28

Адренонегативные средства

На дне каждого сердца есть осадок.

К. Прутков. Плоды раздумья.

Мысли и афоризмы. № 64

Адренонегативными (син. адреноблокаторами, адренолитиками) называют лекарственные средства, которые нарушают передачу импульсов в адрененргических синапсах. В зависимости от направленности действия адренонегативные средства разделяются на 2 группы:

• Адренонегативные средства прямого действия (собственно адреноблокаторы) – это лекарственные средства, которые блокируют активные центры - и-адренорецепторов и не позволяют адренергическим агонистам активировать эти рецепторы.

• Адренонегативные средства непрямого действия (симпатолитики) – это лекарственные средства, которые нарушают процесс выделения медиатора в синаптическую щель.

Классификация адренонегативных средств

1. Адренонегативные средства прямого действия:

   1. -адренонегативные средства:

      1. ₁,₂-адренонегативные средства:фентоламин;

      2. ₁-адренонегативные средства:празозин, тамсулозин, доксазозин;

      3. ₂-адренонегативные средства:йохимбин.

   2. -адренонегативные средства:

      1. ₁,₂-адренонегативные средства:пропранолол, окспренолол, пиндолол;

      2. ₁-адренонегативные средства:метопролол, атенолол, талинолол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол;

      3. ,-адренонегативные средства (гибридные ,-блокаторы): лабеталол, проксодолол.

2. Адренонегативные средства непрямого действия (симпатолитики): резерпин, гуанетидин.

A-адренонегативные средства

-адренонегативные средства – это лекарственные средства, которые взаимодействуют с-адренорецепторами и экранируют (блокируют) их активные центры, не позволяя эндогенным катехоламинам активировать эти рецепторы.

Фентоламин (Phentolamine, Regitine)МД: При введении в организм конкурирует с катехоламинами за взаимодействие с₁- и₂-адренорецепторами. Он связывается с активным центром рецепторов и блокирует его, не позволяя катехоламинам активировать рецепторы.

• Блокада ₁-адренорецепторов не позволяет реализоваться передаче сигнала через G_q-белок на фосфолипазу С. Активность фосфолипазы остается низкой и синтез в клетке IP₃и DAG не повышается. В отсутствие IP₃и DAG не происходит повышения уровня внутриклеточного Са²⁺, необходимого для активации кальмодулин-зависимого сокращения гладких мышц (см. схему 1).

• Блокада ₂-адренорецепторов не позволяет G_i-белку, связанному с рецептором, тормозить активность аденилатциклазы и в клетке за счет работы этого фермента повышается уровень цАМФ. Зависимые от цАМФ протенкиназы фосфорилируют киназу легких цепей миозина и делают ее неактивной. В итоге, без киназы легких цепей резко замедляется процесс фосфорилирования легких цепей миозина, благодаря которому протекает акт сокращения гладкомышечной клетки.

Фентоламин в равной степени блокирует ₁- и₂-адренорецепторы, кроме того, он неизбирательно блокирует серотониновые 5-НТ-рецепторы, активирует М-холинорецепторы и гистаминовые H₁и H₂-рецепторы. Т.о. для фентоламина характерно полирецепторное действие.

ФК: Фентоламин плохо абсорбируется при приеме внутрь, скорость его абсорбции непостоянна у различных людей. В организме подвергается интенсивному метаболизму, главным образом, в печени.

ФЭ: Поскольку основная часть -адренорецепторов локализована в сосудах, главным эффектом этой группы лекарственных средств является влияние на тонус сосудов. Фентоламин блокирует постсинаптические₁-адренорецепторы и внесинаптические₂-адренорецепторы артериол и вен, вызывая их расширение (вазодилятацию).

