- •1. Сформулируйте диагноз.
- •3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз
- •5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Задача № 45.
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. При поступлении: жалобы на Т 39°С, боли в животе, жидкий, скудный стул с прожилками крови Болен в течении суток. В семье у матери был жидкий стул. Состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации - бледный, вялый, аппетит снижен, Т 39,2°С. Кожа бледная, чистая. Язык обложен белым налетом. Схваткообразные боли в животе перед актом дефекации, живот втянут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется слабо болезненная сигмовидная кишка. Стул скудный с мутной слизью, зеленью, прожилками крови. После акта дефекации боли в животе не успокаиваются. Анус податлив. Мочится как обычно.
1. Установите диагноз.
2. Назначьте план обследования ребенка для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте необходимость и принципы антибактериальной терапии.
5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.
Задача № 47.
В инфекционное отделение поступила Катя В., 6 лет с жалобами на выраженную слабость, тошноту, рвоту головокружение, головную боль, жажду, затрудненную речь, затрудненное глотание твердой пищи, "сетка" перед глазами, разжиженный стул до 3-х раз в сутки. Заболела накануне, через 4 часа после употребления в пищу молочной колбасы. Появились схваткообразные боли в животе, головная боль, повторная рвота.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Походка неуверенная, Т 37,4°С. Кожные покровы бледные, чистые, параорбитальный цианоз. Птоз правого века. Голос гнусавый. Речь тихая, неразборчивая. Слизистые суховаты, язык обложен бело-серым налетом. При глотании твердой пищи попёрхивается. Сглаженность правой носогубной складки. В зеве легкая гиперемия слизистой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Диурез адекватный.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Назначьте обследование.
4. Какие осложнения разовьется у больного при неблагоприятном течении болезни?
5. Укажите препараты и дозы специфического лечения.
ЭТАЛОНЫ К ЗАДАЧАМ
Задача № 1.
-
Скарлатина, типичная, тяжелая, осложненная кардитом, диффузным гломерулонефритом.
-
Диагноз выставлен на основании острого начала, характерного поражения зева, типичной сыпи, признаков поражения сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы.
-
Основная причина ухудшения - отсутствие антибактериального лечения.
-
Следует дифференцировать с аллергическим заболеванием (вследствие наличия сыпи на коже – крапивницей, атопическимдеоматитом), с обострением хронического тонзиллофарингита (поражение зева), с острой ревматоидной лихорадкой (острое начало, высокая температура тела, наличие высыпаний,с последующим вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы), с острым гломерулонефритом.
-
Пенициллинотерапия, диетотерапия, гормонотерапия коротким курсом,.
Задача № 2.
-
Краснушный менингоэнцефалит.
-
Энцефалит другой этиологии, черепно-мозговая травма, органическое поражение ЦНС.
-
Поражение ЦНС имеет иммунокомплексную природу на фоне вирусной инфекции (вторичный или инфекционно-аллергический, или иммуноаллергический энцефалит).
-
Гормонотерапия (дексометазон 1-3 мг/кг), дегидратация (лазикс 2-4 мг/кг, реоглюман 10 мл/кг), дезинтоксикационная терапия 20-30 мл/кг, улучшение микроциркуляции (трентал, сермион, эуфиллин), антибактериальная терапия, ноотропы.Диспансеризация: 2 года с осмотром на 1-м году через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки из стационара, на 2-м году через 18, 24 месяца.
-
Согласно Российскому национальному календарю, прививка против краснухи проводится в возрасте 12-16 месяцев. Препараты: «Рудивакс», «ММR II», «Приорикс». Ревакцинация в 6 лет.
Задача № 3.
-
Ветряная оспа, типичная, осложненная буллёзнойстрептодермией.
-
Опоясывающий лишай.
-
Импетиго, диссеминированные формы простого герпеса.
