МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № 1 от 31.08.2012 года

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ № 3

для проведения занятия со студентами 5 курса в 9 семестре

стоматологического факультета по коммунальной стоматологии

ТЕМА: Анализ дневника питания и разработка рекомендаций

по коррекции питания с целью профилактики кариеса зубов.

Использование фторидов в коммунальных

программах профилактики

Время 6 часов

Витебск 2012

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить основные методы фторпрофилактики в стоматологии.

2. Научиться проводить анализ дневника питания

3. Освоить методику заполнения дневника питания.

4. Изучить основные методы фторпрофилактики.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

1. Учебные и наглядные пособия:

-учебная литература

-методические разработки кафедры

-Методическое пособие "Национальная программа профилактики кариеса и заболеваний периодонта".

- Карты обследования детей для прогнозирования кариеса временных и постоянных зубов.

3. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1.оценка питания пациента методом дневника.

2.значение фторидов в профилактике кариеса зубов.

3.Методы фторпрофилактики.

4.фторирование питьевой воды.

5.фторирование бутылированной воды.

6.фторирование пищевой соли.

7.фторирование молока.

8.назначение фтора в таблетках и каплях.

9.профессиональные процедуры.

10.фторсодержащие зубные пасты.

11.флюороз зубов при профилактике кариеса.

4. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Оборудование и инструментарий для обследования стоматологического пациента.

2. Порядок обследования стоматологического пациента.

4. Рентгенологическое исследование в стоматологии.

3. Правила заполнения зубной формулы.

5. Определение стоматологических индексов (КПУ, КПИ, OHI-S)

Ход занятия

Фториды в коммунальных программах профилактики стоматологических заболеваний.

Механизм действия фтора:

Повышает устойчивость эмали к воздействию кислот

Тормозит обмен веществ микроорганизмов

Ускоряет реминерализацию

Бактерицидное действие

Фтор и эмаль зубов

Гидроксиапатит - основной компонент эмали

Ca10 (PO4)6(OH)2

Фторапатит - образуется при низких концентрациях фтора Ca12(PO4)6(OH)2 + 2F = Ca10(PO4)6F2 + 2(OH)

Фторид кальция - образуется при высоких концентрациях фтора

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F = 10CaF2 + 6PO4 + 2(OH)

Методы фторпрофилактики:

Системное фторирование:

питьевая вода

пищевая соль

молоко

таблетки (капли)

Местное (локальное) фторирование:

• зубные пасты

• растворы

• гели

• лаки

Фторирование питьевой воды (ВОЗ,1994г.):

При центральном водоснабжении является самым эффективным, сравнительно дешевым и безопасным методом профилактики кариеса зубов.

Рекомендуемая концентрация фтора

0,5 мг/л в южных странах;

1,0 мг/л в северных странах;

Эффективность:

40-50% временные зубы;

50-60% постоянные зубы;

Недостаток

невозможно без централизованного водоснабжения.

Фторирование пищевой соли (приказ МЗ РБ № 373-А от 28.09.98)

По эффективности приравнивается к фторированию питьевой воды.

Максимальный эффект достигается при употреблении ее на протяжении всей жизни

Концентрация фтора 200-350 мг/кг соли

Уровни внедрения

частичное

тотальное

Недостатки:

сложности в распределении соли;

сложная технология и обязательность мониторинга;

Фторирование молока

Концентрация фтора- 5мг/л молока

200 мг молока в день 200 дней в год

Эффективность:

удовлетворительная

Уровень внедрения:

школьные программы.

Недостатки:

сложности распределения;

необходимость мотивации населения;

Назначения фтора в таблетках и каплях:

Противокариозное действие фтора максимальное, если его назначают ребенку в течение всего периода развития зубов

Их нельзя назначать, если концентрация фтора в питьевой воде более чем 0,7 мг/л, а также в регионах, где употребляют фторированную пищевую соль.

Фтор-таблетки

Эффективность - до 60%

Препараты фтора выпускаются в виде: капель и таблеток, содержащих 0,25 мг, 0,5 и 1 мг фтора.

Уровни внедрения:

- коммунальный

- школьные программы

Недостатки:

опасность флюороза;

опасность отравления;

сложности внедрения;

Локальное нанесение фтора на зубы:

Профессиональные процедуры

Индивидуальные самостоятельные процедуры

Профессиональные процедуры

Используются растворы фторидов и гели 2 раза в год.

