2 Общие сведения

S > В проблематичных случаях иногда требуются специальные исследования:

о - при агрессивных формах маргинального пародонтита

JS - при хронических заболеваниях без видимого терапевтического успеха (невосприим-

,_s чивые к лечению случаи).

|Е > Примечание: сбор информации должен коррелировать с временными и финансовыми

2 затратами. v

о Системы диагностических тестов sa,

« > Диагностические тесты предоставляют врачу дополнительную информацию по клини-

* ческим и рентгенологическим данным относительно:

н - типа инфекции

о - прогноза

j- - терапевтического эффекта.

s > С помощью диагностических тестов получают ответ на следующие вопросы:

• Необходимо ли учитывать развитие пародонтита?

• Является ли имеющееся поражение пародонта активным, т.е. прогрессирующим, или в стадии ремиссии?

• Наблюдается ли агрессивная форма пародонтита или вялотекущая хроническая?

• Традиционные диагностические мероприятия часто приводят к недо- или к сверх­ лечению. Диагностические тесты в идеальном случае должны способствовать выбору соответствующей терапии.

• Разработка диагностических тестов предполагает наличие т.н. золотого стандарта, однозначно свидетельствующего о наличии болезни:

• Золотой стандарт, как правило, очень инвазивный - напр, гистологическое подтвер­ ждение потери прикрепления, после чего исследуемый зуб был удалён.

• В повседневной клинической практике его следует заменить неинвазивными иссле­ дованиями, т.е. признанным законным «методом тестирования»: клиническая потеря прикрепления или деструкция кости в течение короткого времени сигнализирует, напр, об активном разрушении удерживающего аппарата зуба.

• Необходимо учитывать следующие проблемы:

• посредством клинического зондирования невозможно обнаружение действитель­ ного уровня прикрепления

• точность зондирования пародонта составляет 0,5-1 мм

• качественная и количественная субтракционная радиография предполагает при­ менение соответствующей стандартной стоматологической плёнки.

> Благодаря такой замещающей методике разработаны диагностические тесты по выяв­ лению активности пародонтита, базирующейся на совершенно разных аспектах:

• потенциальные пародонтальные патогены

• местные медиаторы воспалительного и иммунного ответа хозяина

• продукты метаболизма

• дефекты и особенности иммунологической системы

• генные полиморфизмы.

> Параметры диагностического теста, определённые по золотому стандарту, оценивают в рамках скрининга (рис. 7.18):

- Чувствительность: условное предположение, что заболевший будет правильно распознан с помощью теста (действительно положительный результат теста).

Расширенная диагностика f-

03

X

го со ш

§ ю

та m

та

- Специфичность: условное предположение, что результат теста здорового пациента окажется отрицательным (действительно отрицательный результат теста).

Пригодность диагностических тестов зависит не только от вышеуказанных парамет­ров, но и в значительной степени от трёх следующих:

• Частоты данного заболевания в популяции

• Значения заболевания для отдельного индивидуума и общества в целом.

• Расходов для проведения теста.

При угрожающих жизни заболеваниях с высоким риском передачи предполагается очень высокая чувствительность (напр. 99%) и ещё более высокая специфичность (напр. 99,9%):

• Предположительный пример: частота лиц, инфицированных определённым виру- сом=0,1%.

• Только 2хЮ~⁶% отрицательно тестированных лиц действительно инфицированы ви­ русом. Этим ошибочно отрицательным результатом можно пренебречь.

• Однако 50% положительно тестированных лиц не инфицированы - высокий ошибоч­ но отрицательный результат!

• Оценка: несмотря на это тест используется, поскольку практически все инфициро­ ванные идентифицированы:

• возможно немедленное проведение профилактических и терапевтических меро­ приятий

• защита общества в целом.

- Эффект: положительно тестированные лица должны пройти более совершенное и более дорогостоящее тестирование с целью снижения процента ошибочно положи­ тельных результатов тестирования.

Тесты, используемые при не угрожающих жизни, но частых заболеваниях, как актив­ный пародонтит, поддающийся лечению недорогими терапевтическими средствами (напр, поддесневой скейлинг), не выдвигают высоких требований. Умеренная чувстви­тельность - около 70%, и относительно высокая специфичность - около 90% выявляют неоднократно используемые тесты в том случае, если стоимость их не чрезмерно высока:

• Предположительный пример: предполагаемая частота активных поражений паро- донта=5%.

