксиглобин.

K. Коллоидное осмотическое давление (онкотическое давление).

1. Коллоиды ответственны за осмотическую «поддерживающую силу» жидкостей внутри сосудистого русла.

1. Большие коллоидные молекулы, преимущественно альбумин, не могут свободно проникать через сосудистую мембрану, и поэтому их содержание в сосудистом русле поддерживается на более высоком уровне, чем в интерстициальном пространстве.

2. При некоторых заболеваниях происходит повышение проницаемости капилляров для альбумина и других коллоидов в системном или легочном кровеносном русле.

3. По мере повышения проницаемости, транссосудистая концентрация альбумина выравнивается, и содержание альбумина в плазме или онкотическое давление становиться менее важным.

2. Гипопротеинемия может быть ассоциирована с гиповолемией, подкожным отеком и асцитом. Здесь нет прямой зависимости, так как сниженное содержание альбумина в плазме вначале возмещается за счет снижения содержания альбумина в периваскулярном пространстве в результате эффекта разведения.

1. Измерение общего сухого остатка плазмы с помощью рефрактометра позволяет провести общую оценку коллоидного онкотического давления. Показатели ниже 3,5 г/дл указывают на необходимость введения коллоидных растворов или может развиться отек.

2. Если используются системные коллоидные растворы (например, Hetarstach, декстраны) результаты, полученные с помощью рефрактометра, больше не представляют ценности при оценке коллоидного онкотического давления.

3. Коллоидный осмометр, в котором используется полупроницаемая мембрана, измеряет изменения давления в референтной камере при внесении неизвестного раствора в измерительную камеру. Размеры пор в мембране в этом приборе составляют 20 или 30 килодальтон (kDa).

1. Эта мембрана свободно проницаема для маленьких электролитов и этот анализатор «глух» к изменениям осмоляльности.

2. Коллоидный осмометр (Wescor 4400 colloid Osmometr, wescor, Inc., Logan, UT) единственный прибор, позволяющий проводить мониторинг эффективности введения синтетических коллоидных растворов.

6. Нормальное осмотическое давление составляет 20-25 мм. рт.ст..

1. Показатели на высшей отметке между 13 и 19 часто наблюдаются у критически больных пациентов, но по существу не является показанием к назначению лечения.

2. Показатели ниже 13 или на один разряд считаются слишком низкими и являются показанием к введению искусственных коллоидных растворов или плазмы.

L. Осмоляльность

1. Осмоляльность определяется как общее количество (концентрация) растворенных веществ в растворе.

2. Осмоляльность измеряется с помощью осмометра, в котором используется принцип снижения точки замерзания, вызванного растворами с высоким содержанием растворенных веществ.

1. Коллоиды до определенной степени не участвуют в формировании осмоляльности, так как они присутствуют в не достаточно большой концентрации, чтобы способствовать снижению точки замерзания. Осмометр «глух» к количеству коллоидов в растворе.

2. Нормальные показатели составляют 290-310 мОсм/кг.

3. Осмоляльность также рассчитывается по формуле: 2 х Na+ + глюкоза (мг/дл)/18 + мочевина (мг/дл)/2,8.

a. Основной составляющей осмоляльности является натрий и связанные анионы (преимущественно хлориды и бикарбонаты).

1. Гипергликемиия и уремия могут вносить значительный вклад в осмоляльность.

2. Так как мочевина уравновешивается через полупроницаемые мембраны, она рассматривается как неэффективный осмоль и не оказывает никакого влияния на осмотический «пул» в свободной воде.

b.Чтобы определить скопление других неизмеренных осмолей (или разницу осмолей), из измеренной осмоляльности вычитают рассчитанную осмоляльность.

1. Разница осмолей в норме ниже 10-15 мОсм/кг.

2. Гиперманнитолемия, кетоацидоз, лактатный ацидоз, фосфатный или сульфатный ацидоз (олигурическая стадия почечной недостаточности), рентгеноконтрастные вещества, отравление этиленгликолем, этанолом/метанолом и салицилатами могут вызывать повышение разницы осмолей вследствие наличия неизмеренных осмолярных веществ.

4. Гипонатриемия единственная причина гипоосмоляльности.

5. Гиперосмоляльность может развиваться при повышении уровня любого из выше перечисленных или неизмеренных растворенных веществ.

6. Внеклеточная осмоляльность (или ее преобладающая составляющая, содержание натрия) преимущественно ответственена за осмотическое привлечение и задержку воды во внеклеточной жидкости. Содержание натрия во внеклеточной жидкости поддерживается за счет насоса натрий-калий АТФ-азы в клеточной мембране. Если насос перестает функционировать вторично истощению запасов АТФ, в клетке будет накапливаться натрий, приводя к внутриклеточному отеку и гибели клетки.

7. Резкие изменения внеклеточной осмоляльности приводят к трансклеточному току жидкости (гипоосмоляльность приводит к отеку клеток; гиперосмоляльность приводит к обезвоживанию клеток). Эндотелиальная мембрана свободно проницаема для кристаллоидов; таким образом, осмоляльность не оказывает влияния на транссосудистый ток жидкости.