Схема 1. Регуляция тонуса гладкомышечных клеток сосуда. Сокращение гладкомышечной клетки (ГМК) и вазоконстрикция возникают в тот момент, когда легкие цепи миозина находятся в фосфорилированном состоянии (LC-PO₄). Фосфорилирование цепей выполняет фермент киназа легких цепей миозина (KLC). a₁-адренорецепторы при активации передают сигнал на G_q-белок и фосфолипазу С (ФлС), которая гидролизует фосфатидил инозитол бифосфат (PIP₂) до инозитол трифосфата (IP₃) и диацилглицерола (DAG), вызывающих увеличение концентрации кальция в клетке. Под влиянием ионизированного кальция киназа легких цепей миозина дефосфорилируется и переходит в активную форму, которая индуцирует акт сокращения. b₂-адренорецепторы оказывают на клетку противоположное действие, которое связано со стимуляцией через G_s-белок адениалциклазы (АС) и увеличением уровня цАМФ в клетке. Зависимые от цАМФ протеинкиназы (PkA) активируют киназу фосфорилазы (KP), которая за счет фосфорилирования переводит KLC в фосфорилированную форму, не позволяя ей инициировать сокращение клетки. a₂-адренорецепторы тормозят работу АС и уровень цАМФ в клетке понижается, затрудняя при этом работу PkA и KP.

Вазодилятация сопровождается снижением общего периферического сопротивления и понижением АД, главным образом за счет диастолического. В настоящее время полагают, что вазодилятирующее действие фентоламина связано не только с блокадой -адренорецепторов, но и с прямым миотропным действием (способностью непосредственно нарушать процесс взаимодействия актина и миозина).

За счет расслабления прекапиллярных сфинктеров фентоламин улучшает внутриорганное кроветворение, ликвидирует гипоксию тканей, стимулирует в них аэробные процессы.

Гипотензивный эффект фентоламина сопровождается кардиостимулирующим действием. Это связано с тем, что фентоламин блокирует пресинаптические ₂-адренорецепторы симпатических нервов. В обычных условиях эти рецепторы тормозят экзоцитоз норадерналина. Если они блокированы, секреция норадреналина резко возрастает и он оказывает влияние на₁-адренорецепторы миокарда, которые в условиях блокады-адренорецепторов остаются свободными. Это вызывает ряд последствий:

• Активация ₁-адренорецепторов миокарда вызывает увеличение частоты и силы его сокращений, повышает потребность миокарда в кислороде, минутный объем крови (сердечный выброс). Рост сердечного выброса в значительной мере ограничивает гипотензивный эффект фентоламина.

• Активация ₁-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата способствует секреции ренина. Под влиянием ренина усиливается образование ангиотензина I из ангиотензиногена, повышается уровень ангиотензина II. Данный эффект также ограничивает гипотензивное действие фентоламина.

Схема 2. Регуляция секреции ренина. Фентоламин блокирует ₂-адренорецепторы, при этом возрастает секреция норадреналина из симпатических нервов. В условиях блокады -адренорецепторов норадреналин стимулирует ₁-адренорецепторы клеток ЮГА и секреция ренина (одного из ключевых ферментов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) возрастает.

Прочие эффекты фентоламина:

• Фентоламин блокирует ₁-адренорецепторы m. dilatator pupillae, на этом фоне начинает преобладать тонус парасимпатической нервной системы и ацетилхолин, за счет влияния на М₃-холинорецепторы m. sphincter pupillae приводит к сужению зрачка (миозу). Миоз не сопровождается нарушениями аккомодации. Это связано с тем, что цилиарная мышца не получает симпатической иннервации.

• Фентоламин усиливает перистальтику кишечника и повышает тонус желудочно-кишечного тракта в целом, стимулирует секрецию желудочного сока. Данный эффект связан со стимулирующим влиянием фентоламина на М-холинорецепторы и H₂-гистаминовые рецепторы.

• Блокада ₂-адренорецепторов-клеток поджелудочной железы способствует повышению секреции инсулина.

Показания к применению и режимы дозирования.