• 73% положительных результатов теста касалось бы пациентов/поверхностей зубов пародонтально стабильных: высокий ошибочно положительный результат.

• 1,7% отрицательных результатов тестов касалось бы пациентов/поверхностей зубов пародонтально активных: относительно низкий ошибочно отрицательный результат.

о

1_ го

00

Расширенная диагностика

{S - Последствия: тест часто способствует сверхлечению при стабильных состояниях. С

g другой стороны, почти все активные поражения требуют терапевтического лечения.

- Оценка: последствия сверхлечения (излишние расходы) компенсируют возможное о. недолечение (необратимая потеря удерживающего аппарата зуба).

с > Традиционные клинические параметры (покраснение дёсен, кровоточивость при зон-

'^ даровании, гнойный экссудат, глубина кармана) выявляют только умеренную специ-

■Е фичность (> 70%) и низкую чувствительность (> 30%). Поэтому необходимо создавать

g системы тестов, обеспечивающих получение большего объёма информации.

о \

ю Микробиологические тесты :

го

to > Микробиологическая диагностика естественна, так как до настоящего времени значи­тельное количество микроорганизмов ассоциировалось с маргинальным пародонтитом

t (табл. 7.2).

і > В табл. 7.3 приведён обзор различных методов тестирования по микробиологическим

<о параметрам.

^ > Различные морфотипы бактерий зубной бляшки и её подвижность впервые описал в

r> 1683 году A. van Leeuwenhoek. В конце 19 столетия W.D. Miller впервые культивировал

микроорганизмы в лаборатории Р. Коха. В течение последних 20 лет разработаны чув­ствительные и специфические методы исследования.

> Микроскопические техники (микроскопия в тёмном поле, фазово-контрастная микро­ скопия, окраска препаратов по Граму):

• Грамотрицательные бактерии больше размножаются в глубоких пародонтальных карманах.

• Значительная часть подвижных бактерий (спирохеты, подвижные палочки):

• при здоровых условиях прибл. 1:40

• при пародонтите 1:3 до 1:1

• Примечание: невозможна идентификация разных видов.

• Пригодны для мотивации пациента; но не в случае бактериофобии.

> Выращивание бактериальных культур:

• очень большие затраты времени и высокая стоимость

• идентификация уже заселённых пародонтальных патогенов

• идентификация нетипичных бактерий как псевдомонады, энтеробактерии, стафило­ кокки, Candida spp. и т.п.

• возможно составление антибиотикограммы.

> Клиническая методика:

- Снятие всех наддесневых зубных отложений.

Таблица 7.2 Патогенетическое значение потенциальных патогенов пародонта согласно действующему в настоящее время реестру (модифицирован по Haffajee & Socransky, 1994); В. forsyt-hus отнесён к группе 1); г\іиО/Р=некротический язвенный гингивит/пародонтит

Очень большое	Большое	Среднее	Незначительное
A. actinomycetemcomitans	P. intermedia	S. intermedius	Selenomonas spp.
В. gingivalis	С.rectus	P. nigrescens	Грамотрицательные
В. forsythus	Е. nodatum	P. micros	энтепробактерии
Инвазивные спирохеты	Т. denticola	F. nucleatum	Staphylococcus spp.
при НЯГ/П		Eubacterium spp.	С. gracilis
		E. corrodens

Расширенная диагностика ?

Таблица 7.3 Сравнение микробиологических методов тестирования в диагностике пародонта

Общая картина живой, культиви­руемой флоры Выявление редких бактерий Возможность подтверждения резистентности Подтверждение гибели бактерий

Неспецифичные для P. gingivalis, В. forsythus, Т. denticola

• Capnocytophaga spp. и некоторые актиномицеты также BANA-поло- жительные

• Очень специфические олигонук- леотидные маркеры для 16S-rRNA

• Готовые тесты для ограниченного количества бактерий

• Подтверждение гибели бактерий

Метод

Граница Затраты времени

выявления

Примечания

_I

о

о. та

>s

та ш <и

о ю та

го

¹

О

_I

Рис. 7.19. Взятие проб из пародонтального кармана проводится, как правило, с помощью 3 эндодонти-ческих бумажных штифтов, введённых до дна кар­мана и оставленных там прибл. на 10 секунд. Затем их немедленно переносят в соответствующую транспортную среду.