8. Клетки головного мозга защищаются от сморщивания при гиперосмолярных состояниях путем генерирования осмотически активных веществ, называемых идиогенным омолями. Чтобы не допустить отека мозга, гиперосмолярный статус должен корректироваться медленно в течение 48 часов (см. Гипернатриемия на стр. 423, Гиперосмолярный диабет, на стр. 304).

Таблица 7.3 Осмоляльность по сравнению с коллоидным онкотическим давлением
Терминология	Осмоляльность	Коллоидное онкотическое давление
Единицы измерения	мОсм/л	мм.рт.ст.
Метод измерения	Снижение точки замерзания	Изменение давления, связанное с током жидкости через полупроницаемую мембрану
Растворимые вещества	Кристаллоиды	Коллоиды
Важность	Ток трансклеточной жидкости	Транссосудистый ток жидкости

11. Мониторинг дыхательной системы

A. Физикальный осмотр

1. Аускультация гортани, входа в грудную клетку (трахеи), в передненижнем квадранте грудной клетки (бронхи) и всего легочного поля (мелкие воздушные пути) очень важна для определения местоположения патологических шумов.

1. Трахеальные шумы громкие, высокочастотные, жесткие звуки, образующиеся при прохождении воздуха по трахее; экспираторная фаза слегка дольше, чем инспираторная фаза.

2. Бронхиальные шумы громкие, высокочастотные звуки. Экспираторная фаза дольше, чем инспираторная; выраженная пауза между вдохом и выдохом.

3. Шумы в мелких дыхательных путях едва различимы. Воздух, проходящий по долевым и сегментарным бронхам, прослушивается как мягкий, низкочастотный, напоминающий нежный шорох звук. Инспираторная фаза дольше, чем экспираторная фаза; пауза между вдохом и выдохом отсутствует.

4. Бронхиальные и везикулярные шумы обычно прослушиваются одновременно.

2. Патологические шумы

1. Крепитация образуется при быстром открытии и закрытии мелких дыхательных путей.

2. Шум трения плевры, вызванный воспалением серозных поверхностей, можно спутать с крепитацией, но, как правило, он ниже по тону и более длительный. Звук трения плевры возникает во время выдоха.

3. Свистящее дыхание вызывается вибрацией стенок дыхательных путей и возникает при их сужении. Свисты имеют различный тембр. Они могут быть высокого или низкого тона, или громкими и полифоничными или едва различимыми и монофоничными.

3. Частота дыхания

1. Нормальная частота дыхания – 15-30 дыхательных движений в минуту в покое для собак или кошек.

2. Частота дыхания, сама по себе, имеет ограниченную ценность без учета дыхательного объема и динамики изменений.

3. Однако изменение частоты дыхания является чувствительным индикатором изменения основного статуса пациента.

4. Неритмичное дыхание указывает на поражение центра регуляции дыхания в головном мозге.

1. Циклическая гипервентиляция и гиповентиляция (дыхание Чейн-Стокса).

2. Задержка вдоха (апноэ).

3. Тахипноэ, прерываемое апноэ.

4. Циклические гиповентиляция и апноэ.

5. Нейрогенное тахипноэ.

6. Агональное дыхание, характеризующееся дыхание ртом и, иногда, спазматическими сокращениями диафрагмы, не рассматривается как действительные дыхательные усилия даже, если имеется некоторое движение воздуха.

7. Дисфункция продолговатого мозга часто ассоциирована с другими признаками интракраниальных заболеваний.

8. «Раздражение» диафрагмального нерва связано с икотой – диафрагма сокращается с каждым биением сердца.

5. Дыхание в норме свободное, легкое и незаметное.

1. Вдох в норме занимает меньше 1 секунды.

2. Вдох обычно связан с одновременным расширением как грудной клетки, так и брюшной полости (диафрагмы).

   1. Объем расширения грудной клетки и брюшной полости обычно минимален.

   2. Заболевания в грудном отделе позвоночника могут характеризоваться брюшным (или диафрагмальным) типом дыхания вследствие паралича межреберных мышц.

   3. Заболевания спинного мозга или периферические нейропатии могут нарушать функцию как межреберных мышц, так и диафрагмы, приводя к слабым дыхательным усилиям или полному их отсутствию.

3. Удлиненный вдох может указывать на заболевание верхних дыхательных путей.

4. Удлиненный выдох может указывать на заболевание нижних дыхательных путей.

5. Усиленные дыхательные усилия могут указывать на гипервентиляцию или затрудненное дыхание.

6. Цианоз слизистых оболочек

1. Цианоз может быть обусловлен гипоксемией (центральной) или вялым кровотоком в тканях (периферический – застойная сердечная недостаточность, конечная стадия гиповолемического или септического шока; остановка сердца).

2. Цианоз всегда поздний признак.

3. У животных с анемией цианоз может не проявляться даже при тяжелой гипоксемии, так как голубоватая окраска слизистых оболочек, как правило, возникает, когда концентрация гемоглобина ниже 5 г/дл.

4. Любое животное может казаться цианотичным при плохом или флуоресцентном освещении; необходимо использовать хороший, постоянный источник света.

B. Оценка газов крови

1. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (Расо₂) – показатель дыхательного статуса.

а. Референтные величины: 35-45 мм.рт.ст.

