7. Лечение токсического отека легких.
Принципы лечения вытекают из патогенеза развития интоксикации:
ликвидация кислородного голодания путем нормализации кровообращения и дыхания;
разгрузка малого круга и уменьшения повышенной проницаемости сосудов;
устранение воспалительных изменений в легких и метаболических нарушений;
нормализация основных процессов в нейровегетативных рефлекторных дугах:
легкие - ЦНС- легкие.
1. Устранение кислородного голодания достигается путем нормализации кровообращения и дыхания. Ингаляция кислорода позволяет устранить артериальную гипоксемию, но не влияет существенно на насыщение венозной крови. Из этого следует, необходимо проводить и другие мероприятия по ликвидации кислородного голодания.
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается путем аспирации жидкости и уменьшения пенообразования. При коматозном состоянии больного кислород увлажняется парами 20-30 % раствора спирта, если же сознание сохранено — 96% раствором спирта или спиртовой раствор антифомсилана. Эта процедура позволяет уменьшить пенообразование в бронхиолах, откуда невозможно полностью аспирировать отечный транссудат.
При сером типе гипоксии важное значение имеют мероприятия по устранению циркуляторных расстройств. С этой целью применяются кратковременные ингаляции 7 % карбогена, внутривенно вводится строфантин или олиторизид в 40 % растворе глюкозы. Таким путем только в редких случаях не удается ликвидировать застой крови в кругу кровообращения. Оправдана внутриартериальная трансфузия 10 % бессолевого раствора полиглюкина под небольшим давлением (100-110мм рт. ст.). Ингаляция чистого кислорода, вызывает дополнительные раздражение легочной ткани. Так как кислород всасывается полностью, то при выдохе из-за отсутствия азота, происходит слипание альвеол, следует оценить как патологическое явление. Поэтому применяются кислородно-воздушные смеси (1:1) циклами по 40-45 минут и с паузами по 10-15 минут для накопления эндогенной углекислоты. Такая кислородотерапия осуществляется до тех пор, пока сохраняются признаки гипоксии и констатируется наличие отечной жидкости в дыхательных путях.
Следует помнить также об опасности внутривенных трансфузий крови и других жидкостей с целью повысить давление при отеке легких. При любых патологических состояниях, связанных с застоем крови в малом кругу кровообращения введение адреналина может стать толчком к возникновению или усилению имеющегося отека легких.
2. Разгрузка малого круга и уменьшение сосудистой проницаемости при токсическом отеке легких проводится лишь при нормальном и стабильном уровне артериального давления. Простейшим мероприятием является наложение жгутов на вены конечности. Назначение мочегонных способствует разгрузке малого круга. Кровопускание в количестве 200-300 мл существенно улучшает состояние больного. Но всякае кровопотеря усиливет приток межклеточной жидкости в кровяное русло. По этому неизбежны рецидивы отека.
С целью укрепления альвеолярно-капиллярных мембран проводится следующая фармакотерапия:
- глюкокортикоиды – вызывают блок фосфолипазы, купируют образование лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов;
- антигистаминные средства – предупреждают выработку гиалуроновой кислоты;
- препараты кальция, поданные в избытке, предотвращают вытеснение гистамином ионов кальция из комплекса с глюкопротеидами;
- аскорбиновая кислота снижает процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении хлором и двуокисью азота.
3. Борьба, с нарушением водно-минерального обмена и ацидозом будет препятствовать развитию воспалительных изменений в легочной ткани.
Борьба, с ацидозом с помощью натриевых солей гидрокарбоната или молочной кислоты не оправдана, так как ионы натрия задерживают воду в тканях. Более целесообразно введение концентрированных растворов глюкозы с инсулином. Глюкоза препятствует выходу Н-ионов из клеток тканей и устраняет метаболический ацидоз. На каждые 5 г глюкозы вводится 1 единица инсулина. Антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды препятствуют возникновению вторичной токсической пневмонии и ослабляют интенсивность отека.