Поддесневое взятие пробы с помощью эндодонтических бумажных штифтов (ISO 30 или 35), которые вводят в карман прибл. на 10 секунд (рис. 7.19). Перенесение проб в транспортную среду (напр. Port-A-Cul) и немедленное транс­портирование в микробиологическую лабораторию. Дисперсия пробы в транспортной среде с помощью ультразвука. Накладывание разведённых проб на агаровые пластинки:

• неизбирательно в обогащенную среду

• избирательно на среду, содержащую антимикробные красители и/или антибио­ тики и способствующую росту определённых видов: A. actinomycetemcomitans, E. Corrodens, Capnocytophaga spp., Actinomyces spp., стрептококки.

Выращивание культур в строго соблюдаемых анаэробных и/или аэробных условиях. Контроль через 7-10 дней. Определение общего количества колоний и части опреде­лённых, образующих колонию единиц (КО) в культивируемой флоре. Учёт коэффи­циента разведения даёт количество КО в пробе (рис. 7.20):

• оценка индивидуальных колоний

• субкультивирование в течение 7 последующих дней.

Р* Расширенная диагностика

го »s

_І

I

го

ГО

_I

ГО

Рис. 7.20. Выращивание культуры с пробы поддесневой зубной бляшки и предварительная иденти­фикация потенциальных грамотрицательных патогенов пародонта. В неизбирательной полной среде определяют количество единиц колоний с учётом фактора разведения. Колонии с тёмным пигмен­том можно частично различить по их флюоресценции длинноволновым УФ-светом (P. gingivalis или P. intermedia/P. nigrescens, группа P. melaninogenica). Последующие дифференциации проводятся по ферментации лактозы. Окрашенные в розовый цвет или опалесцирующие, круглые, выпуклые колонии - это вероятно В. forsythus (дальнейшее выращивание культуры в агаровой питательной среде с добавкой крови и N-ацетилмураминовой кислоты). Прозрачные, плоские, размножающиеся колонии - это по всей вероятности Campylobacter spp. (дальнейшее выращивание культуры на агаре формат-фумарат).Избирательные питательные среды для A. actinomycetemcomitans, E. corrodens и F. Nucleatum позволяют проводить последующую идентификацию, перечисление, дополнительное выращивание культуры и окончательную идентификацию (адаптировано по Slots, 1986); TSBV=Try-pticase-Soja-бацитрацин/ванкомицин.

- Идентификация чистых культур с помощью многочисленных тестов:

• морфологии колоний

• грам-препаратов

• биохимических тестов

Расширенная диагностика ™

• газовой хроматографии конечных продуктов метаболизма и т.п.

- Возможно определение резистентности к разным антибиотикам:

• тест диффузии в агаре, Е-тест '

• тест разведения в агаре. •

• Примечание: минимальная концентрация ингибиторов бактерий, организованных в одной биоплёнке 100-1000 раз выше, чем нормально определённая концентра­ ция для планктонных культур.

> Иммунологические методы базируются на моноклональных антителах или видоспеци-фических поликлональных антисыворотках:

- Непрямая иммунная флюоресценция:

• Пробу зубной бляшки разводят и проводят тепловую фиксацию на предметном стекле.

• Добавка моноклональных мышиных антител или видоспецифических поликлональ­ ных кроличьих антисывороток, которые связыватся на соответствующих поверх­ ностных антигенах.

• После добавки антимышиных или антикроличьих [gG-антител, содержащих флюо­ ресцентный краситель Fluorescein-Isothiocyanat, флюоресцентные клетки иденти­ фицируют и подсчитывают под микроскопом в тёмном поле.

- Латекс-агглютинация:

• Видоспецифические антитела на латексных перлах.

• После добавки пробы зубной бляшки соответствующие антигены связываются на латексных перлах.

• Окончательная агглютинация частиц латекса позволяет провести визуальную оценку.

