ЗАНЯТИЕ 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ОЛБ.

1. Клиническое течение периодов олб.

В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:

1) Период общей первичной реакции на облучение.

2) Период относительного (мнимого) клинического бла­гополучия - скрытый (латентный) период.

3) Период разгара (выраженных клинических проявле­ний).

4) Период восстановления (разрешения).

5) Период отдаленных последствий.

Период общей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько ча­сов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обу­словлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудоч­но-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:

1) диспепсический синдром (тошнота, рвота);

2) изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, наруше­ние координации движений, мышечный тремор, общая сла­бость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);

3) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (серд­цебиение, боли в области сердца, изменения АД - сначала повышение, а затем снижение, в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);

4) изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на тка­ни:

1) на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолют­ная лимфопения;

2) на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа мо­лодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;

3) на эпителий кишечника - проявляется диареей,

4) на эпителий яичек - азоспермия.

При легкой степени тяжести период общей первичной ре­акции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 су­ток, при тяжелой степени - до 3 суток, при крайне тяжелой сте­пени тяжести - до 4 суток.

Скрытый период. Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симпто­мы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но пато­логические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отме­чаться выпадение волос на тех участках кожи, которые полу­чили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого пе­риода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель, при 3 степени - до 2 недель, при 4 степени - до 1 недели и может практически отсутствовать. Наблюдается изменение лейкоцитарной формулы.

Период разгара. В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее со­стояние, появляется лихорадка, со стороны сердечно­сосудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардиодистрофии или миокардита с нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы набухания и отека головного мозга. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных про­цессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие ин­фекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим син­дромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Про­должительность периода разгара 1-2 недели.

Для средней степени тяжести характерна умеренная вы­раженность геморрагического синдрома, могут быть инфекци­онные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.

Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен выражен­ный геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно бывают выражены в той или иной степени гастроинтестинальный и орофарингеальный синдромы. Половина боль­ных погибает при условии адекватного лечения. Продолжи­тельность периода 4-6 недель.

Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее тяжелое течение с ранним возникновением геморрагии и инфекционных ослож­нений, выраженным гастроинтестинальным, орофарингеальным синдромом, лучевым пульмонитом. При наличии адекват­ного интенсивного лечения выживают около 10% больных. Продолжительность периода у выживших - 6-10 недель.

Период восстановления. Переход к выздоровлению мед­ленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, дис­пепсические расстройства, нормализуется сон, появляется ап­петит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень ла­бильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно вос­станавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5 месяца, с 3 степенью - 4-5 меся­цев. К концу этого периода состав клеточных элементов в ко­стном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментирован­ной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период бо­лезни.

Период отдаленных последствий. Наука пока располагает относительно немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и аме­риканских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последст­виями острого лучевого воздействия являются следующие.

1) Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 ме­сяца после облучения.

2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, пе­чени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная проли­ферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ве­дет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.

3) Канцерогенный эффект. У перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, пере­несших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.

4) Гипопластические состояния костного мозга. У ряда боль­ных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.

5) Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с наруше­нием функции различных органов и систем (атрофия поло­вых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз подже­лудочной железы и др.)

6) Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развивают­ся лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоро­вье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических про­цессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.

7) Генетические повреждения. Отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохра­нивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, пси­хически неполноценные.

Особенности ОЛБ от нейтронного облучения, по сравне­нию с ОЛБ от гамма- облучения, определяются отличиями по­вреждающего действия и проникающей способности этих ви­дов облучения. Так, нейтронное облучение, будучи корпуску­лярным видом ионизирующего излучения, обладает большим повреждающим действием. Однако для нейтронного пораже­ния характерна значительная неравномерность облучения по глубине (быстрое уменьшение поглощенной дозы от поверхно­сти тела, обращенной к источнику облучения, по направлению к противоположной стороне) вследствие сильного поглощения энергии нейтронов тканями (перепад дозы может составлять 4-6 раз). В результате этого будут наблюдаться следующие кли­нические особенности.

1) Первичная реакция будет более бурно выражена, начинается непосредственно после облучения. В период общей первич­ной реакции резко выражен гастроинтестинальный синдром, гемодинамические расстройства, астенизация, гиподинамия и начальный лейкоцитоз. В связи с этим, во-первых, большее количество пораженных будет нуждаться в оказании более интенсивной помощи на ранних этапах после облучения и, во-вторых, высока вероятность гипердиагностики степени тяжести ОЛБ.

