1* А

Степень Описание j^

; _с

0. Отсутствие кровоточивости после зондирования специальным WHO-зондом '5

1. Кровоточивость после зондирования X

2. Над- или поддесневой зубной камень или дефектные края пломб, ш глубина зондирования < 4 мм £2

3. Глубина зондирования 4-5,5 мм .9

4. Глубина зондирования б мм или более Jjj

к

• 4-6: потеря прикрепления до 3 мм, 4-6 мм и 7 мм или более. §

- Community Periodontal Index (CPI, Ainamo et al. 1982, WHO, 1997). Секстантная s оценка (табл. 4.4); используется также индивидуально как скрининг-тест (Регіо- щ dontal Screening & Recording, PSR). ^

Потеря прикрепления ^

> Потерю удерживающего аппарата зуба можно определить следующим образом:

- Клиническая потеря прикрепления:

• расстояние между клинически зондируемым дном кармана или десневой бо­ розды и границей эмаль/цемент

• в случае поддесневой локализации границы эмаль/цемент сначала следует определить глубину зондирования пародонта. Затем тестируют границу эмаль/ цемент и проводят оценку по глубине зондирования до края десны.

• горизонтальная потеря прикрепления относительно входа в фуркации (см. ниже).

- Рентгенологически определяемая деструкция кости:

• горизонтальная, т.е. равномерная деструкция кости

• вертикальная деструкция кости, т.е. костный карман.

> Индекс, учитывающий одновременно масштабы и степень тяжести пародонталь- ной деструкции, называется индексом Extent & Severity (ESI, Carlos et al., 1986):

• двучленная величина

• первая величина: распространённость (Extent) заболевания=доля в процентах поражённых зубов/зубных поверхностей с определённой пороговой величиной напр, потери прикрепления 3 мм.

• вторая величина: тяжесть (Severity) заболевания=средняя величина потери при­ крепления в местах, превышающих пороговую величину.

- пример: ESI величиной |3:60 ; 3,5] обозначает, что 60% зубных поверхностей/

зубов с потерей прикрепления 3 мм и более, имеют потерю в среднем 3,5 мм. Получение подробной информации обеспечивает двучленное представление в процентах кумулятивной частоты параметров зондирования (рис. 4.1).

Методы обследования

га

_І

8

о: О

₁

Рис. 4.1. Кумулятивная частота потери прикрепления в группе молодых лиц в возрасте до 30 лет. Средняя величина потери прикрепления составила 0,08±0,14 мм. Практически полную информа­цию можно получить посредством многовариантного представления (распространённость, масштаб и тяжесть заболевания). Пример: потерю прикрепления ообнаружили у 53% обследованных лиц. У 38% потеря прикрепления по меньшей мере в одном месте составила от 3 мм и более, у 18% - 4 мм и более. Часть лиц с большим количеством мест (напр, более 5%) со значительной потерей при­крепления более 3 мм составила около 9%. У одного обследуемого потеря прикрепления составила более 7 мм.

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой «о

Общие сведения

Воспалительные заболевания пародонта, вызванные зубной бляшкой, являются наиболее частыми заболеваниями человека:

• У преобладающего количества детей воспалительные изменения дёсен встреча­ ются уже в молочном прикусе.

• Превалирование и распространённость гингивита достигают своего максимума в начале периода полового созревания, у девочек в 11 лет, у мальчиков на два года позже (рис. 4.2).

• Зато степень тяжести гингивита в пубертатном возрасте не возрастает.

С начала 50-х годов проводилось широкое изучение распространённости паро-донтита:

• Значительно отличающиеся критерии исследования.

• В большинстве случаев определяли исключительно превалирование заболева­ ния (рис. 4.3):

• непрерывное снижение частоты гингивита после 15-летнего возраста

• одновременно значительный прирост пародонтита; в возрасте после 35 лет его распространённость достигает 100%

• потеря зубов, обусловленная пародонтитом, постепенно увеличивается и об­ наруживается всё у большей части населения.

I I

а.