1. Расо₂ < 35 мм. рт.ст. указывает на гипервентиляцию. Показатели Расо₂ ниже 20 мм. рт.ст. связаны с сильным респираторным алкалозом и сниженным мозговым кровотоком, что может нарушать снабжение кислородом головного мозга.

2. Расо₂ > 45 мм.рт.ст. указывает на гиповентиляцию. Показатели Расо₂ выше 60 мм.рт.ст. могут быть связаны с сильным респираторным ацидозом и гипоксемией (при вдыхании комнатного воздуха) и обычно указывают на гиповентиляцию, требующую проведения искусственной вентиляции легких.

b. Рсо₂ в венозной крови обычно на 3-6 мм рт.ст выше Рсо₂ в артериальной крови.

1) Оно переменно выше при переходных состояниях, при анемии и при лечении ингибиторами карбоангидразы.

2) Оно отражает Рсо₂ тканей, которое представляет сочетание Ро₂ в артериальной крови и тканевого метаболизма.

c. Рсо₂ в конце выдоха – оценивает Расо₂ и часто ниже чем Расо₂ (2-5 мм.рт.ст).

d. Гиперкапния может быть вызвана:

1) Повторным использованием воздуха мертвого пространства.

2) Гиповентиляцией при:

1. Нейромышечных заболеваниях

2. Обструкции дыхательных путей

3. Рестриктивных заболеваниях грудной клетки или брюшной полости.

4. Скоплении патологической жидкости в плевральном пространстве.

5. Конечной стадии паренхиматозного заболевания легких.

2. Рсо₂ в артериальной крови (Расо₂) характеризует оксигенирующую способность легких.

1. Это парциальное давление кислорода, растворенного в плазме независимо от содержания гемоглобина.

2. В продаже доступен экономичный, портативный, достоверный, работающий на батарейках анализатор газов.

3. Нормальные показатели Расо₂ 80-110 мм.рт.ст. у животных вдыхающих комнатный воздух. Гипоксемия определятся как Расо₂ < 80 мм.рт.ст. и может быть связана с:

   1. Сниженной концентрацией вдыхаемого кислорода.

   2. Гиповентиляцией (хотя вдыхается 21 % кислорода).

   3. Сниженной оксигенирующей способностью легких.

d. Чаще всего минимальное значение Расо₂, ниже которого следует назначать поддерживающую терапию, например, ингаляции кислорода или искусственную вентиляцию легких, составляет 60 мм.рт.ст.

3. Подготовка проб крови

a. Мертвое пространство 3 мл пластикового шприца заполняется гепарином и избыток его удаляется.

1. Мертвое пространство 3 мл шприца составляет 0,08 мл (80 единиц гепарина; достаточно для предотвращения свертывания 80 мл крови). При наполнении шприца получается 3 % разведение (0,08/3) пробы крови; 0,08/1 мл составляет 8 % разведение.

2. Разведение пробы крови изменяет показатели газов крови и должно быть сведено к минимуму.

2. Определяют местоположение артерии и пунктируют иглой размером 22 – 25.

3. Собирают одинаковое количество крови, используя минимальное отрицательное давление, чтобы избежать снижения Ро₂ и лизиса эритроцитов.

4. Пробу либо немедленно анализируют, либо помещают в ледяную воду.

4. Примись венозной крови – собирательный термин, описывающий все возможные пути, когда кровь может проходить с правой на левую сторону кровообращения без хорошей оксигенации.

a. Примесь венозной крови можно оценить по разнице между подсчитанным Ро₂ и измеренным Ро₂ в артериальной крови (А-аРо₂). Это альвеолярно-артериальная разница (А-а разница).

1) РАо₂ подсчитывается посредством уравнения альвеолярного газа: Альвеолярное Ро₂ = инспираторное Ро₂ – Расо₂ (1.1), где инспираторное Ро₂ = барометрическое давление – испарение воды при 39 ⁰С (50 м.рт.ст) х 21 % и 1.1 = 1/RQ, принимая RQ= 0,9.

2) А-аРо₂ в норме составляет 10 мм.рт.ст., когда животное дышит воздухом, содержащим 21 % кислорода и приблизительно 100 мм.рт.ст., когда животное дышит 100 % кислородом.

3) Высокое А-Аро₂ указывает на сниженную способность легких оксигенировать кровь.

4) Таблица для определения РАо₂ (альвеолярной концентрации кислорода), базируясь на измеренном Расо₂ для животных, дышащих комнатным воздухом на уровне море, представлена в таблице 7-4.

Таблица 7.4 Подсчет альвеолярного кислорода (РАо2)
Чтобы измерить альвеолярно-артериальную разницу кислорода из значения РАо2 и вычитают значение Рао2; Норма: 0-10
Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32	137,5 136,25 135 133,75 132,5 131,25 130 128,75 126,25 125 123,75 122,5 121,25 120 118,75 117,5 117,5 116,25 115 113,75 112,5 111,25 110	33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55	108,75 107,5 106,25 105 103,75 102,5 101,25 100 98,75 97,5 96,25 95 93,75 92,5 91,25 90 88,75 87,5 86,25 85 83,75 82,5 81,25	56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 639 70 71 72 73 74 75 76 77 78	80 78,75 77,5 76,25 75 73,75 72,5 71,25 70 68,75 67,5 66,25 65 63,75 62,5 61,25 60 58,75 57,5 56,25 55 53,75 52,5	79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100	51,25 50 48,75 47,5 46,25 45 43,75 42,5 41,25 40 38,75 37,5 36,25 35 33,75 32,5 31,25 30 28,75 27,5 26,25 25

b. Если животное дышит воздухом, содержащим 21 % кислорода на уровне моря, то упрощенная версия уравнения расчета альвеолярного воздуха – это сложение значений измеренных Рао₂ и Расо₂.