Основное применение фентоламина – лечение артериальной гипертензии у больных с феохромоцитомой. Феохромоцитома – опухоль гормонпродуцирующих клеток мозгового вещества надпочечников, которая вырабатывает в автономном режиме норадреналин и адреналин. Избыток катехоламинов в организме больного приводит к развитию тяжелой симптоматической артериальной гипертензии, аритмий, панических атак.

Ведущий метод лечения больных феохромоцитомой – хирургическое удаление опухоли. Фентоламин применяют обычно для предоперационной подготовки у таких пациентов. Его назначают по 25-50 мг 3 раза в день в течение 1-3 недель. В ряде случаев, после установления блокады -адренорецепторов (с 3-4 дня) дополнительно назначают-адреноблокаторы (для того, чтобы уменьшить влияние избытка катехоламинов на эти рецепторы). Однако, следует помнить, что назначение-адреноблокаторов до установления блокады-адренорецепторов лицам с феохромоцитомой опасно! Если заблокировать только-адренорецепторы, то, не встречая сопротивления, все катехоламины начнут активировать-адренорецепторы и приведут к развитию тяжелого гипертонического криза.

Фентоламин применяют также для купирования гипертонических кризов при феохромоцитоме, развитии синдрома рикошета после прекращения приема клонидина, передозировке кокаина. Во всех этих случаях предпочтительнее внутривенное назначение фентоламина по 5-20 мг в 10 мл стерильного физиологического раствора каждые 1-2 часа до купирования криза.

Несмотря на то, что фентоламин используют для лечения симптоматической артериальной гипертензии при феохромоцитоме, его не рационально применять для лечения эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии (гипертонической болезни). Это связано с тем, что при артериальной гипертензии нарушение отрицательной обратной связи (за счет блокады пресинаптических ₂-адренорецепторов) приведет к усилению секреции катехоламинов под влиянием фентоламина и гипотензивный эффект лекарства со временем исчезает практически совершенно. При феохромоцитоме опухоль продуцирует катехоламины в автономном режиме, независимо от состояния₂-адренорецепторов, поэтому их блокада фентоламином не приводит к дополнительной секреции катехоламинов и не усугубляет состояние пациента.

Крайне редко фентоламин используют в медицинской практике и по другим показаниям:

1. Устранение сосудистых спазмов у пациентов с синдромом Рейно (внезапными вазоспастическими реакциями сосудов конечностей). До настоящего времени нет объективных доказательств, что фентоламин улучшает у таких людей кровообращение, поэтому интерес к его использованию значительно уменьшился.

2. Лечение сосудистой формы сексуальной дисфункции (импотенции) у мужчин. При инъекции фентоламина в пещеристые тела полового члена возникает стойкая эрекция, связанная с увеличением кровенаполнения пениса.

НЭ: Нежелательное действие фентоламина связано с его неизбирательным воздействием на -адренорецепторы. Наиболее яркими эффектами являются ортостатическая гипотензия, тахикардия и повышение потребности миокарда в кислороде (за счет влияния катехоламинов на незаблокированные-адренорецепторы) вплоть до провокации приступов стенокардии.

На фоне действия фентоламина происходит извращение эффектов ,-адренопозитивных средств. Так, эпинефрин при введении после фентоламина, будет активировать только ₂-адренорецепторы сосудов и ₁-адренорецепторов миокарда, вызывая расширение сосудов без вазоконстрикторного действия.

Введение фентоламина в половой член сопровождается развитием фиброза пещеристых тел и их искривлением (ятрогенная форма болезни Пейрони). Кроме того, блокада ₂-адренорецепторов в области семявыносящих и семявыбрасывающих путей может приводить к развитию ретроградной эякуляции.

ФВ: таблетки по 25 мг, раствор 0,5 и 1,0% в ампулах по 1 и 5 мл.