го

го

ю

ш

§

ю

я

к о

I I

Естественное развитие

> Долгосрочные исследования сборщиков чая Шри Ланки, не получавших стомато­логической помощи, выявили естественное развитие пародонтита (рис. 4.4):

- 8% популяции заболели агрессивной формой пародонтита:

• практически полная потеря зубов по достижении 40-летнего возраста

• годовая потеря прикрепления в среднем более 1 мм.

- У 81% популяции развилась лёгкая, хроническая форма пародонтита:

• возможная потеря зубов не влияла на функцию

• годовая потеря прикрепления к концу 3-й декады жизни увеличивалась в сред­ нем на 0,5 мм в возрасте около 45 лет.

- У 11% популяции не зафиксирована значительная потеря зубов.

Рис. 4.2. Масштабы гинги­вита (РМА-индекс: сосочек, маргинальная десна, прикре­плённая десна) у юношей и девушек (Massleretal., 1952). Максимум приходится на период полового созревания, у девочек в 11 лет, у мальчи­ков в 13 лет.

00 (О

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой

Рис. 4.3. Распространённость гингивита, пародонтита и потери зубов (Marshall-Day et al., 1955). У подростков подтверждена высокая распространённость гингивита, которая в дальнейшем быстро снижается. Одновременно резко возрастает процент лиц с пародонтитом, достигающий к 35-и го­дам почти 100%. Потеря зубов выявлена, начиная с 3-й декады жизни. Процент лиц с поражениями увеличивался линейно.

Рис. 4.4. Обусловленная возрастом средняя величина потери прикрепления у сбор­щиков чая на Шри Ланке, наблюдаемых в течение 15 лет(1_6ее!а1.,1986).У 8 % развилась агрессивная форма пародонтита (АР), у 81% - хроническая форма (СР). У 11% пародонтит (КР) не обнаружен.

• Примечание: эти и другие исследования показывают, что прибл. 7-15% популяции страдают тяжёлыми формами пародонтита, ведущими к преждевременной потере зубов.

• Процент прогрессии маргинального пародонтита распределяется в основном нор­ мальным образом.

NHANES III - научное исследование здоровья населения и питания в США

> Самое репрезентативное исследование населения настоящего периода проведено в США в период 1988-1994 гг. (National Health And Nutritional Examination Survey,

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой

o>

(О

Рис. 4.5. NHANES III (National Health And Nutritional Exami­nation Survey). Распростра­нённость лиц с потерей прикрепления (Albandar etal.,1999).

I

о.

го

го

ш ш

§

ю

Я

о

^I

_I

Рис. 4.6. NHANES III. Вели­чина потери прикрепления (процент поражённых зубов) (Albandar etal.,1999).

NHANES III) (рис. 4.5 и 4.6):

• Потеря прикрепления > 3 мм установлена у 53% лиц в возрасте 30-90 лет.

• У каждого индивидуума поражены в среднем около 20% зубов.

• Глубина кармана > 3 мм установлена у прибл. 64% лиц.

• В среднем было поражено около 30% зубов. Различают следующие степени тяжести пародонтита:

• Прогрессирующий пародонтит:

• > 2 зуба (или > 30% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 5 мм или

• > 4 зубов (или > 60% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 4 мм или

• > 1 боковой зуб с проникающим поражением фуркации.

- Умеренный пародонтит:

• > 1 зуб с глубиной кармана > 5 мм, или

• > 2 зуба (или > 30% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 4 мм или

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой

• > 1 боковой зуб с непроникающим поражением фуркации.

- Лёгкий пародонтит:

• > 1 зуб с глубиной кармана > 3 мм, или

• > 1 боковой зуб с непроникающим поражением фуркации.

с > Согласно данной классификации получили следующие результаты: '^ - По меньшей мере 35% населения США в возрасте 30-90 лет с сохранившимися

зубами страдают маргинальным пародонтитом, при этом 22% лёгкой формой, g 13% умеренно прогрессирующей или прогрессирующей формами.