1. Если результат сложения меньше 120 мм рт.ст, тогда существует примесь венозной крови.

2. Чем ниже результат сложения, тем больше примесь венозной крови.

c. У пациентов дышащих воздухом, обогащенным кислородом, должно быть повышенное Рао₂.

1. Рао₂ должно быть как минимум в пять раз выше концентрации вдыхаемого кислорода, когда она выражается в процентах (т.е. Рао₂ у животного, которое дышит воздухом, содержащим 20 % кислорода, должно равняться 100 мм.рт.ст.).

2. Измерение Рао₂ ниже этого показателя указывает на примесь венозной крови.

3. Соотношение Рао₂/Fiо₂ полезно, когда животным дополнительно вводят кислород. Оно выражается как соотношение кислорода в артериальной крови относительно фракционной концентрации вдыхаемого кислорода.

4. Показатели < 300 соотносятся с острой травмой легких и < 200 - с респираторным дистресс-синдром взрослых (ARDS).

5. В качестве примера у животного, которому назально вводят кислород Fiо₂ равно 0,4, а Рао₂ 200. Это дает соотношение 200/0,4 = 500 (нормальное соотношение).

d. Если измерено содержание кислорода в центральной венозной системе, примесь венозной крови (%) можно подсчитать по формуле: (Ссо₂ – Сао₂)/(Ссо₂-Сvо₂); где С = содержание кислорода в капиллярной крови (с), артериальной крови (а) и легочной артерии (смешанной венозной крови)(v). Для облегчения подсчетов Ро₂ в капиллярной крови считается равным Ро₂ в альвеолярной крови.

1. Содержание кислорода подсчитывается по формуле:(Hb г/дл х 1.34) % насыщение гемоглобина + (0,003 х Ро₂).

2. Примесь венозной крови, подсчитанная таким образом, в норме составляет менее 10 %.

C. Пульсовая оксиметрия

1. Процент насыщения гемоглобина кислородом (Sao₂), как Рао₂, характеризует способность легких поставлять кислород в кровь.

1. Связь между двумя показателями определяется сигмовидной кривой диссоциации оксигемоглобина.

2. Sao₂ равное 95 % приравнивается Рао₂ = 80 мм рт.ст.; Sao₂ равное 90 % приравнивается к Рао₂ = 60 мм рт ст.

3. В продаже доступны экономичные и легкие в использовании анализаторы для In vitro определения насыщения гемоглобина кислородом.

4. Пульсовые оксиметры, как все приборы для внешнего мониторинга, точно измеряет насыщение гемоглобина при идеальных условиях. Наибольшая точность пульсового оксиметра в диапазоне 80-95 % и определяется по эмпирической формуле, запрограммированной в приборе.

   1. Одна из наиболее частых причин плохой работы прибора – сужение периферических сосудов; прибор не может определять пульс.

   2. Различия в поглощении тканей или рассеивания света, различная толщина тканей, меньший пульсирующий вид потока, маленькое соотношение сигнал/шум, не полностью компенсированные светоизлучающие диоды, ошибки при чтении базовых показателей (движения), различия в расположении датчика и электрические или оптические помехи могут также обуславливать неточность измерений.

   3. Если частота пульса, определенная прибором, не такая же как у пациента, определенная степень насыщения, возможно, также не точная.

   4. Если определенная прибором частота пульса, такая же как у пациента, но определенная степень насыщения низкая, переместите датчик в новое место. Когда пульсовые оксиметры дают ошибку, она, как правило, ложно занижена. Наибольшие показатели скорей всего наиболее точные.

D. Рентгенография грудной клетки часто очень иллюстративна при заболеваниях в области грудной клетки и должна проводиться, если пациент достаточно стабилен, чтобы перенести стресс и задержку времени.

1. Некоторые пациенты поступают в тяжелом опасном для жизни состоянии, что провести рентгенографическое исследование грудной клетки до стабилизации не представляется возможным. Соответствующая стабилизирующая терапия базируется на результатах физикального осмотра и других быстрых, простых диагностических тестов, которые можно провести на смотровом столе.

2. Рентгенография грудной клетки должна выявить проблему, если она затрагивает плевральное пространство, паренхиму легких или нижние дыхательные пути. Снимок грудной клетки часто выглядит относительно нормально при нейромышечных заболеваниях, обструкции верхних дыхательных путей и легочной тромбоэмболии.

3. Патологическая рентгенограмма грудной клетки выявляет патологию, но не обязательно определяет физиологическое состояние легких. Легкие, как и большинство других органов в организме, могут в значительной степени компенсировать заболевание и все еще функционировать нормально (нормально оксигенировать кровь).

