In Лечение поражений фуркации

S

I

Ї

та

е

В отдельных случаях решение зависит от следующих факторов:

- Общих:

• возраст и состояние здоровья пациента

• течение пародонтита

• определённые желания пациента

- Местных:

• наличие тканей удерживающего аппарата зуба на отдельных корнях (не определя­ емое перед операцией) подвижность отдельных корней

анатомическо-топографическая связь между отдельными корнями

• кариес и эндодонтическая ситуация.

Эффективное лечение премоляров с поражённой фуркацией в значительной степени ограничено:

• Незначительная степень разветвления комплекса корней

• Выраженная конусообразная форма корней; часто обуславливают максимально вы­ сокую степень подвижности

• Премоляры в большинстве случаев имеют большое стратегическое значение:

• возможны паллиативные мероприятия: повторный скейлинг и сглаживание поверх­ ности корня

• в некоторых случаях возможны трудности при определении благоприятного мо­ мента экстракции.

Зубы мудрости с поражением фуркации, исходя из ограниченного стратегического значения, необходимо своевременно удалять (кроме обоснованных исключений).

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

Общие сведения °Е

> Функциональные и эстетические дефекты слизисто-десневого участка - это прежде § всего: о-

• расположенные близко к краю десны уздечки губ, щёк и языка о

• плоское преддверие полости рта v

• узкая или недостаточная ширина прикрепленной десны ^

• локализированные или генерализированные рецессии пародонта. s

> Под слизисто-десневой хирургией в узком смысле этого слова подразумевают опера- § тивные техники для пластико-хирургической коррекции мягких тканей, окружающих >> зуб: s

• морфология s

• позиция о.

• количество тканей. *:

> Цель пластической хирургии тканей пародонта - коррекция анатомических, обус- J. ловленных развитием, травматических или возникших в результате заболевания де- "й фектов дёсен, прикреплённой десны и альвеолярной кости: Я

• расширение прикреплённой и кератинизированной десны Ф

• коррекция дефектов мягких тканей слизисто-десневого участка ^

• коррекция дефектов альвеолярного отростка

• устранение карманов и сохранение кератинизированной десны.

Расширение зоны кератинизированной ткани свободным

десневым трансплантатом

В зависимости от индивидуальных условий и неоднородности морфологии у одного и того же лица имеются значительные различия ширины десны:

• Минимальные значения, в среднем значительно меньше 3 мм, выявлены вестибуляр­ но на участке клыков/премоляров нижней челюсти.

• Узкая десна - это нормальный вариант десны и/или следствие рецессии.

• Примечание: при соблюдении оптимальной гигиены полости рта даже узкий край десны можно сохранять невоспалённым и стабильным:

• узкий участок прикреплённной десны, или даже его отсутствие, не являются по­ казанием к хирургическому вмешательству

• однако: в определённых случаях гигиена полости рта затруднительна. Показания:

• плоское преддверие полости рта с маргинальным расположением губных и щёчных уздечек

• перед покрытием рецессии с помощью лоскута, смещаемого в направлении коронки

• перед протезированием при поддесневом препарировании зубов и тонком крае десны

• перед или после ортодонтического лечения при перемещении кпереди резцов ниж­ ней челюсти при узкой прикреплённой десне или её отсутствии.

Клиническая методика (табл. 11.7, рис. 11.35а-д):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

• Подготовка надкостничного ложа трансплантата:

• супранадкостничный разрез скальпелем № 15 на слизисто-десневой границе ши­ рины одного зуба мезиально и дистально зубу, на участке которого проводится вмешательство

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

Таблица 11,7 Стандартный инструментарий для хирургических слизисто-десневых вмешательств

R

О.

С

а. ш

2

о. о

I

го го

Инструменты

Стоматологическоезеркало

Пародонтометр Пинцеты

Щёчный держатель Держатель скальпеля Скейлер Кюретки

Распатор Иглодержатель Ножницы

Описание

Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм

Шаг калибровки 1 мм или 2-3 мм

• Стоматологический пинцет

• Пинцет для нитей

• Малый изогнутый хирургический пинцет

• Анатомический пинцет

Middeldorpf Прямой держатель Серповидный скейлер Н6/Н7

• Для передних зубов: типа Gracey 1/2

• Для буккальных поверхностей премоляров: типа Gracey 7/8

Castroviejo, прямой Десневые ножницы LaGrange

Артикул №

М4С, Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• DP18 или DP17, Hu-Friedy

• SP2O Hu-Friedy

• ТРА, Hu-Friedy

• TP31miMTPG1, Hu-Friedy

RSMID2, Hu-Friedy 10-130-05 E, Hu-Friedy SH6/H7, Hu-Friedy

• SG1/2 или SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/8 или SAS7/8, Hu-Friedy

P24GSP или P8D, Hu-Friedy NH5024R, Hu-Friedy S14, Hu-Friedy

Рис. 11.35. Свободный десневой трансплантат.