- С возрастом распространённость и масштаб потери прикрепления, а также пре- «э обладание пародонтита возрастает. Но в старшей возрастной группе распро­ странённость пародонтита снижается вследствие потери зубов и рецессии.

s - Тяжёлые формы пародонтита у мужчин более выражены, чем у женщин. Афро-

о американцы и мексикоамериканцы подвержены поражению больше, чем белое

о население.

> Впервые проведены репрезентативные исследования по выявлению поражения

tфуркации:

- Почти у 14% лиц в возрасте > 30 лет обнаружено по меньшей мере 1 поражение m фуркации.

^ - В среднем у одного человека около 7% боковых зубов имели поражение фурка-

ции.

- Одиночные поражение фуркации выявлены у 10% исследуемых лиц. Около 4% имели 2 или более поражений фуркации.

DMS III - научное исследование здоровья полости рта в Германии

> Актуальные данные получены в Германии в 1997 году в рамках III Немецкого ис­ следования здоровья полости рта (DMS III), проведённого Институтом немецких стоматологов:

• В возрастной группе 35-44 лет установлена потеря прикрепления > 3 мм у муж­ чин 48% и у женщин 42% поверхностей зубов.

• У 14% лиц в возрасте 35-44 года величина CPI (Community Periodontal Index, ср. табл. 4.4) составила 4.

• 72% поверхностей зубов у лиц мужского пола пожилого возраста (65-74 лет) и 67% поверхностей зубов у лиц женского пола пожилого возраста имели потерю прикрепления 3 мм и более.

• У 21% лиц женского пола и 29% лиц мужского пола пожилого возраста величина СР1 составила 4.

Ранний (агрессивный) пародонтит

Самое масштабное исследование лиц в возрасте 14-17 лет проведено в США в 1986-1987 гг. Национальным институтом стоматологических и челюстно-лицевых исследований (National Institute of Dental and Craniofacial Research, NIDCR):

• Около 0,5% лиц страдают локализированным агрессивным пародонтитом: 0,1% белых, 2% афроамериканцев.

• 0,1% страдают генерализированным агрессивным пародонтитом: 0,03% белого населения, 0,6% афроамериканцев.

Общая распространённость агрессивного пародонтита в мире различна (рис. 4.7). Примечание: агрессивный пародонтит чаще выявляют у лиц чёрной расы:

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой

0,1-0,2% (Европа) 0,8% (Нигерия) 3,7% (Бразилия).

ї I

о

о. го

>s

_і

ф

о ю ге

го

OS

о

«tf

Рис. 4.7. Общая распространённость агрессивного пародонтита у детей и подростков (в %). Согласно данным США различают локализированный агрессивный пародонтит (около 0,5%), генерализиро­ванный агрессивный пародонтит (около 0,1%) и случайную потерю прикрепления в возрасте от 14 до 17 лет (около 1,6%) (Loe & Brown, 1991).

Эпидемиология рецессии пародонта

Распространённость, масштаб и степень тяжести рецессии пародонта

о

S

_I

Рецессии пародонта в зависимости от причин проявляются в 2-х различных фор­мах (рис. 4.8а, б):

- Травмы, прежде всего, вследствие неправильной чистки зубов; дёсны при этом практически без воспалительных явлений:

• преимущественно на щёчных поверхностях зуба на участке клыков или пре- моляров

• реже с язычной или нёбной сторон; здесь чаще на первом моляре на верхней челюсти.

о

^I

Рис. 4.8. Различают две формы рецессии пародонта:

а Обусловленное возрастом увеличение процентной части поверхности зуба с рецессиями в Нор­вегии (безупречное стоматологическое обслуживание, высокий уровень соблюдения гигиены полости рта).

6 Обусловленное возрастом увеличение процентной части поверхности зуба с рецессиями у рабочих чайных плантаций Шри Ланки (отсутствие стоматологического обслуживания и надлежащих мер по соблюдению гигиены полости рта). У сборщиков чая значительное увеличение поражений на аппроксимальных поверхностях зуба (L6e et al., 1992).