- Энзиматически-иммунологическийанализ (EIA; рис. 7.21):

• Видоспецифические антитела расположены на мембране в миниатюрном реакци­ онном сосуде.

• Специфические антигены зубной бляшки связывают эти антитела.

• После добавки очередного антитела, связанного с определённым энзимом, «разви­ вается» система с соответствующим субстратом.

• Образовавшийся характерный краситель вычисляют колориметрическим способом.

• С помощью имеющейся в продаже готовой системы в пробе зубной бляшки можно выявить наличие A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и P. intermedia.

Рис. 7.21. Миниатюризо-ванный иммунологический анализ для обнаружения А. actinomycetemcomitans, P.gin­givalis и P. Intermedia в пробе зубных отложений (Evalusite). Специфические антитела связаны с мембраной. До­бавляют пробу зубной бляш­ки, специфические антигены связывают антитела. После добавки другого специфиче­ского антитела, которое свя­зывается с энзимом, система может «развиться» с одним субстратом, выделяя после энзимного расщепления ха­рактерный краситель.

_I

о. го

с

го со <и

§

ю го e>

пз

о

го

CM

V-! Расширенная диагностика

2 I

та

£

_I

- Энзиматический тест:

• P. gingivalis, B. forsythus и Т. denticola содержат трипсиноподобную пептидазу.

• Последняя гидролизует синтетический пептид /Y-a-Benzoyl-DL-arginin-2-naph- thylamid (BANA).

• Продукт распада p-Naphthylamid является хромофором и его можно обнаружить с помощью реакции окрашивания.

• Но: скорее непатогенные бактерии как Capnocytophaga spp. и некоторые актино- мицеты являются также BANA-положительными.

Молекулярно-биологические методы: у.

- Видоспецифическая, радиоактивная или энзимно маркированная олигонуклеотидная последовательность (ДНК-зонды) связана с дополнительной последовательностью бактериальной ДНК:

• Многовариантная последовательность 16 S-rRNA, известная для многих видов, от­ лично подходит для создания видоспецифических ДНК-зондов.

• Олигонуклеотиды из 24-30 основ - в зависимости от радиактивной или энзимати- ческой маркировки - будут флуоресцировать или хемилюминесцировать.

• В противоположность олигонуклеотидным зондам в случае полностью геномных

Рис. 7.22. Клиническая методика проведения молекулярно-биологических тестов.

а Получение и денатурация бактериальной ДНК

6 Специальная фильтровальная бумага с подготовленными пробами

в Многократное увеличение одной единицы из рис. 6 с плавающими единичными спиралями бак­терий ДНК

г Добавка видоспецифического меченого маркера ДНК

д Маркеры соединяются исключительно с соответствующими мишенями гомологичных видов бак­терий. Маркировка позволяет провести полуколичественную оценку (по Murray & French, 1989).

го

Расширенная диагностика ™

или клонированных ДНК-зондов чаще происходят перекрёстные реакции. - Принципиальная клиническая методика:

• дисперсия проб зубной бляшки на траспортной среде

• лизис клеток вследствие добавки энзимов и детергентов

• денатурация ДНК- бактерий путём добавки NaOH

• добавленные ДНК-зонды связывают только дополнительные фрагменты (рис. 7.22а-д).

I

О.

га

_І

_I

га

2

о

га

Рис. 7.23. Принцип цепной реакции полимеразы (PCR)

а Геномная последовательность между X и Y должна подтвердиться при увеличении в несколько миллионов раз

б При 95^е С ДНК денатурирует. Теперь она принимает форму 2 отдельных цепей

в При охлаждении до 55° С добавленные олигонуклеотидные праймеры могут связывать (гибриди-зировать) ДНК на соответствующих последовательностях; полимераза Taq наслаивается

г Термостабильная полимераза Taq бактерии Thermophilus aquatus (обитает в горячих источниках) при 72° С вызывает растягивание праймера, при этом нуклеотиды должны быть в избытке. Вслед­ствие повторного синтеза наличных противоположных цепей (обозначенных голубым) снова об­разуется двойная спираль ДНК

д Если температура опять повысится до 95° С, то повторно происходит денатурирование теперь двойной последовательности ДНК. Повторение цикла б-г быстро вызывает увеличение в не­сколько миллионов раз фрагментов, наличие которых затем можно выявить гелевым электро­форезом (рис. 7.24).