-
Обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование содержимого пустул, кровь на стерильность, б/х анализ крови на глюкозу, консультация хирурга, для специфической диагностики ветряной оспы используют ИФА, РCK.Лечение: антибактериальные средства парентерально, десенсибилизирующие средства, местное лечение - обработка элементов сыпи антисептиками, 1% раствором бриллиантового зеленого, полоскание рта растворами антисептиков (фурациллина, отваром ромашки).
-
Вакцинация в прививочный календарь не включена, рекомендуется выборочная вакцинация детей на группы риска (больные лейкозом в период ремиссии, лицам, ожидающим трансплантацию) вакциной Варилрикс(Оковакс)однократно.
Задача № 5.
-
Острый вялый парез.
-
Костно-суставная патология, полирадикулонейропатия, миелит, травматический неврит седалищного нерва, паралитический полиомиелит.
-
Клинический минимум, кал на полиомиелит 2-кратно с интервалом 24-48 ч, анализ крови методом ПЦР на энтеровирусную инфекцию, электронейромиография, консультация инфекциониста, невролога.
-
Энтеровирусная лихорадка, экзантема, диарея, серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, миокардит, перикардит, гепатит.
-
Благоприятный.
Задача № 6.
-
Коклюш, типичный, тяжелый.
-
а) значительная тяжесть болезни,
б) укорочение продромального периода,
в) во время приступа возможно апноэ,
г) частые осложнения: пневмония, гипоксическая энцефалопатия с энцефалитическими расстройствами.
-
Пневмония, гипоксическая энцефалопатия.
-
С пневмонией, PC-инфекцией, муковисцидозом, аспирацией.
-
Вакцинация АКДС 3-кратно с последующей ревакцинацией в 18 мес.При развитии тяжелой пневмонии, энцефалопатии с апноэ, судорогами возможен летальный исход из-за полиорганной недостаточности.
Задача № 7.
-
Ветряная оспа типичная, средней тяжести.
-
Ложный полиморфизм сыпи связан с толчкообразным появление элементов (вирусемия) и нахождением их на различных этапах развития (пятно, папула, везикула).
-
При соблюдении противоэпидемических мероприятий госпитализация не показана.
-
Ветряночный энцефалит, развитие крупа ветряночной этиологии, наслоение бактериальной суперинфекции.
-
Обработка полости рта: раствором фурациллина, ингалиптом; кожных покровов: 1% раствором бриллиантового зеленого, десенсибилизирующие средства, симптоматические.
Задача № 8.
-
Корь типичная, средней тяжести.
-
Серологическая диагностика: ИФА -Ig М, РПГА. В клиническом анализе крови: лейкопения, лимфоцитоз.
-
Специфические: пневмония, круп, менингоэнцефалит, энцефалит, редко - кардит. Неспецифические: синуситы, пневмония.
-
Лечение в боксированном отделении:
а) противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон – капли в нос, глаза; РНК-аза - капли в глаза
б) дезинтоксикационная терапия (внутрь) в объеме 750-800 мл, питание 600-700 в сутки
в) муколитики (ингаляционно и внутрь), постуральный дренаж.
г) гипосенсибилзирующая терапия (супрастин, кларитин или фенистил)
д) обработка слизистых рта, глаз антисептическими растворами; сосудосуживающие капли в нос (галазолин 0,05% 2 раза в сутки).
-
Вакцинопрофилактика (однократная вакцинация в 12-18мес с последующей ревакцинацией в 6 лет).
Задача № 10.
-
Паротитная инфекция, комбинированная форма: левосторонний паротит, орхит.
-
Появление симптомов орхита связано с сохраняющейсявирусемией за счет повторного поступления возбудителя в кровь.
-
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови (амилаза, трансаминазы), серологическая диагностика (РПГА с нарастанием титров антител), консультация уролога, хирурга.