111. Мониторинг мочевыделительной системы

А. Диурез

1. Продукция мочи прекрасный показатель перфузии тканей.

2. Продукция мочи со скоростью 1-2 мл/кг/ч – указывает на хорошую перфузию в почках.

3. Острая почечная недостаточность характеризуется анурией или олигурией (<0,5 мл/кг/ч). Если отсутствует ответ на жидкостную нагрузку, показаны агрессивные попытки восстановления диуреза.

4. Животным с полиурией, например, самцам кошек с постобструктивным диурезом, требуется вводить жидкости с большей скоростью, чтобы поддержать гидратацию. Диурез следует отслеживать каждые 2-4 часа, с тем, чтобы поступление жидкости коррелировало с ее потерями.

5. За диурезом можно следить путем установки постоянного мочевого катетера, соединенного с мочеприемником. Другой способ оценки диуреза – измерение веса смоченного в моче подкладочного материла за вычетом веса сухого подкладочного материала: 1 г = 1 мл мочи.

6. Необходимо внимательно следить за диурезом у животных с анамнезом абдоминальной травмы, поступления в организм нефротоксичных веществ, теплового удара, шока или уксуса змей.

B. Относительная плотность мочи

1. У обезвоженных животных, относительная плотность мочи будет очень высокая (собаки > 1.035, кошки > 1,060).

2. Почки теряют способность концентрировать мочу, если повреждено 60 % функциональных нефронов. Неспособность концентрировать мочу возникает до развития азотемии.

3. Классически «фиксированная» или изостенурическая относительная плотность мочи (равная таковой плазмы) считается 1,008-1,012. Она может слегка повышаться при обезвоживании или протеинурии, но не будет превышать 1,020 при наличии почечной недостаточности.

4. Прежде чем будет поставлен диагноз почечной недостаточности, должны быть исключены другие причины неспособности концентрировать мочу, включая введение диуретиков, пиометру, гипоадренокортицизм, сахарный диабет, несахарный диабет и гиперадренокортицизм.

5. Основная дифференциальная диагностика при разбавленной моче (относительная плотность < 1,008) включает гиперадренокортицизм, психогенную полидипсию, несахарный диабет и инфекции мочевыводящих путей, вызванные Escherichia coli.

C. Мочевой осадок

1. Острое поражение почек приводит к появлению активного мочевого осадка с тубулярными цилиндрами и дегенеративными эпителиальными клетками. Зернистые цилиндры могут наблюдаться при пиелонефрите, а гиалиновые цилиндры при токсическом поражении почек.

2. У животных, которым вводят нефротоксичные препараты, такие как аминогликозиды или амфотерицин В, необходимо ежедневно исследовать мочевой осадок.

3. У животных с хронической почечной недостаточностью моча часто чистая, с отсутствием клеток или цилиндров.

4. У животных с инфекцией мочевыводящих путей в мочевом осадке наблюдается повышенное количество лейкоцитов, если только нет иммунодефита или гиперадренокортицизма.

5. У животных с портосистемным шунтом или тяжелым заболеванием печени в моче могут наблюдаться кристаллы аммония биурата (золотисто-коричневые кристаллы, имеющие форму факела).

6. У животных с отравлением этиленгликолем могут наблюдаться кристаллы кальция оксалата (кристаллы в виде «гробиков»).

7. Центрифугирование мочи красного цвета позволяет дифференцировать гематурию от гемоглобинурии. У животных с гематурией в осадке будет наблюдаться большое количество эритроцитов.

D. Соотношение белок/креатинин в моче

1. Этот анализ следует проводить у животных с протеинурией, выявленной с помощью тест-полосок.

2. С помощью этот анализа можно оценить тяжесть протеинурии, так как белок и креатинин выделяются в относительно постоянном количестве клубочками почек.

3. В норме соотношение белок/креатинин в моче должно быть < 1,0.

4. Воспаление мочевыводящего тракта может приводить к протеинурии с незначительным повышением соотношения белок/креатинин в моче (1-10).

5. Наибольшее соотношение белок/креатинин в моче (> 25), как правило, наблюдается при амилоидозе. Средние показатели (10-40) наблюдаются при гломерулонефрите, хотя существует некоторые совпадения. Существует грубая корреляция между тяжестью поражением клубочков и степенью протеинурии.

E. Мочевина, креатинин, калий, фосфор

1. Мочевина (азот мочевины крови) – грубая оценка клубочковой фильтрации, но на ее содержание также влияют внепочечные факторы.

1. Повышенный уровень мочевины связан с высокобелковой диетой, ЖКТ кровотечением, катаболическим статусом, обезвоживанием, гипотензией и сниженным сердечным выбросом.

2. Почечная азотемия возникает, когда не функционирует > 75 % нефронов.

3. Постренальная азотемия возникает при уретральной обструкции или разрыве мочевого пузыря.

4. У животных с преренальной азотемией должна быть концентрированная моча, если только внепочечные факторы не оказывают влияния на их концентрационную способность.

5. Состояния, ассоциированные с низким уровнем мочевины, включают низкобелковую диету, печеночную дисфункцию, вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек и диурез.