р! Расширенная диагностика

_і

та

та са

ю та

та

Б

о

і_ та

Рис. 7.24. Гелевый электрофорез продукта цепной реакции полимеразы (PCR). Последовательность из участка промотора A. actinomycetemcomitans (см. рис. 2.6) усилена с помощью реакции PCR. Разные по величине продукты выявлены с помощью бромида этидия. Следы 1 и 13 - это маркеры величины продукта ДНК, след 2 - негативный контроль (вода). В случае наиболее часто встречаемых штаммов усилена последовательность величиной 1022 пар основ (Ьр) (следы 3-5, 7-12). Делеция изолированной ДНК на участке промотора составляет 530 Ьр (след б).

• В продаже имеются ДНК-зонды для P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomi­ tans, Е. corrodens, F. nucleatum, С. rectus, В. forsythus и Т. denticola.

• Цепная реакция полимеразы (polymerase chain reaction, PCR). С помощью 1 пары олигонуклеотидных праймеров небольшие отрезки геномных ДНК увеличиваются в несколько миллионов раз и поэтому обнаруживаемы (рис. 7.23а-д). Длина прайме­ ров 18-28 оснований.

• Увеличиваются различные отрезки геномной ДНК, напр, видоспецифическая 16 S-rRNA, последовательности гена лейкотоксина A. actinomycetemcomitans в (рис. 7.24) и т.п.

• Очень высокая чувствительность.

Маркеры специфического и неспецифического ответов хозяина

> Результаты серологических исследований можно интерпретировать неоднозначно:

• Высокий титр антител на пародонтальные патогены как A. actinomycetemcomitans при агрессивном пародонтите всегда указывают на наличие этих микроорганизмов.

• Если антитела не образуются в достаточной мере, то часто развивается генерализи­ рованная форма заболевания.

> В воспалительном десневом экссудате (рис. 7.25) можно обнаружить различные мар­ керы с частично прогностическим значением:

• маркер воспаления

• энзимы хозяина

• метаболиты ткани.

> Маркеры воспаления:

- Моноциты пациента с заболеванием пародонта реагируют на LPS грамотрицатель- ных бактерий 2-3-кратным выделением PGE₂:

• PQE₂ может быть обнаружен в десневом экссудате и десневой соединительной ткани.

• PQE2 в значительной степени ассоциируется с местным прогрессированием паро- донтита.

• Наличие EIA для PGE₂ в десневом экссудате.

Расширенная диагностика

ІЛ IN

• Подобные наблюдения касаются провоспалительных цитокинов IL-1-a и IL- Iβ, IL-6 и TNF-α, повышенную концентрацию которых методом EIA обнаруживают в десневом экссудате, что особенно подтверждается в неподдающихся лечению случаях.

• Примечание: постулированный гиперактивный генотип макрофага находится вероятно под генетическим и поведенческим контролем, обусловленным генетиче­ ски.

- Острая протеиновая фаза - С-реактивный протеин (CRP), ai -макроглобулин, ai -ин­ гибитор протеиназы, а также трансферрин и лактоферрин непригодны для иденти­ фикации активных поражений.

Энзимы хозяина:

- Металлопротеиназы матрикса как коллагеназа и желатиназа играют важную роль в процессе деструкции и восстановления тканей пародонта:

• Нейтральные протеазы в десневом экссудате можно выявить неспецифически с помощью готового колориметрического теста.

• Растворимый, маркированый цветом фрагмент коллагена, вследствие энзиматичес- кой активности отщепляется от нерастворимого соединения красителя и коллагена.

- Подобные методы обнаружения описаны для других лизосомальных энзимов поли­ морфных гранулоцитов, содержащихся в десневом экссудате:

• эластазы

• катепсина

• р-глюкуронидазы.

• Щелочную фосфатазу высвобождают остеобласты, фибробласты и нейтрофиль- ные гранулоциты. Тест «У кресла пациента» способствует обнаружению энзима в десневом экссудате с помощью хемилюминесценции.

