Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию
Традиционно к лекарственным средствам такого типа относят:
местные анестетики
вяжущие средства
обволакивающие средства
адсорбирующие средства
раздражающие средства.
Местные анестетики (или местноанестезирующие средства)
Это вещества, подавляющие возбудимость чувствительных окончаний и проведение возбуждения по нервным проводникам в месте их непосредственного взаимодействия с ними, что приводит к потере чувствительности и возникновению анестезии.
Механизм действия.
Местные анестетики проникают в нервные волокна, там протонируются, накапливаются, связываются с натриевыми каналами и блокируют их. Нарушается вход ионов Na+ клетки и затрудняется деполяризация мембраны и блокируется формирование потенциала действия и генерация нервных импульсов или их проведение по нервному волокну. Импульсы не поступают в ЦНС – ощущения не формируются. Развивается анестезия. (Рисунок)
Все местные анестетики являются слабыми основаниями с pKa 8,0-9,0. В организме они находятся либо в протонированном виде, либо в форме нейтральных молекул. Сотношение этих двух форм, как известно, определяется в соответствие с уравнением Гендерсона-Хассельбаха. При pH 7,0-7,2 большая их часть находится в ионизированном состоянии, но все же пул нейтральных молекул достаточный для того, чтобы обеспечить проникновение молекул местных анестетиков через мембраны внутрь нейронов и вызвать развитие местноанестезирующего действия. Однако при значительном снижении pH среды (повышении кислотности), например в очагах воспаления, в просвете желудка и т.п., количество нейтральных молекул резко снижается и местноанестезирующее действие анестетиков ослабляется или не проявляется вовсе. (рисунок)
Нежелательные эффекты
Развитие нежелательных эффектов связано прежде всего с попаданием анестетиков в системный (общий) кровоток, т.е. с их резорбтивным действием. С током крови они разносятся по всем органам и тканям и могут вызывать нарушения функции электровозбудимых мембран, что может сопровождаться:
нарушениями функций ЦНС (эйфория, сонливость, головокружение, зрительные и слуховые нарушения, двигательное беспокойство, в более высоких концентрациях – нистагм, тремор, судороги, кома)
поражениями периферических нервов (слишком высокие концентрации оказывают повреждающее действие на нервную ткань, что может привести к сохранению нарушений чувствительности, которые сохраняются после отмены анестетика)
нарушениям функций сердечно-сосудистой системы (угнетение автоматизма, возбудимости и проводимости, снижение силы сердечных сокращений, расширение артериол и развитие гипотензии, а в случае применения высоких доз – коллапс и остановка сердца)
аллергическим реакциям
Так как развитие нежелательных эффектов при применении местных анестетиков связано с их резорбтивным действием, то замедление их всасывания с мест введения ограничивает возникновение таких осложнений. С такой целью к растворам мечтных анестетиков добавляют сосудосуживающие вещества. Сужение сосудов снижает скорость кровотока в области применения анестетика, что замедляет вымывание анестетика из места введения, пролонгирует их местноанестезирующее действие и ослабляет возникновение и интенсивность нежелателных эффектов.
Основное применение местных анестетиков – это создание различных видов местной анестезии.
Различают:
терминальную анестезию. Местный анестетик наносят на поверхность слизистых, кожи и т.п.. При этом блокируются нервные окончания и предотвращается генерация нервных импульсов. Всасывание и риск возникновения нежелательных эфектов при таком способе применения анестетика может значительно варьировать, но все же ниже, чем при любом другом способе применения. (рисунок)
инфильтрационная анестезия. Раствором местного анестетика послойно пропитывают всю область предстоящего оперативного вмешательства. При этом блокируется и генерация нервных импульсов и их проведение по мелким нервным проводникам. Риск системного действия соответственно высок. (рисунок)
регионарная или проводниковая, или стволовая анестезия. Анестетик вводится непосредственно в ткань вблизи крупного нервного проводника.Нарушается проведение возбуждения через блокированный участок. Анестезия возникает во всей области, которую данный нерв иннервирует. По сравнению с инфильтрационной анестезией для создания проводниковой обычно требуется меньшее количество анестетика, но концентрация раствора должна быть более высокой, для того чтобы обеспечить высокий концентрационный градиент анестетика, который бы обепечил его проникновение на всю толщину нервного ствола (рисунок)
спинномозговая анестезия. Раствор местного анестетика вводится в спинномозговую жидкость. Блокируется проведение импульсов от нижней половины туловища. При этом нельзя сразу ввести большое количество раствора, а при повторном введении хлористоводородных солей снижается pH спинномозговой жидкости и анестетик перестает действовать, в связи с увеличением протонированной фракции, плохо диффундирующей внутрь нейронов.