2. Креатинин в сыворотке

1. Креатин представляет собой конечный продукт метаболизма в мышцах, который выделяется путем клубочковой фильтрации.

2. На уровень креатинина меньше влияют внепочечные факторы, чем на уровень мочевины.

3. Преренальные причины повышения уровня креатинина включают снижение сердечного выброса, гипотензию и обезвоживание. Ренальные и постренальные причины такие же, как при изменении уровня мочевины.

3. Калий

1. Гиперкалиемия часто встречается при постренальной обструкции и острой почечной недостаточности.

2. Гипокалиемия может развиваться в результате анорексии, рвоты и полиурии вторичной почечной недостаточности.

4. Фосфор

1. Гиперфосфатемия развивается при снижении скорости клубочковой фильтрации.

2. Животным с почечной недостаточностью следует скармливать диету с низким содержанием фосфора.

3. Вещества, связывающие фосфор, такие как препараты алюминия или кальция гидроксид, следует вводить с кормом до появления эффекта (30-180 мг/кг/день).

1V. Мониторинг метаболизма

A. Глюкоза

1. Гипергликемия может наблюдаться у животных, страдающих диабетом, у кошек в состоянии стресса, у пациентов с травмой головы или гиперметаболическим статусом, например, при припадках, ранней стадии сепсиса или лихорадке.

2. Гипергликемию следует избегать у животных с травмой головы, так как она ассоциирована с плохим прогнозом для неврологического выздоровления.

3. Гипогликемия может быть причиной слабости, комы, припадков или атаксии.

4. Ювенильная гипогликемия может наблюдаться у молодых щенков, особенно собак той-пород или щенков с портосистемным шунтом или болезнями накопления гликогена.

5. У более взрослых животных тяжелая гипогликемия может развиваться в результате инсулиномы, заболевания печени или паранеопластического синдрома.

6. Гипогликемия может указывать на сепсис или гипоадренокортицизм.

7. Базовый уровень глюкозы в сыворотке следует проверять у всех пациентов, поступающих в критическом состоянии.

8. Ложно пониженные показатели будет получаться при исследовании крови от животных с гемоконцентрацией и повышенным уровнем гематокрита в приборах, в которых требуется наносить каплю цельной крови на полоску для определения глюкозы. Более точные показания можно получить путем отделения сыворотки и нанесения капли сыворотки на тест-полоску.

B. Альбумин

1. Альбумин синтезируется в печени и его уровень определяет коллоидное онкотическое давление в плазме.

2. Когда уровень альбумина в сыворотке < 1,5 г/дл, существует вероятность образования отеков и выпотов.

3. К причинам гипоальбуминемии относят хроническое заболевание печени, энтеропатию с потерей белка, нефропатию с потерей белка, системный васкулит, перитонит, кровотечения, тяжелые ожоги или экссудативные заболевания кожи, нарушения питания или голодание.

4. У животных с гипоальбуминемией также может наблюдаться пониженный уровень антитромбина 111, что ведет к нарушению свертываемости крови.

5. Лечение: назначают коллоидные растворы - плазму, Hetastarch, декстран 70 или 5 % человеческий сывороточный альбумин (20 мл/кг в/в в течение 4-6 ч или ИПС каждые 24 часа).

C. Кальций

1. Уровень кальция в сыворотке следует определять у животных с необъяснимой слабостью, скованной походкой, полиурией, увеличенными лимфатическими узлами или с послеродовыми заболеваниями.

2. Гиперкальциемия может быть обусловлена опухолями (особенно лимфосаркомой) и адренокарциномой анальных мешков, множественной миеломой, метастазирующими опухолями костей, бластомикозом, первичным гиперпатиреозом, острой или хронической почечной недостаточностью, гипоадренокортицизмом или отравлением родентицидами, содержащими витамин D.

1. У кеесхундов и сиамских кошек имеется повышенный риск развития первичного гиперпаратиреоза.

2. При гемолизе и гиперлипемии наблюдается ложное повышение уровня кальция.

3. У собак содержание кальция в сыворотке необходимо корректировать по формуле: скорректированный кальций = Са (г/дл) – альбумин (г/дл) + 3,5.

4. У животных с гиперкальциемией вследствие злокачественных новообразований или первичного гиперпаратиреоза уровень фосфора обычно нормальный – пониженный.

5. Содержание паратгормона в сыворотке высокое при первичном гиперпаратиреозе и низкое при злокачественных новообразованиях.

6. Гиперкальциемия может приводить к необратимой почечной недостаточности. Показано агрессивное лечение 0,9 % раствором натрия хлорида, фуросемидом и глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды могут скрывать диагноз опухоли, и их не следует использовать при недиагностированных случаях. В острых случаях также можно назначать кальцитонин или бисфосфаты (см. Гиперкальциемия, на стр. 313).

3. Гипокальциемия

1. К причинам гипокальциемии относят гипоальбуминемию, дефицит витамина D (нарушение всасывания в ЖКТ), гипопаратиреоз, эклампсию, острый панкреатит, отравление этиленгликолем, фосфатные клизмы, отравление цитратом, диеты с низким содержанием кальция и высоким фосфора и почечную недостаточность.

2. Клинические признаки включают припадки, тетанию, слабость, атаксию, анорексию, рвоту, аритмии, одышку и тремор мышц.

