_______В учебную часть Пермского государственного технического университета_______
|
Заявление № _______(№ ставит учебный отдел) на почасовую оплату Кафедра _______________________ От ____________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _______________________________ |
(бюджет, контракт) Приказ о зачислении № ________________День, месяц, год рождения _____________ № пенсионного страхового свидетельства ____________________________________ ИНН _______________________________
|
||||||
|
Ученое звание ________________ Ученая степень _____________________ № диплома ВАК № аттестата ВАК Место постоянной работы и занимаемая должность ___________________ ________________________________________________________________ Почтовый индекс ______ Адрес местожительства _____________________ ___________________________________контактный телефон ___________ Паспорт, серия ________, № ____________, выдан (кем, когда) __________ ________________________________________________________________ Сообщаю, что мною, с ___________ по _____________ проведены по дисциплине ________________________________________________________ со студентами ________ курса _________факультета следующие занятия:
|
|||||||
|
Дата |
Вид занятий |
Группа |
К-во часов |
Дата |
Вид занятий |
Группа |
К-во часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«______»_______________2006г. ________________________________
подпись заявителя
Проведенные занятия подтверждаю:
Декан факультета ______________________
подпись
Заведующий кафедрой __________________
подпись