а Узкая десна при плоском преддверии

6 Супранадкостничный разрез на спизисто-десневой границе

в Супранадкостничное препарирование ложа трансплантата. Слизистый лоскут фиксируют на над­костнице рассасываемым шовным материалом двумя возвратными швами

г Обработанный десневой трансплантат фиксируют тканевым клеем на краю коронки в 2-3 точках, прижимая марлевым тампоном в течение 2 минут

д Альтернативная фиксация трансплантата двумя «корзиночными» швами.

• супранадкостничное радикальное препарирование слизистого лоскута. Примеча­ ние: вероятность повреждения N. mentalis (ментального нерва) на участке моляров нижней челюсти

• отсечение мышечных прикреплений десневыми ножницами LaQrange

• апикальная фиксация слизистой оболочки возвратным швом (рассасываемый шов­ ный материал 5/0)

• изготовление шаблона, соответствующего ложу трансплантата, напр, из стериль­ ной упаковочной бумаги шовного материала.

• Анестезия на участке большого нёбного отверстия (F. palatinum majus).

• Забор индивидуального десневого трансплантата из участка между вторым премоля - ром и вторым моляром или из участка бугра нижней челюсти в зависимости от вели-

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

чины и формы ложа трансплантата. Избегать забора из области Rugae palatinae: *

• шаблон накладывают на слизистую оболочку нёба 2 мм посередине относительно £: свободного края десны s

• в соответствии с шаблоном проводят разрез глубиной 1,5 мм с

• шаблон снимают, препарируют трансплантат толщиной 1 -1,5 мм о.

• Примечание: угроза поражения A. palatina (палатинальной артерии). Артерия s расположена более центрально и значительно глубже. При правильной методике |2 поражение практически исключается. =[

• Наложение на рану нёба пародонтальной повязки (СоеРак), фиксируемой в межзуб- 2 ных промежутках к зубам. При необходимости изготовление операционной пластин- о. ки. и

• Выравнивают поверхность соединительнотканного участка трансплантата десневы- о. ми ножницами или скальпелем: о

• для удаления имеющейся жировой ткани и обеспечения равномерной толщины слоя =

• для соответствия величины и формы ложу трансплантата. Sj

• Примечание: на участке переходной складки около 1 мм поверхности раны следу- 5 ет оставить непокрытой. ,_

• Во избежание гематомы трансплантат в раневом ложе прижимают на 2 минуты мар­ левым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида.

• Точкообразная фиксация трансплантата на десневом крае клеем для ткани (напр. Histoacryl).

• Возможна т.н. альтернативная фиксация «корзиночным» швом.

• Примечание: не следует фиксировать трансплантат непосредственно единичными узловатыми швами.

- Пародонтальную повязку не накладывают. Примечание: вероятность смещения и по­ тери трансплантата.

Традиционная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопе­рационное лечение:

• полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина

• избегать чистки оперированного участка зубной щёткой в течение 2-3 недель

• снятие повязки и швов через 1 неделю; при необходимости наложение новой повязки. Заживление раны и отслаивание эпителия происходит в три фазы:

• Начальная фаза (1-3-й день):

• витальное сохранение трансплантата благодаря плазматической циркуляции

• транссудат раневого ложа поступает через капилляры в трансплантат

• эпителий дегенерирует и отслаивается.

- Реваскуляризация (2-11-й день):

• пролиферация капилляров от краёв раны

• восстановление кровообращения; образование анастомозов

• ускорение процесса обмена веществ в трансплантате

• амёбовидная миграция эпителиальных клеток от краёв на витальную поверхность трансплантата.

- Созревание (до конца 6-й недели и более):

• редукция кровеносных сосудов в трансплантате

• созревание эпителия, образование кератинового слоя

• устранение эпителия (обусловлено трансплантируемой соединительной тканью). Критическая оценка:

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

g - При препарировании трансплантата обратить внимание на его равномерную толщину.