• Энзим аспартат-аминотрансфераза (AST) высвобождается исключительно в случае гибели клетки. Его повышенная концентрация в десневом экссудате (> 800 mICJ) связана с активной деструкцией пародонта. В продаже имеется комплект готовых тестов.

Продукты метаболизма тканей:

• Гликозаминогликаны - это компоненты полисахарида, встроенные в протеогликаны соединительной ткани. Обнаружение прежде всего хондроитин-4 - и хондроитин- 6-сульфата в десневом экссудате коррелирует с воспалением пародонта.

• Аминокислота гидроксипролин является основной составляющей коллагена. По­ скольку её наличие также подтверждается в десневом экссудате при гингивите, то

12

_I

о. та

с

•S

5

х та m a>

§ ю

та

ГО

та

та 3

Рис. 7.25. Забор воспалительного десневого экссудата, в данном случае мезиально в области 12,13 и 14 зубов с помощью полосок фильтроваль­ной бумаги, которые вводят в борозду или в паро-донтальный карман

(О

Расширенная диагностика

она исключается как маркер деструкции пародонта.

• Подобное действительно для фибронектина, гетерогенной группы гликопротеинов крови и соединительной ткани, играющего важную роль как при воспалении, так и заживлении раны. £-*

• Другие протеины соединительной ткани как остеонектин, остеокальцин или колла- генопептиды тип I, карбокситерминальный пропептид тип I и аминотерминальный пропептид тип III могут быть выявлены в десневом экссудате, хотя до настоящего

времени их связи с деструкцией пародонта более детально не исследовались. > Критическая оценка

§

Ф - Некоторые биохимические маркеры в десневом экссудате по всей видимости ассо-

« циируются с активностью пародонтита.

2 - В других случаях имеется скорее тесная корреляция с клиническим воспалением.

і- - Примечание: биохимические маркеры в настоящее время непригодны для диагнос-

о тики пародонтита:

}д • Возможное тестирование неинформативно.

s . Высокая стоимость при выборе различных возможностей тестирования.

• Имеющиеся системы тестов не могут применяться в условиях стоматологического кабинета.

Генетические тесты у людей

> Генетические маркеры:

- Редкие агрессивные формы пародонтита часто выявляют в определённых семьях:

• Вероятно существует отдельное место основного гена с аутосомным доминант­ ным типом наследования, являющегося ответственным за предрасположение к раннему пародонтиту.

• Возможно большее количество модифицирующих генов контролирует индивиду­ альный иммунологический ответ (напр, продукцию IgG2 при инфекции грамотри- цательными бактериями зубной бляшки).

• Допускается также комбинация этих двух возможностей.

> Во многих случаях агрессивного пародонтита функции нейтрофильных гранулоцитов нарушены при одновременном увеличении моноцитарных реакций на LPS:

- Соответствующая локализация генов (табл. 7.4) по всей вероятности подходит для разработки человеческих генетических тестов для определения индивидуального риска возникновения пародонтита.

Таблица 7.4 Генетические особенности, обуславливающие повышенную подверженность заболе­ваниям пародонта (по Page et al., 1997)

Генетические особенности Место гена, хромосом

Функциональные аномалии фагоцитов Непостоянные функции моноцитов/макрофагов

Ограниченная продукция lgG2 б

Рецептор FcyRlla 1q21 - q23

Полиморфизм TNF-α 6

Скопление IL-1 2q13 - q21

Ген циклогеназы-1 9q32, 33

Ген катепсина-С 11q4

Расширенная диагностика

Рис. 7.26. Увеличение ко­личества некурящих лиц до 30% и более с деструкцией кости в разных возрастных группах. Исследованы 36 лиц с положительным генотипом и 63 лица с отрицательным генотипом (по Kornman et al., 1997)

₁

о. го

го оо a>

ГО

t

О

ГО

> Полиморфизмы рецептора FcyRIIa (хромосом Iq21 - q23):

• FcyRIIa является единственным рецептором семьи FcyR, эффективно связывающего IgG2, имеющегося на моноцитах/макрофагах и нейтрофильных гранулоцитах.

• Варианты рецептора отличаются на месте 131: гистидин (Н) или аргинин (R):

• Гомозиготы Н131 не указывают на повышенный риск агрессивного пародонтита.