Празозин (Prazosin, Minipress, Adversuten)МД: Является селективным₁-адреноблокатором. Празозин в 1.000 раз селективнее блокирует₁-адренорецепторы по сравнению с₂-адренорецепторами. Кроме того, празозин обладает способностью блокировать ФДЭ гладкомышечных клеток, которая разрушает цАМФ. Накопление цАМФ в гладкомышечной клетке способствует активации протеинкиназы и фосфорилированию киназы легких цепей миозина. Фосфорилированная киназа легких цепей становится неактивной и уже не способна обеспечить активацию миозина для акта сокращения. Таким образом, этот механизм дополняет и усиливает-адреноблокирующее действие лекарства.

ФК: Празозин достаточно хорошо абсорбируется при пероральном приеме независимо от приема пищи, но биодоступность его колеблется от 50 до 85% и связана с интенсивным метаболизмом в печени. В процессе метаболизма празозин образует 4 активных метаболита, которые обеспечивают от 10 до 25% активности празозина. В крови празозин находится в связанном состоянии с белками крови (77%) и эритроцитами (20%) состоянии. Свободная форма празозина составляет всего 3% от введенной дозы.

ФЭ:

1. Гипотензивный эффект. Празозин расширяет как резистивные (артериальные), так и емкостные сосуды. При однократном применении празозина тонус артерий (общее периферическое сосудистое сопротивление) снижается на 35-45%, тонус вен – на 60-70%. Общее снижение АД составляет около 20%.

В отличие от фентоламина празозин не вызывает усиления секреции катехоламинов и развития тахикардии, так как не влияет на пресинаптические ₂-адренорецепторы. Поэтому гипотензивный эффект празозина более устойчив и длителен, он не подвергается «самоограничению», как эффект фентоламина.

Гипотензивный эффект празозина развивается через 2-3 ч после приема и продолжения до 8-10 ч. При курсовом назначении стойкое гипотензивное действие развивается ко 2-3 суткам и сохраняется в течение 5-8 дней после отмены лекарства. Считают, что такое последействие связано с накоплением активных метаболитов празозина в организме (один из метаболитов имеет период полуэлиминации около 48 часов). У чернокожих людей эффект празозина выражен значительно сильнее, чем у лиц белой расы.

Схема 3. Различия в синаптическом действии селективных и неселективных -адреноблокаторов. Выделяющийся в синапс норадреналин активирует как постсинаптические ₁-рецепторы, которые опосредуют ответ клетки, так и пресинаптические ₂-рецепторы, которые тормозят дальнейшее выделение медиатора (левая часть схемы). Неизбирательные ₁,₂-адреноблокаторы экранируют пресинаптические ₂-адренорецепторы, поэтому не происходит торможения секреции медиатора и выделение норадреналина в синаптическую щель возрастает, что приводит к ослаблению эффекта постсинаптической блокады (центральная часть схемы). Селективный ₁-адреноблокатор обеспечивает подавление функции только постсинаптических рецепторов, при этом ₂-адренорецепторы остаются свободными и сохраняют способность угнетать выделение норадреналина из синапса. Т.о. противодействия постсинаптической блокаде рецепторов не возникает (правая часть схемы).

2. Улучшение сократительной деятельности миокарда, улучшение внутрисердечной гемодинамики. Под влиянием расширения артерий на фоне приема празозина уменьшается их сопротивление току крови и постнагрузка на миокард снижается. Одновременно, за счет дилятации венозных сосудов часть крови депонируется в них и венозный возврат крови к сердце (преднагрузка) падает. Таким образом, работа миокарда оптимизируется и требует лишь минимальных затрат кислорода и энергии.

3. Гиполипидемическое (антиатеросклеротическое) действие. Празозин благоприятно влияет на липидный спектр крови – он снижает уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП. Более того, в исследовании КИППАГ I было показано, что на фоне приема празозина повышается уровень холестерина ЛПВП.

4. Улучшение динамики мочеиспускания. За счет блокады ₁-адренорецепторов (расположенных в области мочевого треугольника, шейки мочевого пузыря, задней уретры и мышечных элементов предстательной железы) празозин вызывает снижение сопротивления мочевыводящих путей току струи мочи и облегчает изгнание мочи из пузыря.