£ • Примечание: слишком тонкий трансплантат (менее 0,7 мм) подвергается чрезмер-

§_ ной деформации.

- Забор трансплантатов определённой толщины можно осуществлять машинным спо- g- собом с помощью специального устройства - мукотома:

2 • недостаток: трансплантаты, полученые с помощью мукотома, принимают прямоу-

U гольную форму

Э" • припасование трансплантата по величине и форме ложа требует значительного

2 срезания тканей.

о. - В отдельных случаях рана на нёбе вызывает недомогания.

^ - Свободные десневые трансплантаты при ограниченных показаниях имеют высокий

Q- процент терапевтического успеха:

о • обычно после исключения нефизиологических мышечных тяжей наблюдается эф-

фект «ползущего прикрепления» (creeping attachment): апикальная пролиферация = дёсен

• Примечание: вследствие ортокератинизации слизистой оболочки трансплантаты, забранные из твёрдого нёба, значительно светлее, чем окружающие их ткани.

,_ > Супрамаргинальное расположение свободного десневого трансплантата для покрытия

рецессии в отдельных случаях даёт удовлетворительные результаты. Клиническая методика:

• деэпителиализация окружающих тканей

• получение десневого трансплантата относительно большой толщины (1,5-2 мм)

• супрамаргинальное расположение и сжатие на поверхности корня

• фиксация корзиночным швом.

> Расширение преддверия без свободного десневого трансплантата (напр, операци­ онный способ по Edlan-Mejchar) в настоящее время проводятся очень редко, прежде всего перед протезированием для улучшения условий протезного ложа.

Пародонтальные рецессии

> Мультифакторный комплекс причин:

- Первичные причины:

• воспаление

• травмирование десневого края

- Предрасполагающие факторы:

• выступающие кпереди зубы

• дегисценции и фенестрации на альвеолярном отростке

• ортодонтические перемещения зубов в лабиальном направлении

• ремоделирование пародонта буккально после аппроксимальной потери прикре­ пления.

> При лечении пародонтальных рецессии следует действовать осторожно. Сначала не­ обходимо проверить практическую гигиену полости рта. Часто возникает несоответ­ ствие между:

• интенсивностью и частотой выполняемых процедур по соблюдению гигиены полости рта

• их эффективностью.

> Поэтому прежде всего следует закрепить навыки соблюдения оптимальной гигиены полости рта. Пациент должен быть обучен эффективно удалять бактериальные отло-

_і

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

жения с помощью соответствующих средств, избегая травмирования.

> После завершения гигиенической фазы подробное документирование.

• фотодокументация &

• модели планирования, точно воспроизводящие наложение повязок, преддверие по­ лости рта, пародонтальные рецессии, дефектные положения зубов и состояние десны

• уровень рецессии (см. рис. 7.10)

• при необходимости планирование корригирующего хирургического вмешательства на слизисто-десневом участке.

Лоскут, смещаемый латерально

> Показания для проведения операции с использованием лоскута, смещаемого латераль­ но по Grupe & Warren (1956):

• локализированная, плоская рецессия 1 или II классов по Miller при достаточно широ­ кой десне латерально леченного зуба

• при рецессии передних зубов верхней челюсти при достаточной глубине преддверия полости рта.

> Противопоказания:

• рецессии 111 или IV классов по Miller

• множественные, рядом расположенные рецессии при преимущественно узких дёс­ нах

• плоское преддверие полости рта, прежде всего, при рецессиях на участке зубов нижней челюсти.

> Клиническая методика (рис. 11.36а-г):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

• Основательный скейлинг поверхности корня:

о.

о о. a>

a>

Я >> о.

С

о. о.

S

I го

го ГО

е

Рис. 11.36. Лоскут, смещаемый латерально.

а Единичная рецессия при достаточно широкой десне смежного зуба

б Обстоятельный скейлинг поверхности корня, подвергаемой воздействию среды полости рта. При необходимости кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тетрациклина. Разрез внутри кармана зуба с рецессией, горизонтальный разрез на участке прикреплённой десны и вертикальный разрез в преддверии полости рта.

в Препарирование слизисто-надкостничного лоскута, отделение от надкостницы у основания лоскута, мобилизация лоскута и смещение к рецессии без натяжения. Осторожное истонче­ние краёв раны на участке обнажённой кости.

г Основательное закрытие раны швами.

