- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •Предисловие
- •Введение
- •Общая часть
- •Глава I Анатомо‑топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
- •Послойное строение брюшной стенки
- •Глава II Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Статистические данные о частоте их
- •Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •Обследование больных с грыжами различной локализации
- •Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки невправимые грыжи
- •Ущемление грыж брюшной стенки
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •Травмы грыж передней брюшной стенки
- •Туберкулез грыжевого мешка и его содержимого
- •Опухоли грыжевого мешка и его содержимого
- •Свободные и инородные тела в грыжевых мешках
- •Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
- •Предоперационная подготовка
- •Обезболивание при операциях по поводу грыж брюшной стенки
- •Послеоперационный период
- •Глава VI Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки предоперационная подготовка
- •Особенности операций при ущемленных грыжах, детали техники и предупреждение осложнений
- •Послеоперационный период
- •Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII Консервативные способы лечения паховых грыж
- •Глава IX Организационно‑методические вопросы отпуск и режим труда у больных после операций по поводу грыж брюшной стенки
- •Диспансерное наблюдение и санитарное просвещение
- •Повышение квалификации врачей в вопросах герниологии
- •Специальная часть
- •Глава X Грыжи белой линии живота
- •Ahatomo‑топографические данные
- •Клиника и распознавание
- •Ущемление грыж белой линии
- •Операции при грыжах белой линии
- •Глава XI Грыжи мечевидного отростка
- •Анатомические данные
- •Клиника и распознавание
- •Операции при предбрюшинных липомах и грыжах мечевидного отростка
- •Глава XII Диастазы прямых мышц живота
- •Клиника и распознавание
- •Операции при диастазе
- •Глава XIII Пупочные грыжи
- •Данные эмбриогенеза и хирургической анатомии
- •Эмбриональные пупочные грыжи
- •Грыжи пупочного канатика — пуповинная, зародышевая (hernia funiculi umbilicalis, omphalocele)
- •Пупочные грыжи новорожденных
- •Пупочные грыжи детского возраста
- •Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
- •Выбор способа, детали хирургической техники и предупреждение опасностей при эпигастральных и пупочных грыжах: ближайший послеоперационный период
- •Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез
- •Клиника и распознавание
- •Операции при грыжах полулунной линии
- •Глава XV Невропатические и патологические грыжи
- •Глава XVI Паховые грыжи
- •Анатомо‑топографические данные
- •Операции при паховых грыжах
- •Разновидности косых паховых грыж
- •Основные принципы операций косых и прямых паховых грыж. Выбор способа операций
- •Паховые грыжи у женщин
- •Рецидивы после операций паховых грыж
- •Паховые грыжи у детей
- •Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
- •Клиника и распознавание
- •Операции при бедренных грыжах
- •Ущемленные бедренные грыжи
- •Глава XVIII Грыжи мочевого пузыря
- •Глава XIX Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •Профилактика послеоперационных грыж и частота отдельных видов их
- •Операции при послеоперационных грыжах
- •Выбор метода и способа операции
- •Литература к общей части (главы I—IX)
- •К специальной части (главы X‑XIX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Ущемление грыж белой линии
К общему числу всех ущемленных грыж брюшной стенки ущемленные грыжи белой линии, по данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1957), наблюдались в 4,5 % случаев.
Ущемление грыж белой линии наблюдается преимущественно у женщин, чаще пожилых и болеющих длительное время. В. Н. Зиновьева (1957) на 76 случаев ущемленных грыж различной локализации у детей наблюдала ущемление грыжи белой линии лишь один раз.
Чаще ущемляется сальник, реже — тонкая кишка, поперечноободочная, еще реже — желудок, желчный пузырь, круглая связка печени. Ущемленные грыжи белой линии могут иметь значительные размеры. В. С. Маят (1947) оперировал по поводу ущемления желудка и поперечноободочной кишки больную 59 лет, у которой грыжевое выпячивание имело размеры головы ребенка и свешивалось в виде мешковидной опухоли. Ущемление желудка в грыже белой линии наблюдали также В. А. Жмур (1934), Н. И. Атясов (1955), Н. Е. Повстяной (1956). Описаны и более редкие случаи ущемления печени (И. В. Старцев, 1955; Б. И. Штейнфельд, 1958).
