форма-69
.docДодаток № 4
Звітність
|
Коди організації-складача |
||||||
|
ЄДРПОУ |
території (КОАТУУ) |
виду економічної діяльності (КВЕД) |
форми власності (КФВ) |
організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ) |
Міністерство іншого центрального органу виконавчої влади, якому підпорядкована організація - складач інформації (КОДУ) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Подають
Терміни подання
Форма N 69
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. N 898
Річна Поштова
1. Усі лікувально-профілактичні заклади, що перебувають у сфері управління МОЗ України, а також заклади охорони здоров'я іншого підпорядкування - Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров'я Київської та Управлінню охорони здоров'я Севастопольської міських держадміністрацій 2. Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських держадміністрацій - ДП "Державний фармакологічний центр МОЗ України" (01042, м. Київ, вул. Чигоріна, 18. Державний фармакологічний центр МОЗ України, відділ фармакологічного нагляду; тел./факс (044) 2867505, e.mail: vigilance@pharma-center.kiev.ua)
20 січня 30 січня
Найменування організації - складача інформації
Місцезнаходження
ЗВІТ
про випадки побічних реакцій при медичному застосуванні лікарських засобів
у лікувально-профілактичних закладах за 20__ рік
Таблиця 1000 Випадки побічних реакцій при медичному застосуванні лікарських засобів у пацієнтів
|
N з/п |
Джерело надход- ження карти- пові- домлення |
П. І. Б./ номер історії хвороби або амбу- латорної карти |
Вік |
Стать (Ч, Ж); термін вагітності |
Підоз- рюваний ЛЗ (торгова назва, форма випуску, виробник, країна) |
Системні прояви ПР ПЛЗ |
Основний клінічний та супутній діагнози (із зазначенням шифру за МКХ-10) |
Моно- фарма- котерапія |
Тривалість фарма- котерапії (дні) |
Відміна ПЛЗ |
Призначення додаткової фармакотерапії |
Наслідок ПР ЛЗ |
||||||||
|
так |
ні |
так |
ні |
так |
ні |
Видужання без наслідків |
Подовження госпіталізації |
Інше |
||||||||||||
|
так |
ні |
так |
ні |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кількість штатних посад лікарів (усього) _________________ Дата ___ ____________ ______ М. П. (цифровим способом) Виконавець _________________________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) |
Керівник закладу ________________________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) |
|||||||||||||||||||