Аппликации геля показаны пациентам с высоким уровнем риска развития кариеса. Используется подкисленный фторфосфатный гель при концентрации ионов фтора 123 00 мг/кг

Полоскание растворами фторидов:

Ежедневно- 0,05 % р-р NaF (230 ррm)

Ежедневно- 0,2 % р-р NaF (900 ррm)

Продолжительность полоскания 1-2 минуты

ВОЗ (1994)не рекомендует применять детям до 6 лет

рекомендует хранить в местах, недоступных детям

Зубные пасты содержащие фтор

Фториды - фторид натрия,

монофлюорофосфат натрия,

аминофторид

Эффективность - 25% при чистке зубов всю жизнь

Дозы фтора:

500 ррm- неэффективны

1500 ррm- оптимально

2500 ррm-опасны

детям до 6 лет не рекомендуются фторсодержащие зубные пасты в зонах эндемичных по фтору

Не рекомендуются менее 500ррм

школьные программы

взрослое население

Обработка зубов фтор содержащим лаком

Использовать фтористый лак рекомендуется лицам с высоким риском развития кариеса каждые

3-6 месяцев

Здоровые зубы. Некоторые программы СИНДИ включают в себя профилактические стоматологические мероприятия. Зачастую они перекликаются с другими целями СИНДИ, например, связанными с питанием. Кроме того, стоматологи могут принимать участие в профилактических мероприятиях в рамках СИНДИ, таких, как борьба с курением. Таким образом, обеспечение здорового образа жизни населения - наиболее актуальная задача системы охраны здоровья, в которой может и должен участвовать стоматолог. Наиболее эффективной организационной формой обеспечения здорового образа жизни является интегрированный подход и, в частности, разработанная ВОЗ программа СИНДИ.

Не снимая со стоматолога задач борьбы со всеми факторами нездорового образа жизни людей в коммунальных программах профилактики, следует акцентировать внимание профессионала на ряд мероприятий, имеющих самое непосредственное отношение к предупреждению широко распространенных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и болезней периодонта. Это такие факторы как:

• дефицит фтора в воде и пище;

• частое употребление сладостей;

• неудовлетворительная гигиена рта.

В интегральной программе профилактики неинфекционных заболеваний здоровая пища, или правильное питание занимает важное место, поэтому СИНДИ как бы автоматически направлена на исключение одного из факторов риска кариеса зубов. Однако очень важно участие стоматолога в определении параметров «здоровой пищи», так как нередко встречаются разногласия между диетолога-ми, интернистами, педиатрами и стоматологами по вопросам безвредности (или вреда) для зубов сладкой пищи, особенно в связи с появлением множества новых видов сладких пищевых продуктов и их безмерной рекламой.

Взаимосвязь между потреблением сахара и развитием кариеса. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечена четкая зависимость между заболеваемостью кариесом и количеством потребляемого сахара на душу населения в разных странах. В группах населения с низким потреблением сахара определяется низкая заболеваемость кариесом, и наоборот. Результаты клинических наблюдений показали, что, когда потребление сахара умень-шается, интенсивность кариозной болезни падает. В лабораторных исследованиях с использованием миниатюрных рН - электродов, которые прикреплялись к зубам, покрытым налетом, установлено, что после аппликации на зубы нейтрального раствора сахара, немедленно падает рН среды (образуется кислота). Кислотность в зубном налете на поверхности эмали остается от 20 минут до 2 часов.

Самые известные сахара пищи - сахароза, или рафинированный сахар из свеклы и сахарного тростника, глюкоза и мальтоза, которые содержатся во многих пищевых продуктах, а также фрук-тоза и лактоза - в фруктах и молоке. Пищевая промышленность производит глюкозу и фруктозу в огромных количествах для использования в качестве добавок в пищу и напитки.

Бактерии зубного налета могут метаболизировать сахарозу и другие сахара, в результате чего на поверхности зуба вырабатывается кислота, создавая риск растворения эмали. Исследования пока-зали, что рафинированные крахмалы также имеют кариесогенный

потенциал, однако значительно ниже по уровню агрессивности по сравнению с сахарозой. Сахароза все еще используется в диете населения стран Европы чаще других Сахаров. В США зерновой си-роп с высоким содержанием фруктозы заменяет сахарозу во многих пищевых продуктах, включая безалкогольные напитки. В результате, употребление сахарозы снизилось до 47% от всех Сахаров. Для сравнения: в Великобритании - 83% (FDI, IDJ, 1994). Эпидемиологическими исследованиями установлено, что у британских детей кариес преобладает на проксимальных и гладких поверхностях зубов, а у детей США - в фиссурах постоянных зубов. Комитет по медицинским аспектам пищи Великобритании рекомендовал Министерству здравоохранения страны учитывать роль Сахаров в диете как одну из причин болезней.

Связанные и несвязанные сахара

Все сахара разделяются на две большие группы.