ID

f>3 Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

g • для удаления микробных отложений

£: • для «освежения» поверхности зуба, подверженного воздействию среды полости рта.

§_ - При необходимости кондиционирование поверхности корня:

g • удаление смазанного слоя &*

g- • деминерализация поверхности корня и обнажение коллагеновой матрицы

5 • напр, кондиционирование поверхности корня лимонной кислотой (рН 1) или на-

* сыщенным раствором тетрациклина в течение минуты.

3^е - Направление разрезов:

• разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпите-

О. ЛИЯ

• горизонтальный разрез внутри прикреплённой десны латерально (чаще всего дис- Q- тально) леченного зуба

о • ограничение горизонтального разреза слегка косым разрезом на слизистой обо-

лочке альвеолярной кости; следует обратить винимание на соответствующую ши- = рину базиса лоскута.

m - Препарирование слизисто-надкостничного лоскута:

л • мобилизация над слизисто-десневой границей

,_ • отделение от надкостницы и препарирование иссечённого лоскута

• коронково/латеральная репозиция лоскута без натяжения до покрытия рецессии.

• Фиксация узловатыми швами.

• Осторожное истончение краёв раны на участке свободно лежащей поверхности кости способствует в большинстве случаев значительному закрытию раны швами также на участке вертикального разреза.

• Без наложения пародонтальной повязки.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци­онное лечение.

Лоскут, смещаемый в направлении коронки, после расширения преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом

> Показания для лоскута, смещаемого в направлении коронки, по Bernimoulin et a!. (1975):

• Локализированные или несколько расположенных рядом рецессии I или II классов по Miller при плоском преддверии полости рта.

• Примечание: при рецессиях I класса по Miller не требуется предварительное расши­ рение десны.

> Противопоказания:

- Десневые рецессии III или IV классов по Miller.

> В рамках предварительного вмешательства сначала проводят расширение преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом (см. рис. 11.35):

• Примечание: после расширения преддверия полости рта следует выждать вероят­ ность «creeping attachment».

• Через 3 месяца проводят покрытие рецессии лоскутом, смещаемым в направлении коронки.

> Клиническая методика (рис. 11.37а-д):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

• Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по-

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

к о.

I

2 <и

I 2

Рис. 11.37. Лоскут, смещаемый в направлении коронки

а Две расположенные рядом рецессии при очень узкой десне и плоском преддверии полости рта

б За три месяца до этого расширение преддверия свободным десневым трансплантатом (см. рис. 11.35). Направление разреза для мобилизации трапециевидного лоскута. В зависимости от глу­бины рецессии определяют новые верхушки сосочков. Ограничительные вертикальные разрезы в преддверии полости рта

в Препарирование спизисто-надкостничного лоскута

г Деэпителизация сосочков для создания соответствующего раневого ложа. Отделение от надкостни­цы в основе лоскута, мобилизация лоскута и смещение на участок рецессии без натяжения

д Закрытие швами. В межзубном промежутке наложение вертикального матрацного шва (см. рис. 11.11).

верхности корня.

- Определение новых верхушек сосочков:

• определение глубины рецессии с помощью пародонтального зонда

• вычесть эту величину из верхушек сосочков на операционном участке.

- Направление разрезов:

• разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпите­ лия

• горизонтальный разрез в межзубном промежутке для обеспечения кругового раз­ реза вокруг новых верхушек сосочков

• ограничение операционного участка вертикальными разрезами на слизистой обо­ лочке альвеолярного отростка.

- Препарирование слизисто-надкостничного лоскута:

• мобилизация вплоть до слизисто-десневой границы

• отделение надкостницы и препарирование иссечённого лоскута.

• Мобилизация лоскута в направлении коронки без натяжения. Прижать лоскут в течение 2 минут марлевым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида.

• Основательное закрытие раны швами:

• узловатые швы при латеральных разрезах

• вертикальный матрацный шов в межзубном промежутке (см. рис. 11.11).

- Пародонтальную повязку не накладывают.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци­онное лечение.

Лоскут, смещаемый в направлении коронки,

с соединительнотканным трансплантатом

1_

Q.

О. О

га та Є

> Показания для лоскута, смещаемого в направлении коронки г э Langer & Langer (1985): - глубокие, единичные рецессии I или II классов по Miller

00

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

• особенно при наличии узкой десны. Противопоказания:

• Рецессии III или IV классов по Miller.