3. Эклампсия обычно развивается у сук мелких пород в течение 21 дней после родов.

4. Гипокальциемия может возникать после тиреоидэктомии у кошек, если случайно удалена или повреждена паращитовидная железа.

5. В 10 % растворе кальция глюконата содержится 9,2 мг/мл элементарного кальция. Первоначальный контроль признаков обычно достигается при медленном внутривенном введении в дозе 1,0-1,5 мл/кг. То же количество можно развести в соотношении 1:1 раствором натрия хлорида и вводить подкожно каждые 8 часов до начала дополнительного введения через рот (50-100 мг/кг/день).

6. В 10 % растворе кальция хлорида содержится 27,2 мг/мл элементарного кальция. Так как этот препарат более сильнодействующий, он используется в более низких дозах (0,4-0,6 мл/кг) для контроля клинических признаков. Его нельзя вводят подкожно, так как он обладает сильным раздражающим действием и вызывает некроз тканей и отторжение кожи.

7. Препараты кальция следует вводить очень медленно (в течение 10 минут) одновременно следя за ЭКГ. Инфузию временно прекращают, если развивается брадикардия. Ответ на лечение (снижение тремора, расслабление мышц, улучшение сознания) наступает относительно быстро и хорошо выражен.

D. Электролиты

1. Содержание электролитов в сыворотке необходимо определять у животных с рвотой и диарей, нарушенным сознанием, слабостью, нарушением дыхания, заболеваниями почек, уретральной обструкцией, разрывом мочевого пузыря или обезвоживанием.

2. Определение содержания электролитов в сыворотке помогает выбирать жидкости и проводить дифференциальную диагностику.

3. Гипернатриемия может быть вызвана обезвоживанием, несахарным диабетом или отравлением солью (при поступлении внутрь).

   1. Быстрая коррекция гипернатриемии может приводить к отеку мозга.

   2. Гиповолемия должна корректироваться первой путем введения изотонических растворов для возмещения дефицита объема. Затем, чтобы возместить дефицит свободной воды, можно назначить гипотонические растворы (5 % раствор декстрозы или 0,45 % NaCl в 2,5 % растворе декстрозы).

   3. Сильную гипернатриемию следует корректировать в течение 2-3 дней со скоростью 0,5 мЭкв/ч или 10-12 мЭкв/день.

   4. Во время коррекции следует часто измерять уровень натрия.

4. Гипонатриемия

   1. К причинам гипонатриемии относят гипоадренокортицизм, введение диуретиков, ожоги, потери в третье пространство с повторяющимся дренажом, потери через ЖКТ, психогенную полидипсию, застойную сердечную недостаточность и тяжелое заболевание печени.

   2. Можно провести стимулирующую пробу с АКТГ, чтобы диагностировать гипоадренокортицизм.

   3. Содержание натрия следует повышать постепенно со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч. Обычно достаточно введения нормальных солевых растворов, но пациентам с тяжелой гипонатриемией (< 110 мЭкв/л) можно вводить гипертонические солевые растворы.

5. Гипокалиемия

   1. Гипокалиемия часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Она может развиваться в результате повышенной потери (при заболевании почек, полиурии, диализе, рвоте или диареи), сниженного потребления (при анорексии, введения жидкостей дефицитных по калию) или перемещением из внеклеточной жидкости внутрь клетки (при введении инсулина и глюкозы, бикарбонатов, при алкалозе, под действием катехоламинов).

   2. Клинические признаки, связанные с гипокалиемией включают слабость, летаргию, анорексию и рвоту (из-за ЖКТ илеуса), полидипсию, полиурию и сгибание шеи вниз у кошек. При сильном снижении уровня калия наступает паралич дыхания.

   3. У животных с анорексией в жидкости следует дополнительно вводить калий в дозе 14-20 мЭкв/л.

   4. Более сильный дефицит калия можно лечить по следующей схеме возмещения калия (таблица 7-5).

Таблица 7.5 Схема дополнительного введения калия
Уровень К+ в сыворотке (мЭкв/л)	Количество дополнительно вводимого К+ на литр (мЭкв)
3,5-4,0 3,0-3,5 2,5-3,0 2,0-2,5 <2,0	20 30 40 60 80

5. Если препараты калия вводят внутривенно, то скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч или может наступить остановка сердца.

6. Препараты калия можно вводить внутрь в начальной дозе 1 мЭкв/кг каждые 8 часов, затем 0,5 мЭкв/кг каждые 12 часов для поддержания.

7. Калий также можно вводить в жидкости для подкожного введения, но в концентрации > 30 мЭкв/л он оказывает раздражающее действие на ткани.

6. Гиперкалиемия

   1. К причинам гиперкалиемии относят олигурическую стадию почечной недостаточности, разрыв мочевого пузыря, уретральную обструкцию, введение калий сберегающих диуретиков, ацидоз, краш-синдром, тромбоэмболию аорты у кошек (тромб «наездник») или гипоадренокортицизм.

   2. К клиническим признакам относят слабость, паралич, коллапс и смерть. В основном отмечаются повреждения сердца вследствие нарушения проводимости миокарда.