4. Нормализация основных процессов в нервной системе достигается вдыханием противодымной смеси под маской противогаза. Введение ненаркотических анальгетических средств в медицинских пунктах и стационарах проводится в достаточно больших дозах, чтобы предупредить возбуждение дыхания. Новокаиновые блокады вагосимпатических нервных пучков на шее (двусторонняя), верхних шейных симпатических узлов, осуществленные в скрытый период, предупредят или ослабят развитие отека легких.
Объем медицинской помощи при поражении ОВ удушающего действия.
Первая медицинская помощь (самопомощь и взаимопомощь, помощь, оказываемая санитарами и санитарными инструкторами):
— надевание противогаза или замена неисправного;
— вынос (выход) из зараженной зоны;
— укрытие от холода;
— искусственное дыхание при рефлекторном апноэ.
Доврачебная помощь (МПБ);
— сердечные средства по показаниям (кофеин, этимизол, кордиамин);
— кислородная терапия;
— согревание.
Первая врачебная помощь (ОМедР) при отеке легких:
— удаление жидкости и пены из носоглотки;
—применение кислорода с пеногасителями (спирт);
— кровопускание (250-300 мл) до развития или в начальной фазе отека легких;
— введение хлорида или глюконата кальция;
— сердечно-сосудистые средства, антибиотики.
Квалифицированная медицинская помощь (ОМедР, ОМО, МОСН, госпиталя):
— кислород с пеногасителями (спирт, антифомсилан);
— кровопускание (противопоказано при «сером» типе кислородного голодания и выраженном отеке легких) ;
— применение осмодиуретиков;
введение препаратов кальция, стероидных гормонов;
сердечно-сосудистые средства, высокомолекулярные кровезаменители;
— антибактериальные препараты. Дальнейшее лечение в госпитальных базах —симптоматическая терапия (после купирования отека легких).
Особенности организации лечебно-эвакуационных мероприятий в очаге создаваемом ОВ удушающего действия.
В очаге, создаваемом фосгеном у 30% пораженных будет наблюдаться тяжелая степень поражения, у 30% пораженных – поражения средней тяжести, у 40% - легкая степень поражения.
Лечебно-эвакуационные мероприятия в нестойком очаге ОВ замедленного действия заключаются в следующем: - наиболее важной задачей при организации помощи в очаге удушающих ОВ является быстрая эвакуация пораженных с тем расчетом, чтобы они прибыли на стационарное лечение в госпитали до развития тяжелого отека легких. В виду нестойкости очага, снятие противогаза с пораженных возможно по выходу из очага. Личный состав медицинской службы при оказании помощи пораженным в таком очаге работает без средств защиты кожи (средств защиты органов дыхания).
последовательное на протяжении нескольких часов (до 24 часов при поражении фосгеном) появление признаков поражения;
срок гибели пораженных 1-2 суток;
по выходу из очага пораженные не представляют опасности для окружающих;
рассматривать каждого пораженного ОВ этой группы вне зависимости от его состояния как носилочного больного (обеспечивать на всех этапах согревание и щадящую транспортировку);
производить эвакуацию в скрытом периоде поражения;
при отеке легких с резкими нарушениями дыхания и падения тонуса сердечно-сосудистой системы считать не транспортабельными.
Прогноз.
При поражении ОВ удушающего действия прогноз устанавливается с большой осторожностью. Поражение, на первый взгляд кажущееся легким, в дальнейшем может принять крайне тяжелое течение. Поражение, протекающее с бурно выраженными симптомами и вначале квалифицируемое как тяжелое, в некоторых случаях может сравнительно быстро закончиться выздоровлением.
При прогнозе всегда следует иметь в виду возможность сосудистого коллапса, распространенного отека легких, обширной эмфиземы, тромбоза или эмболии, осложнений со стороны почек и особенно часто присоединения вторичной инфекции, обусловливающей развитие бронхопневмонии. Осложнения могут наступить внезапно даже в периоде начинающегося улучшения. Решение об инвалидности и трудоспособности принимается в каждом случае индивидуально.
Начальник учебной части военной кафедры
полковник м/с С.М. Логвиненко