Эпидемиология рецессии пародонта

• Воспаления при деструктивных заболеваниях пародонта. J5 В рамках исследования NHANES III проведены следующие наблюдения: §

• Рецессии по меньшей мере 1 мм выявлены у 58% лиц в возрасте > 30 лет.

• Рецессии не менее 3 мм наблюдались у 22% лиц. 2-

• В среднем у около 22% зубов рецессии составили не менее 1 мм.

>s

z та ш

О)

с;

<0

0

к о

^I

I

Профилактическая стоматология

Общие сведения

> Предупреждение - основная цель профилактической стоматологии. Профилактика кариеса и ассоциируемых с зубными отложениями заболеваний пародонта возможна по следующим причинам:

- Инфекционный процесс, возможно значительное подавление и контроль патогенов полости рта.

- Возрастает сознательное отношение населения к собственному здоровью.

- Проводятся всеохватывающие мероприятия по соблюдению гигиены полости рта.

- Широко используются мероприятия по фторированию.

> Предупреждающие мероприятия традиционно разделяют на первичную, вторичную и третичную профилактику. Различают следующие мероприятия по профилактике кари- еса и заболеваний пародонта:

- Первичная профилактика:

• улучшение личной гигиены полости рта

• здоровое питание для зубов

• местное фторирование

• регулярный контроль.

- Вторичная профилактика:

• раннее выявление и лечение заболеваний полости рта

• профессиональная чистка зубов.

- Третичная профилактика:

• систематическое лечение

• предупреждение осложнений.

Карлштадское исследование

> Значение обстоятельной профилактической программы сохранения здоровья по­ лости рта подтверждено Карлштадским исследованием (Axelsson et al., 1991):

- Тестируемая группа: 375 взрослым пациентам предложили следующее:

• демонстрацию гигиены полости рта

• профессиональную чистку зубов

• традиционное лечение кариеса

• Контрольные осмотры: каждые 2 месяца, через 2 года каждые 3 месяца.

- Контрольная группа: 180 пациентов, проходивших стандартное стоматологичес­ кое лечение:

• демонстрация гигиены полости рта

• профессиональная чистка зубов

• традиционная терапия кариеса

• контрольные посещения семейного стоматолога раз в год.

- Контрольные наблюдения завершены через 6 лет

• В контрольной группе в среднем обнаружено 12-15 поверхностей зубов с кариоз­ ным поражением, в тестируемой группе 0-1.

• В контрольной группе потеря десневого прикрепления составила в среднем 0,7- 1,5 мм; по сравнению с улучшением прикрепления в тестируемой группе (рис. 5.1).

• Пациентам контрольной группы после этого было предоставлено медицинское об­ служивание аналогичное тестируемой группе.

• В тестируемой группе через б лет индивидуальное посещение: для 95% исследуемых необходимо 1 -2 профилактических посещения в году.

Профилактическая стоматология

in r

Рис. 5.1. Потеря прикрепления наблюдалась в те­чение первых 6 лет Карлштадского исследования исключительно в контрольной группе (контроль семейного стоматолога на протяжении года) (noAxelssonetal.,1991)

_I

о. та

х та ю a>

_I

та го

2

• В течение исследования продолжительностью 15 лет в тестируемой группе из 375 па­ циентов количество утраченных зубов составило всего лишь 59.

• Основу столь стабильной ситуации состояний составляла незначительная часть по­ верхностей зубов с зубными отложениями (20% и менее).

• Основной вывод Карлштадского исследования:

• Оба важнейшие заболевания полости рта - кариес и маргинальный пародонтит - воз­ можно практически полностью предотвратить.

• Однако в случае всей популяции эта цель достижима исключительно с непропорцио­ нально большими усилиями.

Возможности профилактики

> В последние 10-15 лет появился новый подход к ситуации по оценке состояния паро- донта всего общества:

• Подверженность деструктивным заболеваниям пародонта отличается индивиду­ ально.

• Не каждая форма гингивита развивается в деструктивный пародонтит.