   3. Лечение

      1. Натрия бикарбонат (1-2 мЭкв/кг медленно в/в) будет перемещать калий внутрь клеток. Избегайте вводить его у животных с возможной гипокальциемией (у кошек с уретральной обструкцией).

      2. Регулярный инсулин (0,5 Ед/кг в/в) с 50 % раствором декстрозы (1 г/кг в/в) также вызывает перемещение калия внутрь клеток. Затем переходят на внутривенное введение 2,5 % раствора глюкозы.

      3. Кальция глюконат 10 % раствор (0,5-1,0 мл/кг медленно в/в) оказывает прямой антагонистический калию эффект на сердце без снижения его содержания в сыворотке. Он используется для лечения опасных для жизни аритмий.

7. Гипохлоремия

   1. Сильная гипохлоремия может развиваться в результате желудочной рвоты. Учитывают возможность обструкции выходного тракта пилоруса, наличие инородного тела в двенадцатиперстной кишке или тяжелый панкреатит. Другой частой причиной гипохлоремии является введения диуретиков, например, фуросемида.

   2. Гипохлоремия ассоциирована с метаболическим ацидозом, так как содержание хлоридов обратно пропорционально концентрации бикарбонатов.

   3. Липемия и гиперпротеинемия могут ложно понижать уровень хлоридов при лабораторных исследованиях.

   4. Лечение включает внутривенное введение 0,9 % раствора NaCl, чтобы скорректировать дефицит объема.

8. Гиперхлоремия

   1. Наиболее частыми причинами гиперхлоремии являются метаболический ацидоз, который возникает в результате потери бикарбонатов при диарее, и задержка хлоридов в почках, чтобы поддержать электрический нейтралитет.

   2. Гиперхлоремия также может возникать, когда 0,9 % раствор натрия хлорида вводится несколько дней подряд в качестве поддерживающей жидкости.

V. Неврологический мониторинг

A. Позвоночник

1. У животных с травмой спины и острой межпозвоночной грыжей следует проводить повторные неврологические обследования, чтоб следить за прогрессированием заболевания.

2. Животные с переломом конечностей или таза или находящиеся в глубоком шоке могут неадекватно отвечать при первичном обследовании, поэтому после стабилизации неврологическое обследование следует повторить.

3. Выявляют наличие поражения периферических нервов (отрыв плечевого сплетения, паралич лучевого нерва, потерю тонуса сфинктера ануса или мочевого пузыря вследствие травмы таза), прежде чем тратить время и деньги на проведения дорогостоящих операций по репозиции переломов.

4. Полное неврологическое обследование нельзя провести у животных с обширной травмой. Однако вы всегда должны проверять каждую конечность на наличие глубокой болевой чувствительности и проверять рефлекс анального сфинктера.

1. При проверке глубокой чувствительности, не забывайте, что должно быть распознавание болевой чувствительности головным мозгом животного, чтобы доказать, что спинной мозг не поражен. Рефлекс одергивания сегментарный и может быть не нарушен, несмотря на тяжелое поражение спинного мозга выше или ниже рефлекторной дуги.

2. Прогрессирующая потеря глубокой чувствительности после травмы позвоночника может указывать на гематому или усиление отека спинного мозга и является показанием к немедленной оперативной декомпрессии спинного мозга в месте поражения.

   5. При проверке глубокой чувствительности начинают с щипков пальцев с помощью ваших ногтей. Если это не вызывает ответной реакции, палец сдавливают гемостатом. Иногда единственным мозговым ответом у сильно угнетенных или умирающих животных является расширение зрачка. Ассистент должен следить за выражением морды животного, чтобы различить любые признаки испытываемой боли. Отсутствие глубокой болевой чувствительности несет плохой прогноз.

   6. Для оценки функционального состояния периферических нервов обследование проводят в различных областях конечностей:

      1. С медиальной стороны передних конечностей – срединный нерв.

      2. С латеральной стороны передних конечностей – локтевой нерв.

      3. Сверху лапы – лучевой нерв.

      4. С внутренней стороны плеча - нервы мышц.

      5. С верхней внутренней стороны плеча – подмышечный нерв.

      6. С латеральной стороны задних конечностей - большеберцовый нерв.

      7. С медиальной стороны задних конечностей – малоберцовый нерв.

B. Черепно-мозговые нервы

1. Животные с травмой головы могут находиться без сознания, у них может наблюдаться пальпируемый перелом черепа, асимметричные зрачки, нарушенный зрачковый рефлекс, кровотечение из носа или ушей, брадикардия или гипотензия.

2. Проверку функции черепно-мозговых нервов следует проводить несколько раз, чтобы следить за ухудшением поражения головного мозга.

3. Наполовину расширенные или полностью расширенные зрачки, не реагирующие на свет, и отсутствующий физиологический нистагм (зрачки фиксированные или расширены) указывают на поражение среднего мозга или ствола мозга, что несет неблагоприятный прогноз.

4. Суженные зрачки, реагирующие на свет, и наличие физиологического нистагма, указывают на поражение выше или ниже среднего мозга. Эта находка несет хороший-осторожный прогноз, пока признаки статичны или улучшаются.

C. Серийные неврологические обследования следует проводить согласно Коматозной шкале для мелких домашних животных (таблица 7-6).