-
Постельный режим, ношение суспензория. Анальгетики, десенсибилизирующие средства, гормоны коротким курсов парентерально (по преднизолону 2-3 мг/кг). Сухое тепло на область околоушной железы. Обработка полости рта антисептиками, обильное питье. При подозрении на наслоение бактериальной инфекции - антибиотики.
-
Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Карантин на 21 день с медицинским наблюдением, разобщение контактных с 11 по 21 день (для детей до 10 лет), влажная уборка, проветривание.
Задача № 11.
-
Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, типичная, менингит.
-
Бактериемия и эндотоксинемия при менингококковой инфекции приводит к поражению, прежде всего, эндотелия сосудов микроциркуляции мозговых оболочек.
-
Локализованные: бактерионосительство, назофарингит. Генерализованные: менигит, менингоэнцефалит, менингококцемия. Редкие иридоциклит, артрит, пневмония.
-
Инфузионная терапия из расчета (30-50 мл/кг), соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, стартовый раствор реополиглюкин, преднизолон 2-3 мг/кг, левомицетин 100 мг/кг в 4 приёма, дезагреганты, ингибиторы протеолиза, жаропонижающие.
-
Инфекционно-токсический шок, отек-набухание головного мозга, синдром церебральной гипотензии.
Задача № 12.
-
Менингококковая инфекция, локализованная форма: назофарингит.
-
70 – 80% всей заболеваемости приходится на детей первых трех лет жизни. Летальность достигает 6 – 10%.
-
Менингококковая инфекция может протекать в виде менингококкового сепсиса с развитием генерализованной формы менингококкцемия, с поражением центральной нервной системы – менингококковый менингит менингит, менингоэнцефалит. Редкие формы: поражение глаз - иридоциклит, поражение дыхательной системы - пневмония, опорно-двигательного аппарата - артрит.
-
Орально: амоксиклав, макролиды, УФО носоглотки.
-
Госпитализация больного, наблюдение за контактными 10 дней, с 1-кратным бактериологическим обследованием.
-
Детям старше 1 года можно использовать отечественную вакцину (А), старше 3 мес. менингококковую вакцину В (Куба), бивалентную «Менинго А+С» (Франция), квадривалентную (А, С, У, W - 135, США).
Задача № 15.
-
Вакцинассоциированный полиомиелит.
-
Костно-суставная патология, миелит,полирадикулонейропатия, травматический неврит седалищного нерва.
-
Поражение двигательных клеток в передних рогах спинного мозга.
-
Покой, обезболивающие средства, дегидратация, тепловые процедуры.
-
Возможны остаточные явления различной степени выраженности.
Задача № 17.
-
Кишечныйиерсиниоз типичный, средней тяжести.
-
Вирусный гепатиты, кишечные инфекции, лептоспироз.
-
Этиотропное, патогенетическое: десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, холекинетики при наличии желтушного синдрома, сорбенты, кардиотрофики, пробиотики.
-
В данном случае показана комбинированная антибактериальная терапия: парентерально - цефалоспорины III поколенияили аминогликозиды (при непереносимости цефалосполринов), внутрь – неграм. Левомицетин не показан детям до 8 лет жизни.
-
Возможно рецидивирующее течение, у отдельных больных - формирование системной иммунокомплексной патологии. Профилактические мероприятия в очаге инфекции, как при кишечных инфекциях. Большое значение имеют правильная организация хранения продуктов, дератизация.
Задача № 18.
-
Можно думать о иерсиниозной инфекции. Диагноз: Псевдотуберкулёз типичный, осложненный инфекционно – аллергическим кардитом.
-
Для псевдотуберкулёза характерны иммунокомплексные внекишечные осложнения с 7-10 дня болезни.
-
Лейкоцитоз за счет нейтрофилёза, ускорение СОЭ.
-
Антибактериальная терапия (неграм внутрь, цефалоспориныили аминогликозидыпарентерально), десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные средства, кардиотрофики, витамины.
-
В очаге инфекции проводятся профилактические мероприятия, как при кишечных инфекциях. Большое значение имеют правильная организация хранения продуктов, дератизация.