Методика как при смещаемом в направлении коронки лоскуте по Bernimoulin et al. (1975), однако без предварительного расширения преддверия полости рта. Соединительнотканные трансплантаты соответствующей толщины можно получить из трёх участков жевательной слизистой оболочки нёба (рис. 11.38а-в):

• участок премоляров

• участок второго моляра

• участок бугорков верхней челюсти

• Примечание: анатомический барьер над палатинальным корнем первого моляра:

• в данном случае особенно тонкая слизистая оболочка, непригодная для забора трансплантата

• она разделяет железистую (Pars corporis glandulosa, доходит до мягкого нёба) и жировую (Pars corporis adiposa, на участке премоляров) зоны.

Клиническая методика при заборе соединительнотканного трансплантата:

• Анестезия на участке F. palatinum majus.

• Дезинфекция.

• Разрезы:

• палатинальный разрез перпендикулярно оси зуба до самой кости на расстоянии около 2 мм от края десны длиной 1,5 см,

• истончающий разрез непосредственно под эпителием для разделения соедини­ тельной ткани

• альтернативно можно выполнить также два разреза, ограничивающих вертикально первый разрез: кулисный лоскут. Примечание: вероятность повреждения артерии и/или нёбной вены (V. palatina).

• Разрез скальпелем с двойным лезвием Harris даёт возможность получения соеди-

Рис. 11.38. Соединительнотканные трансплантаты

а Топография слизистой оболочки твёрдого нёба. Слизистая оболочка достаточной толщины на участке премоляров, второго и третьего моляров. Барьер над палатинальным корнем первого моляра.

6 Забор соединительнотканного трансплантата из дистального участка. Первый разрез на кости перпендикулярно оси зуба. Второй разрез истончающий паралельно кости. Мобилизация иссе­чённого трансплантата и его осторожный забор

в Закрытие швами.

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

•

нительнотканного трансплантата равномерной толщины с небольшим эпителиаль­ным воротником.

• Мобилизация соединительной ткани узким распатором, забор с помощью пинцета.

• Выравнивание трансплантата; фиксация на рецессии рассасываемым петельным швом.

• Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута в направлении коронки и фиксация вертикальными матрацными швами без натяжения.

• Наложение узловатых швов на рану нёба.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци­ онное лечение.

Серповидный лоскут, смещаемый в направлении коронки

> Показания для выполнения серповидного лоскута, смещаемого в направлении коронки noTarnow (1986):

• местная, плоская (не глубже 3 мм) рецессия I класса по Miller.

• преимущественно на зубах верхней челюсти.

> Противопоказания:

• глубокие рецессии более 3 мм

• рецессии 111 или IV классов по Miller.

> Клиническая методика (рис. 11.39а-в):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

• Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по­ верхности корня.

• Разрезы:

• разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпителия

• серповидный разрез на слизистой оболочке альвеолярного отростка апикально рецессии. Расстояние до края мягкой ткани должно соответствовать глубине ре­ цессии плюс 2-3 мм.

^I

о. о

Q.

ш ф

2

>, о.

о. о.

S

I

05 c>

пз

е

«

Рис. 11.39. Серповидный лоскут, смещаемый в направлении коронки

а Единичная рецессия I класса по Miller. Скейлинг обнажённой поверхности корня и при необходи­мости кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тетрациклина.

6 Серповидный разрез в направлении преддверия полости рта. Следует учитывать расстояние от края десны (глубина рецессии плюс 2-3 мм). Радикальное препарирование слизистого лоскута с маргинальной перфорацией десны.

в Мобилизация в направлении коронки и прижатие марлевым чампоном % тенвние 3 минут . Рану на верхушке не следует закрывать швами.

l>1

Хирургические вмешательства на спизисто-десневом участке

S.

01

1

ф

5

2

о.

а. о

• истончающий разрез для препарирования иссечённого лоскута.

• Мобилизация иссечённого лоскута в направлении коронки без натяжения. Прижи­ мать в течение 2-3 минут марлевым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида. *

• Не следует закрывать рану швом.

• Наложение пародонтальной повязки (СоеРак или Barricaid) защищает апикальный участок раны.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци­ онное лечение.

Техника оболочки

> Показания для техники оболочки по Raetzke (1985):

• локализированные, чаще плоские рецессии 1 или II классов по Miller

• особенно при тонкой десне.