Показания для применения и режимы дозирования:

• Лечение артериальной гипертензии. Для лечения артериальной гипертензии прием празозина начинают с 0,5-1,0 мг 2-3 раза в день. В последующем через каждые 2-3 дня дозу повышают до оптимальной (обычно 15-30 мг/сут в 2-3 приема). При лечении артериальной гипертензии монотерапия празозином позволяет контролировать уровень АД у 50% пациентов мягкой и умеренной артериальной гипертензией в течение года.

• Лечение начальных форм хронической застойной сердечной недостаточности. Ранее -адреноблокаторы рекомендовали использовать при лечении начальных форм ХЗСН. Однако, в 1986 г. завершилось исследование V-HeFT II в котором было убедительно показано, что несмотря на улучшение гемодинамики празозин не влияет на исходы сердечной недостаточности и смертность у пациентов этой категории. Поэтому в настоящее время празозин редко используют по данному показанию.

• Лечение начальных стадий доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Предстательная железа – железисто-мышечный орган, который охватывает начальные отделы мужской уретры. С возрастом добавочные дольки предстательной железы, под влиянием мужских половых гормонов, подвергаются гипреплазии, увеличиваются и сдавливают уретру. При этом ток мочи затрудняется, она не полностью удаляется из пузыря во время акта мочеиспускания (возникает ощущение «неполного опорожнения пузыря»). Под влиянием празозина происходит блокада ₁-адренорецепторов в мышечных элементах предстательной железы и проходимость уретры улучшается. Обычно для улучшения мочеотделения празозин назначают по 0,5-2,0 мг/сут в 1-2 приема.

Схема 4. Изменение оттока мочи на фоне действия празозина. За счет блокады ₁-адренорецепторов празозин обеспечивает расслабление мышечных элементов предстательной железы и просвет уретры увеличивается

НЭ: При лечении празозином частота возникновения нежелательных эффектов составляет 23%. Наиболее частым осложнением (возникающим в 16% случаев) является т.н. ортостатическая гипотензия, которая возникает обычно в ответ на введение первой дозы. Для ослабления этой реакции первый прием празозина рекомендовали проводить на ночь с обязательной отменой у пациента диуретиков (если он получал их ранее).

Относительно редко при приеме празозина возникают:

• Нейротоксические реакции: депрессия, нарушения сна, нечеткость зрения, парестезии, но как правило они не требуют отмены лекарства;

• Желудочно-кишечные нарушения: тошнота, диарея;

• Отеки, связанные с задержкой натрия и воды.

При длительном регулярном приеме празозина к его гипотензивному действию развивается толерантность, в которой различают раннюю (4-5 дни лечения) и позднюю (через 2-3 месяца регулярного приема) фазы. Механизм толерантности обусловлен ухудшением кровотока в почках и увеличением объема циркулирующей крови при длительном введении празозина.

ФВ: таблетки по 1 и 5 мг, капсулы по 1, 2 и 5 мг.

Доксазозин (Doxazosin, Cardura)Структурно подобен празозину, обладает сходным с ним механизмом действия и фармакологическими эффектами. Он селективно блокирует₁-адренорецепторы (индекс селективности₁:₂=600:1). Отличается от празозина отдельными особенностями:

• Обладает более предсказуемой фармакокинетикой, его биодоступность составляет 62-69% (т.е. у доксазозина меньшая индивидуальная вариабельность фармакокинетических параметров).

• Медленно элиминируется (период полуэлиминации 19-22 ч), поэтому стабильный фармакологический эффект лекарства сохраняется в течение 24-36 ч, что позволяет его принимать 1 раз в сутки.

• Нежелательные эффекты при использовании доксазозина такие же, как у празозина, но возникают значительно реже (только у 5,8% пациентов).

Показания к применению и режимы дозирования.

1. Лечение артериальной гипертензии по 1 мг/сут, постепенно с интервалом в 1-2 недели повышают до оптимальной дозы (обычно 8-16 мг/сут).

2. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Применяют внутрь по 1-8 мг/сут в один прием.

ФВ: таблетки по 1, 2, 4 и 8 мг.

Тамсулозин (Tamsulosin, Omnic)По своему действию является типичным₁-адреноблокатором. В отличие от празозина обладает высокой селективностью в отношении_1Аи_1D-подтипов адренорецепторов, очень слабо блокирует_1В-подтип рецепторов (индекс селективности_1А:_1В=38:1).

Поскольку _1А-подтип рецепторов преобладает в тканях предстательной железы, а_1В-тип в гладкомышечных клетках сосудов, то тамсулозин весьма избирательно действует на мочевыводящие пути, облегчая отток мочи у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, но практически не влияя на уровень АД.

Основной областью применения тамсулозина является консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Обычная доза составляет 0,4 мг/сут в 1 прием. При недостаточной эффективности ее можно увеличить до 0,8 мг/сут, однако, в этом случае возрастает риск развития гипотензивных состояний.

НЭ: аналогичны эффектам празозина, но развиваются крайне редко.

ФВ: капсулы по 0,4 мг.

Йохимбин (Yochimbine)Алкалоид, содержащийся в коре Западноафриканского дереваPausinystalia yochimbe, а также в лианах родаRauwolfia.

МД: Йохимбин достаточно селективно блокирует₂-адренорецепторы. Блокада рецепторов, расположенных на пресинаптических терминалях адренергических нейронов приводит к тому, что устраняется тормозящее влияние этих рецепторов на секрецию медиатора и выделение норадреналина и дофамина в синапс резко увеличивается. Кроме того, йохимбин селективно блокирует серотониновые рецепторы.

ФЭ: Периферические эффекты связаны с влиянием йохимбина на окончания симпатических нервов, где он усиливает экзоцитоз медиатора:

• Со стороны сердечно-сосудистой системы йохимбин вызывает повышение ЧСС и некоторое увеличение артериального давления;

• В мужской половой системе йохимбин замедляет эякуляцию, блокируя адренорецепторы семявыбрасывающего протока.

Центральные эффекты йохимбина обусловлены его способностью проникать через ГЭБ и вмешиваться в адренергическую и дофаминергическую передачу:

• Блокада тормозных ₂-адренорецепторов ретикулярной формации сопровождается развитием возбуждения, тремора;

• Усиление секреции гипоталамусом аднтидиуретического гормона приводит к уменьшению диуреза, возрастанию объема циркулирующей крови в организме;

• Блокада ₂-адренорецепторов ростральных структур гипоталамуса может способствовать развитию тошноты и рвоты;

• Показано, что йохимбин повышает активность эмоциогенных зон мозга и участков, отвечающих за половое поведение¹.

Применение и режим дозирования: Йохимбин не имеет в настоящий момент четко сформулированных, обоснованных и доказанных показаний к применению. Наиболее часто его применяют для лечения психогенной формы эректильной дисфункции у мужчин, особенно в сочетании с преждевременной эякуляцией.

Кроме того, имеются единичные сообщения о применении йохимбина при лечении эссенциальной артериальной гипотензии, а также об улучшении состояния у пациентов с болевой формой диабетической нейропатии.

Обычные дозы составляют 5-10 мг 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель.

НЭ: Являются продолжением фармакологических эффектов йохимбина. У чувствительных людей возможно резкое возбуждение, тремор, тахикардия и отеки при использовании высоких доз йохимбина.

ФВ: таблетки по 5 мг.

В настоящее время ₂-адреноблокаторы редко используемая в клинической практике группа лекарств. Однако, проводится интенсивный поиск новых, высокоселективных₂-адреноблокаторов, которые могут найти применение при:

• Лечении вазоспастических состояний (феномен Рейно);

• Лечении инсулиннезависимого сахарного диабета (для усиления секреции инсулина);

• Лечении депрессивных состояний.

О некоторых из достижений в данных областях будет рассказано в соответствующих разделах.