• Связанные сахара - это натуральные сахара, которые находятся внутри клеточной структуры пищи, в основном во фруктах и овощах;

• Несвязанные сахара, это те, которые свободны в пище или добавлены в нее. Эта группа еще разделяется на молочный сахар, или лактозу и другие несвязанные сахара, содержащиеся в фруктовых соках, меде.

В экспериментах на животных установлено, что несвязанные сахара более кариесогенные, чем связанные, поэтому их потребление должно быть уменьшено и замещено фруктами, овощами и крахмальной пищей. Однако необходимо учитывать, что кариесогенность сахарозы, фруктозы и глюкозы примерно одинакова. Значительно меньше кариесогенность у лактозы (Nutrition, diet, ORH, IDJ, 1994)Частое потребление фруктов также может быть одной из причин возникновения кариеса зубов. Исследования в Южной Африке показали, что у рабочих по выращиванию яблок и винограда интенсивность кариеса зубов была значительно выше, чем у фермеров, выращивающих зерно. Диеты этих двух групп населения значительно отличались количеством употребляемых фруктов. Таким образом, избыточное и частое употребление фруктов, особенно между основными приемами пищи, может быть риском для возникновения кариеса зубов. В Великобритании в экспериментах на обезьянах изучали разные пищевые продукты с целью оценки из кариесогенности. Оказалось, достаточно было посадить животное на диету человека, чтобы через несколько месяцев зубы у них были поражены кариесом. Также известно, что у крыс, у которых кариеса зубов обычно не бывает, можно вызвать эту болезнь путем подслащивания корма сахарозой.

Натуральные пищевые продукты, такие, как пищевой крахмал, практически не опасны для зубов, так как скорость кислотообразования очень медленная и кислота нейтрализуется слюной.

Количество сахара в пище и напитках, при котором риск возникновения кариеса зубов минимальный, определить сложно, так как кариесогенность продуктов зависит от множества других условий: консистенции пищи, частоты ее приема и других. Когда рафинированный сахар употребляется вместе с другой пищей, его кариесогенное действие несколько меньше благодаря нейтрализации кислот, образующихся из сахара. Кроме того, во время приема пищи увеличивается количество выделяемой слюны, которая также препятствует образованию кислот. Однако из-за частого употребления Сахаров, сладостей и сладких напитков этот механизм нейтрализации не срабатывает и опасность заболевания кариесом увеличивается. Следовательно, не столько количество съеденного сахара, частое употребление сладостей является кариесогенным фактором. В Германии профессор Фер (1975) провел наблюдения над студентами, которые согласились прекратить чистку зубов и каждые 2 часа полоскали рот раствором глюкозы. Спустя 3 недели исследователи заметили у этих молодых людей признаки деминерализации (растворения) эмали зубов. Полоскания глюкозой были прекращены, студенты возобновили ежедневную чистку зубов пастой, содержащей фтор, и развитие кариеса остановилось. Таким образом, были получены убедительные доказательства о том, что сахароза может вызывать кариес зубов.

Рекомендация Всемирной Организации Здравоохранения ограничить количество и частоту употребления Сахаров важна не только в отношении профилактики кариеса зубов, но и для общемедицинских аспектов питания в отношении пищевых Сахаров и болезней человека, например, в рамках интегрированной программы СИНДИ. ВОЗ рекомендует, чтобы доля Сахаров в пище человека была менее 10% от необходимых калорий. В ряде стран нормативы потребления сахара установлены законодательно.

Нормативы для пропорции калорий, получаемых от Сахаров (Nutrition and Oral Health. ID J, 1994)

Лимит Год

Страны калорий Административный институт введения

в /о норматива

Нидерланды ДО Министерство 1985

здравоохранения

Австрия 12 Департамент 1987

здоровья

Финляндия 10 Департамент 1987

питания

Польша 10 Национальный 1989

институт питания

Великобритания ДО Департамент 1991

здоровья

Ограничение потребления Сахаров - основа здоровой диеты для зубов

Руководствуясь вышеизложенными рекомендациями, врачи стоматологи должны проводить соответствующую просветительную работу среди населения и вместе с педиатрами контролировать пищевой рацион детей. Результаты многочисленных исследований пищевого рациона детей в дошкольных учреждениях и школах-интернатах свидетельствуют, что установленные суточные нормы калорийности пищи нередко обеспечиваются путем добавления сахара в каши, творог, чай, булочки и другие блюда, при относительном дефиците продуктов, содержащих белки. Так дешевле и вкуснее. Многие люди считают правилом хорошего тона угощать детей конфетами, и, в общем, не ограничивать ребенка в выборе любимой пищи. Фактически создаются условия для развития у детей нездоровых привычек в отношении питания.