Задача № 20.
-
Дифтерия ротоглотки, локализованная форма.
-
3-кратное бактериологическое исследование (мазок из зева и носа) серологическая диагностика (РПГА, ИФА), ЭКГ, осмотр ЛОР-врача, клинический минимум.а) снижение поствакцинального иммунитета, б) неблагоприятная эпид. обстановка.
-
Кардит (ранний, поздний), нейропатия (ранняя, поздняя), нефроз (с изменением в мочевом осадке).
-
Со стрепто-, стафилококковой лакунарной ангиной, язвенно-некротической ангиной, с ангиной Симановского-Винсона).
-
а) госпитализация в инфекционное отделение.
б) сывороточная терапия - однократное в/м введение курсовой дозы (30-50 тыс. ME).
в) антибактериальная терапия (сумамед внутрь 10-20 мг/кг в сутки).
г) санация ротоглотки антисептическими растворами.
д) дезинтоксикационная терапия (внутрь).
е) десенсибилизирующая терапия.
Задача № 31.
-
Вирусный гепатит В, типичный, средней тяжести.
-
Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракциям, АЛТ, АСТ, тимоловая, сулемовая пробы, общий белок и его фракции, САСС), кровь на маркеры ВГА, ВГВ, ВГС, УЗИ печени.
-
Серологические маркеры острого гепатита В (ИФА); НВsAg, HBeAg, анти-HBeIgM, ПЦР – ДНК ВГВ.
-
1 год.
-
Нормализация размеров печени, стойкая нормализация гепатоцеллюлярных ферментов.
Задача № 33.
-
Вирусный гепатит А, атипичный, безжелтушная форма.
-
Для подтверждения диагноза: маркерограмма гепатита А (анти-НАV IgM, анти-НАV IgG). Кал на антиген вируса гепатита А.
-
Дифференцировать с ВГС и ВГВ, патологией гепатобиллиарного тракта, токсическим гепатитом.
-
Изоляция. Диета (стол № 5), режим полупостельный на 10 дней; патогенетическая терапия (желчегонные, гепатопротекторы); симптоматическая терапия.
-
Противоэпидемические мероприятия проводятся после подтверждения предварительного диагноза. Карантин 35 дней, заключительная и текущая дезинфекция. У контактных больных биохимическое исследование крови 1 раз в 10 дней, анти-НАVIgM.
Задача № 41.
-
Кишечная инфекция неясной этиологии, тяжелая, токсикоз с эксикозом II степени.
-
Бактериологический метод: бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод. Серологические методы имеют второстепенное значение. В настоящий момент актуальна ПЦР диагностика кишечных инфекций.Дополнительно: Клинический анализ крови, гематокрит, электролиты плазмы, общий анализ мочи (удельный вес), биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, АСТ, АЛТ.
-
Госпитализация в ПИТ ДИО. Промывание желудка 2% раствором соды, дробное питание 1/2 объёма от суточной потребности. Инфузионная терапия на 6-8 часов ЖВО внутривенно, капельно. Глюкоза: соли - 2:1 (при этом 1/3 солей в виде коллоидных растворов - 10% альбумин 10 мл/кг МТ, реополиглюкин 10 мл/кг). Посиндромальная терапия: гепарин 150 ед/кг/сут, в/в 4 раза. Преднизолон 1-3 мг/кг/сут в/в. Контрикал 1000-2000 ед/кг, трентал 2-3 мг/кг. Антибактериальная терапия: амикацин в/м. КИП по 2 дозы х 2 раза в день 5-7 дней, смекта - 1 порошок х 2 раза в день.
-
Стартовый раствор - реополиглюкин.
-
Специфической профилактики нет. Неспецифическая – КИП внутрь, соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Задача № 43.
-
Внутрибольничная сальмонеллёзная инфекция, тяжелая. Токсикоз с эксикозом II.