го >

го пз

е

£1

> Противопоказания:

- глубокие рецессии более 3 мм

• рецессии III или IV классов по Miller. Клиническая методика (рис. 11.40а-в):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

• Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по­ верхности корня.

• Разрезы:

• разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпителия

• радикальное, истончающее препарирование супранадкостничного кармана на пе­ риферии рецессии

• Получение соединительнотканного трансплантата из жевательной слизистой обо­ лочки твёрдого нёба (см. с. 218)

• Размещение обработанного трансплантата в препарированном кармане («envelope»)

• Фиксация клеем для тканей Histoacryl

• Закрытие раны нёба узловатыми швами.

Рис. 11.40. Техника оболочки.

а Единичная рецессия I класса по Miller. Скейлинг обнажённой поверхности корня и при необходи­мости кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тетрациклина.

6 Разрез внутри кармана для удаления соединительного эпителия. Истончающее, супранадкостнич-ное препарирование кармана («envelope») для размещения соединительнотканного трансплантата

в Трансплантат большей частью расположен внутри кармана. Фиксация клеем для тканей Histoacryl.

N

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке гч

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное лечение.

Направленная регенерация тканей

Использование специальных мембран для создания достаточного пространства, в ко­торое смогут пролиферировать клетки окружающего периодонта:

- Обычная ePTFE-мембрана с петельным швом или ePTFE-мембрана, усиленная титаном:

• для предотвращения деформирования мембраны и её проваливания в направлении поверхности корня

• недостаток - необходимость удаления при повторном вмешательстве через 4-6 не­ дель

• Специальная рассасываемая мембрана с функцией сохранения места: Guidor PPS. Показания:

• расположенные рядом глубокие рецессии I или II классов по Miller

• особенно на участке клыков и премоляров верхней челюсти

- в некоторых случаях при наличии плоских полостей класса V по Блэку, также если предварительно проведено установление/снятие пломбы.

Противопоказания:

• плоские рецессии

• плоское преддверие полости рта

• рецессии 111 или IV классов по Miller. Клиническая методика (рис. 11.41а-е):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

- Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по­ верхности корня:

• для «освежения» рецессии, подверженной действию среды полости рта

• для придания поверхности корня вогнутой формы, напр, с помощью вращательно­ го шлифовального диска с мелко- или микрозернистым алмазным покрытием (15- 40мкм)

S Q.

О О. 01

2

ш

_I

і-

о. о. о

та та

Рис. 11.41. Покрытие рецессии и направленная регенерация тканей.

а Расположенные рядом рецессии I класса по Miller. Скейлинг обнажённой поверхности корня, при необходимости кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тет­рациклина.

б-г Разрезы, создание лоскута и отделение надкостницы как в случае лоскута, смещаемого в нап­равлении коронки.

д Припасованные, здесь усиленные титаном, ePTFE-мембраны зафиксированы петельными швами.

е Мобилизация лоскута в направлении коронки и фиксация вертикальным матрацным швом (в межзубных промежутках) и узловатыми швами (разгружающие разрезы) без натяжения. Мемб­раны удаляют хирургическим способом через 4-6 недель.

IN

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

g • возможное кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным рас-

£: твором тетрациклина.

^ - Определение новых верхушек сосочков:

с . определить глубину рецессии пародонтальным зондом

а. • результат вычесть от высоты сосочков на операционном участке.

2 -Разрезы:

* • разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпите-

З" лия

2 . горизонтальный разрез в межзубном промежутке для обеспечения кругового раз-

о. реза вокруг новых верхушек сосочков

• ограничение разрезов внутри кармана двумя разрезами на слизистой оболочке о. альвеолярного отростка

о • разрез внутри кармана палатинально или лингвально.

- Препарирование слизисто-надкостничного лоскута: = • мобилизация сосочков палатинально или лингвально

т • мобилизация вестибулярно трапециевидного иссечённого лоскута вплоть до сли-

5 зисто-десневой границы

,_ • отделение надкостницы и препарирование иссечённого лоскута.

- Выбирают нерассасываемую, усиленную титаном, ePTFE-мембрану или специаль­ ную рассасываемую мембрану:

• припасование мембраны (должна перекрывать рецессию и дегисценцию апикаль- но около 2 мм, латерально около 1 мм)

• фиксация мембраны петельным швом (Giudor-мембрана подлежит интеграции)

• Мобилизация вестибулярного лоскута в направлении коронки без натяжения.