• Прежде всего распространённость агрессивных заболеваний пародонта ниже, чем предполагалось ранее. Возможно впоследствии она будет снижаться. Уже сегодня многие люди сохраняют свои зубы здоровыми, несмотря на гингивит и лёгкие формы пародонтита.

• Весьма сомнительно, получат ли пользу от дальнейшего улучшения общей гигиены полости рта лица группы риска с поражённым пародонтом.

> Новая оценка имеет важные последствия для общего здравоохранения:

• Профилактика ранних стадий гингивита на уровне всей популяции - нереальное и возможно сомнительное мероприятие.

• Поскольку во многих учебниках ещё до настоящего времени наводится догматичес­ кая причинная цепь «Зубная бляшка/гингивит/пародонтит», то наши представления об относительной роли зубной бляшки в патологических изменениях в полости рта отличаются коренным образом.

• Вместо полного контроля зубных отложений, кроме изменения экологических усло­ вий, требуется снижение доли патогенов полости рта в зубной микрофлоре.

• Вместо организации массовых хирургических вмешательств на пародонте для всего населения необходимо осуществлять основное задание предстоящего десятилетия,

та

s ■9-о

О. U1

Профилактическая стоматология

Р заключающееся в проведении интенсивного диагностического, профилактического

§ и терапевтического обслуживания небольшой группы пациентов, подверженных за-

g болеванию. fi

о. > Большим группам населения сегодня можно проводить консервативное лечение паро- с донта без хирургических вмешательств на пародонте (вторичная профилактика):

'^ - Эти мероприятия предусматривают соответствующую информацию о причинах за-

■g болеваний пародонта и их предупреждении (мотивация).

- Перед каждым систематическим стоматологическим лечением следует осуществлять кратковременную, проведённую в 2-3 посещения, интенсивную гигиену полости рта.

vo - Важно осознанно различать пациентов, посещающих стоматолога спорадически

исключительно в случае недомоганий, от небольшой до настоящего времени группы 2 пациентов, желающих проводить систематическое лечение, т.е. санацию.

и - За небольшим исключением (напр, травмы, пациенты с ограниченными возможное-

nj тями) не следует проводить определённые лечебные вмешательства без профи-

s лактических мероприятий.

■§■ - Особое значение уделяется восстановлению способности проведения гигиеничес- о- ких мероприятий пациентом.

- Для большинства пациентов профессиональная чистка зубов требуется не чаще, чем каждые 6-12 месяцев.

> Примечание: продолжительное нехирургическое лечение пародонта снижает потерю зубов более, чем на 50%.

Стратегия улучшения здоровья пародонта

Мероприятия на уровне популяции {Е

X

> Стратегия, касающаяся общей популяции. На уровне популяции даже относитель- £

но незначительное улучшение гигиены полости рта может оказать положительное вли- о

яние на общее здоровье пародонта. Для обеспечения успеха необходима информация го

о факторах, способствующих улучшению гигиены полости рта: ,_s

- Воспитательные мероприятия и кампании по улучшению здоровья полости рта в jj рамках учреждённых программ по общему санитарному просвещению:

• основа - это индивидуальная потребность, а не объективное её отсутствие g

• передача информации о зубной бляшке, способах профилактики, возможностях © терапии, эффективности доступных на рынке продуктов Ц>

• способствовать вместо предписывать ю

• меньше профессиональных средств, больше самопомощи. s

• упрощать полезные рекомендации. £

- Санитарное просвещение на разных уровнях - воспитатели детских садов и учителя, с; педиатры и стоматологи подчёркивают особое значение гигиены полости рта в рам- .д. ках воспитания: g_

• опрятность и личная гигиена с

• избегание болезней >л

• повышение самовнимания.

• Специальное обучение всех участвующих в программе лиц профессиональному со­ действию эффективным мероприятиям по гигиене полости рта.