-
Бак.посев кала, выделение чистой культуры с наличием Р-плазмидов, обнаружение антигенов сальмонелл в копрофильтрате и моче –ИФА. ПЦР диагностика. Реакция Видаля.
-
Госпитализация в ДИО, в ПИТ.
а) промывание желудка 2% раствором соды
б) кислород увлажненный по 20 мин. через 2 часа
в) инфузионная терапия: на 6-8 часов ЖВО, соотношение глюкозы и солей 2:1, растворы для инфузии: 10% глюкоза, реополиглюкин, дисоль, р-р Рингера, стартовый раствор – 10% глюкоза
г) синдромальная терапия: гепарин 150 ед/кг/сут, преднизолон 1-3 мг/кг/сут, в/м. КИП 2 дозы х 2 раза в день, сорбенты, биопрепараты.
-
Изоляция больного, экстренное сообщение в Роспотребнадзор. Заключительная и текущая дезинфекция. Наблюдение 7 дней. Однократно бак.посев.
-
Шигеллёзы, эшерихиозы, стафилококковый энтероколит, аденовирусная инфекция.
Задача № 45.
-
Дизентерия клиническая, средней степени тяжести.
-
Бак.посев кала 3-кратно, серологическая экспресс-диагностика - ИФА, РЛА (реакция латекс-агглютинации), копроскопия. ПЦР диагностика.
-
Со стафилококковым поражением ЖКТ, энтероколитом, вызванным условно-патогенной микрофлорой, сальмонеллёзом, эшерихиозом.
-
Показанияк антибактериальной терапии: чувствительность возбудителя, тяжесть состояния.
-
Нейротоксикоз, специфическая шигеллёзнаятоксинемия.
Задача № 47.
-
Ботулизм типичный, средней тяжести,
-
а) отравление грибами
б) вирусные энцефалиты
в) полиомиелитоподобные заболевания
г) дифтерия
д) кишечные инфекции.
-
Обнаружение токсина в фекалиях или сыворотке крови больных (со специфическими противоботулиническими сыворотками, ИФА, реакция латекс-агглютинации).
-
Дыхательная недостаточность в связи с распространением парезов на дыхательную мускулатуру и диафрагму.
-
Противоботулиническая, антитоксическая сыворотка типа А - 10000 ME, типа В - 5000 MЕ, типа С – 10000 МЕ, типа Е - 10000 ME.Лечение: госпитализация в ПИТ, катетеризация. Промывание желудка р-ром соды. Высокие очистительные клизмы. Введение антитоксической противоботулинической сыворотки (в/м 10 тыс. ЕД. типа А и Е и 5 тыс. ЕД типа В). Инфузионная терапии из pacчета ФП + ПП до 80% от сут. потребности. В конце капельницы лазикс до 2 мг/кг. Кардиотрофики, витамины. Антибиотики внутрь (амоксиклав в возрастной дозе).Кларитин в возрастной дозе, витамины В1 и B2. Оксигенотерапия, гормоны по показаниям.
Задача № 48.
-
Опоясывающий герпес, локализованная форма.
-
Вирус ветряной оспы - герпес зостер.
-
Герпетическая инфекция, экзема Капоши, псориаз, токсикодерматит, ветряная оспа.
-
Опоясывающий герпес возникает при неврогенном распространения вируса у детей с наличием гуморального иммунитета.
-
а) импетиго
б) строфулюс
в) диссиминированные формы простого герпеса.
-
Зовиракс, Ацикловир, Виролекс.
-
Постельный режим. Противоспалительные, жаропонижающие, анальгетические средства. Гипосенсибилизирующая терапия. Лазеротерапия на межреберные промежутки и околопозвоночные БАТ. Использование противовирусных средств (Ацикловир, Виролекс, Зовиракс) местно и внутрь.
-
Изоляция больного до 5 дня болезни. Контактные изолируются с 11 по 21 день с момента контакта.