• Гомозиготы R131, несмотря на слабое связывание рецептора с IgG2, проявляют по­ вышенное предрасположение к инфекциям с Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae и, вероятно, также повышенный риск агрессивного пародонтита.

> Полиморфизмы комплекса гена интерлейкина-1 ассоциируются с хроническим па- родонтитом у некурящих лиц:

• Аллель 2 полиморфизма IL-1A (-889 или +4845) плюс аллель 2 полиморфизма IL-1B (+3954) по всей вероятности влекут за собой повышенное высвобождение моноци- тарного интерлейкина IL-1 при контакте с LPS грамотрицательных бактерий.

• Имеющийся в продаже генетический человеческий тест базируется на ассоциации между данным гаплотипом и хроническим пародонтитом:

• Некурящие с 1L-1 -положительным генотипом имеют тяжёлые формы хронического пародонтита (рис. 7.26).

• У курящих лиц не обнаружена ассоциация пародонтита с гаплотипом.

• Лица с 1L-1-положительным генотипом с пародонтитом, несмотря на интенсивное поддерживающее лечение, утрачивают больше зубов по сравнению с лицами с 1L- 1 -отрицательным генотипом.

- Примечание: генетические тесты у людей проводят только при наличии заболевания.

Неприятный запах изо рта

• Главное желание многих пациентов заключается в избавлении от фактического или мнимого неприятного запаха изо рта (Foetor ex ore, Halitosis).

• В большинстве случаев неприятный запаха изо рта обусловлен бактериями полости рта, которые высвобождают серные соединения, напр.: сернистый водород, диметил- сульфид, метилмеркаптан.

У Расширенная диагностика

₁

>s

S

_і

> Особое внимание следует обратить на следующие экологические ниши:

• пародонтальные карманы

• открытые кариозные поражения, дефектные края реставраций

• спинку языка £-*

• миндалины.

• Обонятельная оценка выдыхаемого воздуха психологически проблематична и не со­ всем объективна.

• Газохроматографические исследования выдыхаемого воздуха воспроизводимы и чувствительны (напр, галиметр). Неспецифическое определение летучих серных со­ единений.

2

О)

Диагнозы

Общий диагноз {S

X

> Общий диагноз касается: 2.

• формы течения маргинальноголародонтита о

• масштаба заболевания (локализированное, генерализированное) <в

• усиленного системными заболеваниями (напр, генерализированный хронический ,_s пародонтит при сахарном диабете, тип II, некурящие) ^

• возможных кожно-слизистых заболеваний. g

Диагноз при сохранении зубов о

> Дополнительно определяют степень повреждения каждого зуба, напр.:

- Гингивит (хронический или острый):

• глубина зондирования пародонта до 3 мм, возможна потеря прикрепления

• кровоточивость после зондирования

• возможна деструкция кости.

> Степень тяжести пародонтита после потери прикрепления можно разделить на лёгкую (1-2 мм), среднюю (3-4 мм) и тяжёлую (> 5 мм). Традиционно наиболее часто встреча­ емые диагнозы (сравн. раздел 6):

- Поверхностный маргинальный пародонтит (Parodontitis marginalis superficialis):

• глубина зондирования пародонта более 3 мм и потеря прикрепления

• кровоточивость после зондирования

• деструкция кости до 1/3 длины корня зуба.

- Глубокий маргинальный пародонтит (Parodontitis marginalis profunda):

• Глубина зондирования пародонта более 3 мм (как правило, значительно больше) и потеря прикрепления

• кровоточивость после зондирования

• деструкция кости более 1/3 длины корня зуба

• и/или прогрессирующее поражение фуркации (степень II или III).

• Рецессии пародонта в случае, если потеря прикрепления больше, чем глубина зон­ дирования пародонта.

• Абсцесс пародонта.

• Комбинированные пародонтально-эндодонтические поражения и т.п.

Прогноз

> Диагноз для отдельных зубов в оценке состояния пародонта необходимо соответствен­ но устанавливать заранее (сравн. рис. 7.6):

• Какие зубы возможно сохранить?

• Какие зубы имеют сомнительный прогноз, но важное стратегическое значение?

• Какие зубы безнадёжно поражены и их необходимо удалить?

Планирование лечения