• Мероприятия по гигиене полости рта необходимо обеспечить в школе и на рабочем месте, признавая их само собой разумеющимся фактом:

• доступные средства и условия для гигиенического ухода

• доступные по цене соответствующие вспомогательные средства

• учёт разных возрастных групп и уровня образования.

Вторичная и третичная профилактика

> Вторичная и третичная профилактика в рамках сжатого комплексного лечения забо­левших пациентов:

• Мероприятия по вторичной профилактике показаны в том случае, когда требует­ ся систематическое лечение всех патологических процессов и реабилитация по­ лости рта.

• Для большинства пациентов с заболеваниями пародонта достаточны простые меро­ приятия по долгосрочному поддержанию здоровья зубов:

• обучение эффективной гигиене полости рта

• регулярный поддесневой скейлинг

• Хирургические вмешательства на тканях пародонта требуются только в редких случаях.

- Важным аспектом планирования лечения является оценка стратегического значе­ ния отдельных зубов:

• большая ответственность врача-стоматолога при планировании экстракции зуба с поражённым пародонтом из непрерывного зубного ряда, что влечёт повышение расходов и риск протезной реабилитации.

• значительные терапевтические нагрузки должны приходиться на стратегически важные зубы. Своевременное направление к специалисту-пародонтологу.

• С другой стороны, преждевременная экстракция стратегически менее значимых

Стратегия улучшения здоровья пародонта

Р зубов с целью снижения издержек и высокого фактора риска при протезировании

Ц (напр, вторые и третьи моляры с поражённым пародонтом).

а. Первенствующее лечение лиц группы риска

,_s > Идентификация и первенствующее лечение лиц группы риска:

- У относительно небольшой группы пациентов (около 15% населения) наблюдается g потеря зубов, обусловленная пародонтитом:

J« научно обоснованные общие факторы риска как курение, сахарный диабет, гене­тические факторы (напр, генотип IL-1 и.т.п.)

• наличие ряда потенциальных пародонтальных патогенов как A. actinomycetem- »о comitans, P. gingivalis и В. Forsythus у определённых лиц может повысить риск s активного пародонтита.

* - Примечание: высокие диагностические и терапевтические издержки прежде всего у

ё пациентов группы риска:

.0. • микробиологические и генетические тесты

• Хирургические вмешательства на тканях пародонта и восстановительные меро- С приятия

іл • при необходимости поддерживающая терапия антибиотиками

• дорогостоящее восстановление твёрдых и мягких тканей

• при необходимости установление имплантатов.

> Примечание: пациенты группы высокой степени риска с заболеваниями пародонта, прежде всего, должны проходить лечение у опытных специалистов-пародонтологов.

Действующая классификация

Общие сведения

Классификационные системы создают границы, в которых проводятся научные ис- §. следования по этиологии, патогенезу, диагностике и терапии заболеваний. Это ставит о клиницистов перед необходимостью оценить индивидуальную потребность в лечении. {S

> Действующая классификация заболеваний пародонта (табл. 6.1) базируется на заклю- ,_s

чении International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions Щ

(1999). Наиважнейшие результаты работы этого комитета: g

• разработка подробных критериев классификации гингивитов JS

• новая классификация пародонтитов; от предыдущей классификации по возрасту по- о явления и степени прогрессирования отказались: jjj

• Определение «пародонтит взрослых» признано несостоятельным. Большинство к этих случаев характеризуется медленным течением, для которого действительно д- определение «хронический пародонтит». 2

• От определения «ранний пародонтит» также отказались. До сих пор к этой гетеро- 5 генной группе относились препубертатный и ювенильный пародонтит. Многие из S этих случаев характеризуются ярко выраженным, стремительным течением. Для )jj этих заболеваний действительно определение «агрессивный пародонтит». Случаи ^ хронического пародонтита наблюдаются также в детском и юношеском возрасте. _ю

• Агрессивная форма пародонтита может также развиться и в более зрелом возрас­ те. Многие случаи, определяемые как «не поддающиеся лечению», можно отнести к категории «агрессивный пародонтит».

Таблица 6.1 Классификация заболеваний и состояний пародонта