Классификация.
сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот (прокаин, тетракаин, бензокаин)
замещенные амиды кислот (лидокаин, бупивакаин, ультракаин).
Местные анестетики, представляющие собой эфиры, быстро гидролтзуются в крови псевдохолинэстеразой и действуют кратковременно. Амидные анестетики гидролизуются микросомальными ферментами, в связи с чем их действие более продолжительное.
Особенности фармакологических свойств основных представителей.
Прокаин (Procaine, син. Novocain)
Диэтиламиноэтиловый эфир парааминобензойной кислоты. Так же как и остальные местноанестезирующие вещества проникает в нейроны, нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации потенциала действия (ПД) в окончаниях чувствительных нервов и проведение импульсов по ним.. По анестезирующей активности уступает другим препаратам. Действует непродолжительно из-за быстрого гидролиза. Токсичность низкая. При метаболизме образуется ПАБК, с чем связывают высокую аллергизирующую активность. Длительное время был одним из основных средств для создания местной анестезии в хирургической практике. В настоящее время вытеснен другими более активными веществами.
Н.Э.: наиболее частыми являются аллергические реакции.
Ф.в.: р-р в амп. 0,25%, 0,5% по 1, 2, 5, 10 и 20- мл, 1%, 2% в амп. по !, 2, 5 и 10 мл, мазь 5% и 10%, свечи 0,1, др.
Тетракаин (Tetracain, син. Dicain)
Диметиламиноэтиловый эфир парабутиламинобензойной кислоты.
Действует подобно другим местным анестетиком. Проиникает в нейроны и блокирует возникновение и проведение нервных импульсов, тормозя ток ионов натрия в клетку и препятсвтует таким образом деполяризации нейрональных мембран.
тетракаин один из самых активных местных анестетиков. Однако высокая токсичность (он в 10 раз токсичнее прокаина) ограничивает его применение. Он используется только для создания терминальной (поверхностной) анестезии в глазной и ЛОР практике. Будучи эфиром быстро гидролизуется и для усиления и пролонгирования ег анестезирующего эффекта при отсутствии противопоказаний к раствору дикаина прибавляют по 1 капле 0,1 р-ра эпинефрина на 1-2 мл раствора тетракаина.
Тетракаин противопоказан детям, а также при общем тежелом состоянии пациентов.
Ф.в.: порошок для приготовления растворов, глазные пленки, сод. 0,75 мг тетракаина
Бензокаин (Benzocain, син. Anesthezin).
Этиловый эфир ПАБК.
Местноанестезирующее средство. Также как и предыдущие препараты нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации и проведению нервных импульсов в чувствительных нервных проводниках. Очень плохо растворим в воде, в связи с чем используется только для поверхностной анестезии.
Ф.в.: порошок, табл. по 0,3, мазь 5%, комбинированные препараты (например, табл. «Белластезин», супп. «Анестезол», аэрозоль «Ампровизоль» и др.).
Лидокаин (Lidocain, син. Xycain)
Производное ацетанилида. Местноанестезирующее средство из группы замещенных амидов ароматических кислот. Действует подобно другим местным анестетикам. Нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации Потенциала действия в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по ним. По активности и продолжительности действия превосходит прокаин и в настоящее время используентся вместо него. Лидокаин несколько более токсичен чем прокаин, но не настолько, как тетракаин.
Используется для создания всех видов анестезии.
Обладает также выраженной противоаритмической активностью (относится к классу 1в ПАС).
Ф.в.: р-р в амп. 1%- 10 мл, 2%-2 и 10 мл, 10%-2 мл.
Бупивакаин (Bupivacaine, син Marcaine)
Местноанетсезирующее средство из группы амидов близкое по структуре и действию к лидокаину. Отличается более высокой активностью и продолжительностью действия, но и более токсичен по сравнению с ним. При применении в терапевтических дозах обеспечивает сильную и длительную анестезию, но при превышении доз может вызвать судороги и угнетение работы сердца вплоть до его остановки.
Ф.в.: р-р 0,25%, 0,5% и 0,75% в амп. и флак. без и с добавлением эпинефрина до конечной концентрации 1:200 000.
Артикаин (Articaine, син. Ultracaine)
Амид тиофенкарбоновой кислоты.
Оказывает быстрое и относительное длительное действие при инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии. Вызывает слабую поверхностную анестезию.
Ф.в.: р-р 1% и 2% (Ultracain), 40 мг/мл в сочетании с 0, 006 мг эпинефрина (Ultracain D-C ) и такой же, но с добавлением 0,012 мг эпинефрина (Ultracain D-C Forte). Последние применяют в основном в стоматологии.