• Тщательное закрытие наложением швов:

• узловатые швы при латеральных разрезах

• в межзззубных промежутках вертикальный матрацный шов (см. рис. 11.11) напр, шовным материалом с ePTFE.

- Пародонтальную повязку не накладывают.

> Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

• Примечание: не рекомендуется рутинная повседневная профилактика антибиотиками

• Пациенту рекомендуют дважды в день проводить полоскания 0,1-0,2% раствором хлоргексидина в течение 4-6 недель

• В течение первых 2-х послеоперационных недель контроль заживления раны каж­ дые 2-3 дня; при необходимости осторожное удаление зубной бляшки на участке десневого края.

• В случае обнажения мембраны пациент должен дважды в день накладывать хлоргек- сидиновый гель. Противопоказано повторное покрытие.

• В случае использования рассасываемой мембраны снятие швов через 2-3 недели.

• Если применялась нерассасываемая мембрана, её удаляют через 4-6 недель:

• разрез внутри кармана

• создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута

• разделение петельного шва

• удаление мембраны с помощью пинцета

• осторожный кюретаж внутренней поверхности лоскута

• репозиция в направлении коронки и фиксация лоскута узловатыми швами в межзуб­ ных промежутках.

(ТІ

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке r>1

Критическая оценка покрытия рецессии g

> В последние 20 лет разработаны новые методы и модификации хирургического покры- § тия рецессии: g-

• Рецессии I или II классов по Miller можно эффективно (80-100% терапевтического о успеха) покрывать различными хирургическими способами. а»

• В случае рецессии 111 (аппроксимальная потеря прикрепления) или IV (неправильное ^ положение зуба) классов по Miller не следует ожидать обнадёживающих терапевти- s ческих результатов. о

• Глубокие и прежде всего широкие рецессии невозможно покрыть настолько успеш- >> но, как плоские и узкие поражения. s

• Направленная регенерация тканей, прежде всего, при глубоких рецессиях, даёт по- s ложительные результаты в более чем 80% покрытия. о.

• Успешно используются свободные соединительнотканные трансплантаты, прежде ы всего в случае плоских рецессии. _!_

> Качество нового зубодесневого соединения: я

• При направленной регенерации тканей можно ожидать нового соединительноткан- «3 ного прикрепления. Ф

• Заживление раны при использовании остальных методов покрытия рецессии приво- ?^ дит в большинстве случаев к образованию длинного соединительного эпителия.

• Итог: относительно большая поверхность, с которой должна начаться регенерация (апикально и латерально от рецессии), также в случае лоскута, смещаемого в на­ правлении коронки, позволяет получить частично новое соединительнотканное при­ крепление и новый цемент корня.

> Увеличение ширины и, прежде всего, толщины десны:

• При использовании соединительнотканного трансплантата и/или лоскута смещаемо­ го в направлении коронки после предварительного расширения преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом.

• Имеет превентивное значение особенно при склонности к поражениям.

• Отсутствие расширения десны после направленной регенерации тканей; рассасы­ ваемая грануляционная ткань во время фазы деструкции мембраны вызывает пере­ ходное утолщение ткани.

Френэктомия

> Хирургическая коррекция губной и щёчной уздечек (рис. 11.42а):

• пластика типа V-Y

• пластика типа Z

• свободный десневой трансплантат (см. с. 211).

> Показания:

• перед или во время ортодонтических мероприятий по закрытию диастемы

• если маргинально расположенные уздечки нарушают:

• проведение эффективной гигиены полости рта

• заживление раны после хирургических вмешательств на пародонте.

> Клиническая методика при пластике типа. V-Y(рис. 11,426-г):

• Дезинфекция

• Анестезия

• Разрезы:

• V-образный разрез вокруг губной уздечки

IN

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

CL

О

Q. 01

2 о.

Q.

О.

о

та

го та

е

Рис. 11.42. Френэктомия.

а Планированное удаление неправильно прикреплённой губной уздечки, расположенной близко к

краю десны 6-г Пластика типа V-Y, V-образный разрез (6); супранадкостничное препарирование слизистого

лоскута и апикальное смещение (в); фиксация швом полученной вследствие этого формы (Y; г) д-е Пластика типа Z. Z-образный супранадкостничный разрез. Препарирование двух треугольных

лоскутов слизистой оболочки (д); репозиция лоскутов и фиксация их швами (е).