2) Латентный период укорочен, клинические проявления пе­риода разгара возникают раньше, однако степень подавления гемопоэза меньше, т.к. сохраняется резерв кроветворения в мало облученных участках костного мозга.

3) В период разгара более выражен гастроинтестинальный син­дром (тошнота, рвота, диарея с развитием водно-электролитных нарушений). При более тяжелых формах -язвенно-некротические поражения слизистых, способст­вующие развитию сепсиса, может быть пропитывание стен­ки кишки кровью, кровоизлияния в брыжейку и лимфатиче­ские узлы брюшной полости.

4) Период восстановления гемопоэза наступает раньше.

5) Возрастает необратимая часть лучевого поражения, что спо­собствует худшему прогнозу в периоде отдаленных послед­ствий (опухоли, генетические дефекты и др.)

6) Малая эффективность или полная неэффективность радио­защитных средств.

В современной войне, в условиях насыщенности армии техническими средствами личный состав войск, находясь в за­щитных сооружениях, танках, боевых машинах и часто может подвергнуться неравномерному (сегментарному) облучению, т.к. отдельные части тела окажутся защищенными (экраниро­ванными). Особенности клинической картины заболевания в этом случае будут определяться, в первую очередь, геометрией облучения. Общими характерными особенностями такой фор­мы лучевой болезни будут менее выраженная цикличность и меньшее угнетение гемопоэза вследствие компенсации со сто­роны необлученных отделов костного мозга.

Если облучению подвергается, в основном, головная часть тела, это вызывает выраженную первичную реакцию и в замет­но меньшей степени угнетение гемопоэза. В результате облу­чения в дозе около 10 грей в период разгара возникает отек мозга, неврологические нарушения и резко выраженный орофарингеальный синдром.

При облучении преимущественно грудного сегмента тела первичная реакция выражена слабо, а гемопоэз по стерильному пунктату угнетен. Вместе с тем в периферической крови имеют место незначительные изменения. В клиническом плане у таких больных наблюдаются симптомы нарушения функции органов грудной клетки: боли в области сердца, сердцебиение, нарушения ритма.

При облучении преимущественно брюшного сегмента те­ла доминируют симптомы поражения органов живота: сегмен­тарный энтерит, колит и др. Костномозговой пунктат беден клеточными элементами только в тех костях, которые подверг­лись облучению. Поэтому в таких случаях необходимо делать пункцию разных костей.

В структуре санитарных потерь такие поражения занима­ют значительное место (от 22 до 34%).

При таких поражениях возникает синдром взаимного отя­гощения. В связи с этим течение лучевой болезни и раневого процесса имеет свои особенности.

Особенности лучевой болезни:

1) Первичная реакция более бурная и тяжелая, часто сопровож­дается расстройством функции сердечно-сосудистой систе­мы, в частности, из-за того, что в этом случае к лучевому по­ражению добавляется болевой фактор, потеря крови.

2) Скрытого периода как такового, когда пораженный практи­чески здоров и может выполнять свои функциональные обя­занности, не бывает.

3) Период разгара отличается большой длительностью, а, сле­довательно, возможность летального исхода увеличивается.

4) Период восстановления идет медленнее.

5) Своеобразные изменения крови:

· высокий начальный лейкоцитоз;

· более ранняя и более глубокая лимфопения (в этом случае она

· не может служить диагностическим показателем).

· ранняя и глубокая анемия.

Особенности заживления раны и ожога:

1) Резко снижены регенеративные процессы.

2) Резко выражен геморрагический синдром в ране.

3) Большая склонность к гнойным и гнилостным осложнениям.

4) Большая склонность к развитию некроза в ране

5) В связи с названными особенностями течения раневого про­цесса, все мероприятия (хирургическая обработка, заживле­ние раны и др.) должны быть сделаны как можно раньше, до развития периода разгара лучевой болезни.

Местные острые лучевые поражения возникают в резуль­тате воздействия на изолированный участок тела внешнего ио­низирующего излучения в больших дозах или попадания на не­го β-частиц.

В зависимости от доз внешнего излучения выделяют че­тыре степени тяжести местных лучевых поражений:

1 степень (легкая) возникает от облучения в дозе 8-12 грей;

2 степень (средняя) -12-20 грей;

3 степень (тяжелая) - 20-25 грей;

4 степень (крайне тяжелая) - 26 грей и более.

В течении местных лучевых поражений выделяют 5 периодов:

1) период первичной реакции (первичная эритема);

2) скрытый период;

3) период разгара;

4) период разрешения;

5) отдаленный период (последствия).