В последнее десятилетие в мире успешно развивается производство сахарозаменителей и подслащивателей, обладающих низким потенциалом образования кислот. Интенсивные подслащиватели значительно более сладкие чем сахар, дают мало энергии и применяются в небольших количествах в напитках и в другой пище, рекомендуемой для контроля веса тела и для больных диабетом. Примеры интенсивных подслащивателей: сахарин, цикломейт, аспартейм и ацесуфатам.

Практическое широкое использование интенсивных подслащивателей в пищевых продуктах невозможно, так как кроме сладкого вкуса они не обеспечивают другие свойства, характерные для сахарозы и других Сахаров, используемых в технологии приготовления пищи. В связи с этим, разработаны заменители Сахаров, которые вполне удовлетворительно восполняют различные функциональные аспекты Сахаров, но имеют низкую кариесогенность. Примеры таких веществ: сорбитол, ксипитол, аллатинит и ликазин. Заменители Сахаров получают из углеводов. Они абсорбируются и метаболизируются в организме не полностью, выделяя сравнительно небольшую энергию.

Подслащиватели и заменители Сахаров не способствуют росту зубного налета и уменьшают общую кариесогенную нагрузку диеты индивидуального потребителя, когда используются вместо фермен- тируемых углеводов. Кроме того, они стимулируют слюноотделение, которое, как известно, способствует нейтрализации кислот и реминерализации эмали. Сахарин, аспартейм и ксилитол обладают противомикробным действием.Низкая кариесогенность подслащивателей и заместителей Саха-ров была продемонстрирована в экспериментальных и клинических исследованиях, однако влияние этих веществ на кариес среди населения в коммунальных программах еще до конца не изучено.

В Швейцарии на пищевые продукты, которые не вырабатывают кислоту, приклеивается этикетка «безопасно для зубов». Особенно это важно для продуктов, употребляемых детьми. Рис. 7.3 иллюстрирует тенденцию роста здоровых продуктов питания.

Подслащиватели и заменители сахара, такие, как сорбитол, манитол, ксилитол, ликазин и изомальт, не вызывают кариес. Особенно хорошо в длительных клинических наблюдениях изучен ксилитол. Введение ксилитола в жевательные резинки считается мерой предупреждения кариеса. Однако сорбитол, маннитол и ксилитол могут действовать как умеренные слабительные.

В Беларуси искусственные подслащиватели как заменители сахара пока широко не используются. Но на прилавках магазинов все чаще встречаются «безвредные сладости» импортного производства. Жевательные резинки. Жевательные резинки, также как и пища, вызывают стимуляцию выделения слюны, что является физиологическим явлением. Хотя в случае использования жвачек физиология пищеварения обманута, большинство стоматологов в мире считают, что повышенная секреция слюны способствует более быстрому очищению зубов от остатков пищи и более быстрой нейтрализации возможных сдвигов рН зубного налета в кислую сторону. Все это подтверждено в многочисленных лабораторных и клинических исследованиях и является основанием для предположений о пользе жевательных резинок для снижения риска возникновения кариеса зубов. Точно такой же эффект наблюдается при жевании парафина, однако резинки значительно более популярны среди населения. Следовательно, стоматолог имеет все основания не препятствовать удовольствию любителей жвачек при условиях умеренности (например пожевать 5-10 минут после еды) и соблюдении этических норм в обществе (Леус П.А., 1998).

Кроме стимулирующего действия на секрецию слюны жевательные резинки являются носителями многих веществ, которые могут так или иначе влиять на зубы, слизистую рта и организм в целом. Например, жвачки с никотином имеют выраженное общее влияние Для здоровья зубов важны такие компоненты жевательных резинок как сахарозаменители («Жвачки без сахара») и фториды. В клинических исследованиях доказано, что жевательные резинки, содержащие сорбит, ксилит, фтор эффективны в профилактике кариеса. Однако эти вещества также эффективны и без жевательных резинок. Следовательно, прежде чем советовать жвачки в качестве средства профилактики кариеса стоматолог должен проанализировать «за» и «против» с учетом всех альтернативных методов, а также с учетом имеющихся факторов риска. Например, будет грубейшей ошибкой рекомендовать жевательную резинку для профилактики кариеса пациентам с неудовлетворительной гигиеной рта. Методом правильного выбора в этом случае была бы фторсодержащая зубная паста и зубная щетка, а не жевательная резинка.

В коммунальных программах профилактики совет «не ешьте сахар» будет не только не убедительным, но и не совсем правильным. Другое дело - уменьшить частоту потребления сладостей. Вместе с тем фрукты и овощи должны занимать большое место в питании. Если нужно перекусить между основными приемами пищи, то привычные сладости следует заменять грубым хлебом, несладким кефиром, сыром, молоком или сырыми овощами.