Н. М. Желваков (1961) приводит случай аппендицита в ущемленной грыже белой линии у женщины 69 лет, поступившей с жалобами на сильные схваткообразные боли ниже пупка. Грыжевое выпячивание размером 8x6 см было невправимым, плотным, резко болезненным. После рассечения кожи выделился густой гной с каловым запахом. В грыжевом мешке обнаружены сальник и конец гангренозно измененного отростка. Произведена аппендэктомия. Больная выздоровела.
Ущемление грыж белой линии сопровождается общими признаками, характерными для ущемления различных видов грыж брюшной стенки. Наблюдения В. А. Пиганьева (1957) показывают, что обращаемость больных с ущемленными грыжами белой линии бывает более ранней, чем при других ущемленных грыжах. Это объясняется резкой болезненностью в связи с узостью и малой податливостью грыжевых ворот.
На возможность просмотра острых заболеваний органов брюшной полости при наличии грыжи белой линии с признаками ущемления указывает наблюдение Н. М. Света.
Больная 76 лет была доставлена с диагнозом ущемленной грыжи белой линии суточной давности. На операции в грыжевом мешке обнаружен сальник, умеренное скопление серозной жидкости, принятой хирургом за «грыжевой экссудат». В послеоперационном периоде—явления разлитого перитонита; смерть через 36 часов. Данные секции: диффузный перитонит на почве перфоративной язвы желудка.
Предложение В. В. Орнатского (1952) об обязательной ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки при каждой операции по поводу грыж белой линии является необоснованным. Важнее тщательно обследовать больных с грыжами белой линии живота, проанализировать клиническую картину с использованием всех возможных способов диагностики, не забывая рентгенологического исследования, после чего весьма обдуманно решить вопрос о расширении оперативного вмешательства.
Операции при грыжах белой линии
В связи с величиной грыжевого выпячивания и соответственными анатомическими изменениями белой линии оперативные методы и объем их будут меняться в сторону большей или меньшей сложности, чтобы в случае необходимости обеспечить различными конструктивными способами сохранение основных функций брюшного пресса и способствовать наилучшим отдаленным результатам.
Грыжи белой линии на всех участках ее можно разделить на три группы: первая — грыжи белой линии, малые по размерам, а также предбрюшинные липомы, при которых показана операция; вторая — грыжи больших размеров без диастаза прямых мышц живота; третья — грыжи белой линии с определяющимся диастазом прямых мышц живота. Дополнительно к этим группам можно выделить и множественные грыжи белой линии. Обезболивание проводится по А. В. Вишневскому. По намеченной линии разреза производится инъекция новокаина для образования «дермального желвака», вслед за которым идет пропитывание подкожной клетчатки. Пройдя разрезом через жировую клетчатку до апоневроза, дальнейшую препаровку необходимо производить только после введения раствора новокаина под апоневроз (переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). Дополнительно вводится раствор новокаина выше и ниже грыжевых ворот, который охватывает шейку грыжевого мешка и продвигается дальше в предбрюшинную клетчатку.
При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Если диагноз грыжи белой линии во время операции не подтверждается и хирург обнаруживает типичную предбрюшинную липому, вмешательство продолжают так же, как и при грыже белой линии. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза.
При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. После срединных разрезов по белой линии имеется наклонность к растяжению послеоперационных рубцов под влиянием тяги косых и поперечных мышц, что может в дальнейшем способствовать развитию послеоперационных грыж. Поэтому целесообразнее завершать такие операции дубликатурой апоневроза. При малых грыжах кожный разрез можно провести продольно, а далее — разрез апоневроза поперечно. При множественных грыжах белой линии продольный разрез облегчает одновременный подход к нескольким грыжам (предбрюшинным липомам).
При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез обоснован и анатомически, и физиологически, так как дает возможность более свободно наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с использованием тканей в области операционного разреза.
После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Поперечный разрез также соответствует и длиннику щели в апоневрозе (грыжевым воротам), который чаще бывает также поперечно расположенным. Рассечение апоневроза в стороны удобно провести на подведенном под края разреза желобоватом зонде или зонде Кохера.
Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).
Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.
В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с 1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.
Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).
Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота
Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.
Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании
на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.
Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.