Период первичной реакции Период общей первичной реакции возникает тотчас же или через несколько минут (иногда, в очень редких случаях, через несколько часов) после облучения. Строго в границах пораженной области на коже внезапно возникает гиперемия, сопровождающаяся чувством небольшого поверхностного жжения. Покраснение кожи отличается яркостью цвета и быва­ет одинаково интенсивным по всей площади поражения. У час­ти больных местные симптомы сопровождаются развитием общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты. Длитель­ность этого периода от нескольких часов до 4-6 дней.

Скрытый период Скрытый период не имеет клинических симптомов. По­страдавший чувствует себя хорошо. Пораженная область не отличается от окружающих непострадавших тканей. Продол­жительность скрытого периода имеет большое диагностиче­ское значение. При скрытом периоде продолжительностью от нескольких часов до 5 дней развитие местной радиационной травмы заказывается некрозом облученных тканей. При скры­том периоде продолжительностью до 14 дней возникают пузы­ри и образуются эрозии или язвы. При скрытом периоде более 20 дней на месте поражения отмечается лишь эритема, заканчивающаяся шелушением кожи.

Период разгара В этом периоде различают несколько фаз.

Фаза гиперемии и отека. На месте облучения вновь вспы­хивает эритема (вторая волна гиперемии). Одновременно с раз­витием гиперемии усиливается отек и появляется боль. Из-за резкого увеличения и распространения отека пораженная об­ласть становится очень плотной на ощупь. Начинают разви­ваться пузыри. Патологический процесс переходит в следую­щую фазу - фазу развития пузырей.

Фаза пузырей. Навысоте отека в толще отечной кожи по­являются маленькие, величиной с горошину пузырьки, напол­ненные прозрачной, слегка опалесцирующей жидкостью. До­вольно быстро, в течение 2-3 суток появившиеся множествен­ные пузырьки увеличиваются в объеме, сливаются между со­бой. На пораженной поверхности образуется один или не­сколько больших напряженных пузырей. Через несколько дней стенки пузыря разрушаются и отходят в виде пластов или об­рывков тканей. Под ними обнажается эрозивно-язвенная по­верхность.

Фаза эрозий и язв. В момент распада стенок пузырей и выявления эрозий боль становится нестерпимой. Особенно резкие боли наблюдаются при локализации поражения на кис­тях и пальцах рук. Язвы, проникающие до кости, самостоя­тельно без хирургического вмешательства не заживают и могут существовать годами.

Фаза некрозов. При местном воздействии в дозах порядка 25-26 грей и больше после отторжения стенок пузыря одновре­менно с участками эрозий и язв обнаруживаются пласты некротизированной ткани. Обычно участки некроза располагаются в центре эрозивной поверхности в виде сухого пятна пепельно­го цвета. Некроз в условиях местной радиационной травмы всегда бывает сухим и развивается по типу коагуляционного некроза. Некротизированные пласты остаются неизмененными в течение долгих месяцев и самостоятельно, без активного хи­рургического вмешательства не отторгаются.

Выраженность этих фаз в период разгара зависит от сте­пени тяжести местных лучевых поражений.

При легкой степени - это только вторичная эритема, при средней степени вслед за эритемой возникает фаза пузыря. При тяжелой степени процесс доходит до развития язв и эрозий, а при 4 степени имеет место некроз.

В результате всех этих явлений у таких больных резко нарушается общее состояние: сначала развивается лихорадоч­но-токсический синдром, затем почечно-печеночная недоста­точность, энцефалопатия, отек головного мозга.

Период разрешения

Период разрешения у больных с первой степенью тяжести характеризуется сухой десквамацией к 25-30 дню, при 2 степе­ни - влажная десквамация к концу 1-2 месяца. У больных с 3 степенью тяжести развитие и заживление язв замедленно, длится месяцы. Глубокие язвы не заживают без операции. При 4 степени процессы отграничения и отторжения замедленны. На 3-6 неделе возникает гангрена с общей интоксикацией и сепсисом. Лишь своевременная и радикальная операция может спасти больного.

Отдаленный период

В отдаленном периоде у больных с 1 степенью местных лучевых поражений могут иметь место сухость кожи, пигмент­ные нарушения, при 2 степени - атрофия кожи, клетчатки, мышц, образование поздних радиационных язв. При тяжелых степенях местных лучевых поражений эпителий и рубцы несо­вершенны, могут распадаться. Имеют место глубокие дегене­ративные и склеротические изменения.