• супранадкостничное препарирование слизистого лоскута и разделение мышечных тяг

- апикальная мобилизация лоскута и фиксация швом.

> Клиническая методика при пластике типа 2 (рис. 11,42д-е):

• Дезинфекция

• Анестезия

• Z-образный разрез на уздечке

• Супранадкостничное препарирование двух треугольных лоскутов

• Репозиция обоих лоскутов

• Фиксация швами.

• При использовании обеих клинических методик наложение пародонтальной повязки не обязательно.

• Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци­ онное лечение.

ІЛ

Окклюзионная и реставрационная терапия см

Окклюзионная травма g

н

> Окклюзионные силы могут вызвать повреджения разных структур гнатодинамической !|

системы: с-* °-

• маргинального и апикального пародонта о

• комплекса пульпа/дентин a>

• жевательной поверхности зубов _ф

• височно-нижнечелюстного сустава s

• нейромышечного аппарата. о

> Причины окклюзионных травм имеют сложное происхождение, проявляющееся в раз- >> личных комбинациях: s

• психические состояния напряжения; они часто вызывают парафункции типа сжа­ тия или скрежетания зубов о.

• окклюзионные факторы: преждевременные контакты и интерференции, препят- * ствия окклюзионного скольжения J.

• другие формы функциональной нагрузки: нефизиологическая нагрузка, напр, при ю неправильном выполнении зубного протеза. й

> Экспериментальные исследования на человеческом материале и животных дали следу- О ющие результаты: ^

• Окклюзионная травма не в состоянии вызвать воспалительные изменения маргиналь­ ного пародонта.

• При избыточных (колебательных) силах прогрессирование имеющегося пародонти- та может ускоряться.

• Повышенная подвижность зубов влияет на экологические условия в кармане, вы­ зывая чрезмерное, непропорциональное увеличение количества пародонтальных патогенов.

• Примечание: этиопатогенетическую роль окклюзионной травмы в развитии воспали­ тельных процессов пародонта классифицируют скорее как незначительную.

> Признаки окклюзионной травмы пародонта:

• значительное отклонение зуба во время артикуляционных движений

• прогрессирующее увеличение подвижности зуба.

• расширение периодонтальной щели в области альвеолярного края и также периапи- кально.

• Примечание: увеличение подвижности зуба при окклюзионных препятствиях явля­ ется фактически выражением физиологической компенсации - при повышенной подвижности зуб может избегать действия избыточных сил во время артикуляции.

> Отклонение коронки зуба измеряют периодонтометром по Miihlemann. Различают два типа подвижности зуба:

• Периодонтальная (начальная) подвижность зуба: при действии незначительных сил до 1 Н, в результате перемещения зуба в периодонтальной щели происходит ли­ нейное отклонение коронки зуба на 0,05-0,1 мм.

• Пародонтальная (вторичная) подвижность зуба: при действии сил до 5 Н корон­ ка зуба вследствие деформации и сдавливания альвеолярного отростка отклоняется на 0,08-0,15 мм. Вторичная подвижность зуба:

• в зависимости от типа зуба (резцы >клыки >премоляры >моляры)

• у детей больше, чем у взрослых

• у женщин больше, чем у мужчин

• увеличивается к концу беременности.

10

Окклюзионная и реставрационная терапия

g > Исключение окклюзионной травмы в ходе лечения пародонтита:

J^ - малые ортодонтические мероприятия

g^ - временное наложение окклюзионной шины для минимизации влияния вредных пара-

с функций

о. - избирательное окклюзионное пришлифовывание зубов

2 - временное или постоянное шинирование зубов

* - стабилизация оставшихся зубов и замещение утраченных зубов в процессе оконча-

Э" тельного реставрационного лечения.

о. Окклюзионная шина Li

s > Для кратковременного прерывания парафункциональных привычек при натяжении

а. жевательной мускулатуры:

2 - расслабление (релаксация) натяжённой мускулатуры

_[_ - стабилизация окклюзии в центральном соотношении

"JJJ - перед избирательным пришлифовыванием; перед обширным реставрационным мо-

й делированием жевательной поверхности.

О Примечание: перед изменением комплекса жевательной поверхности, напр, избира-

^ тельным пришлифовыванием, необходимо провести лечение шинированием.

> Изготовление пластмассовой шины (напр, шина Michigan) на верхнюю челюсть (при прогении возможно также наложение шины на нижнюю челюсть):

• учёт соотношения височно-нижнечелюстной сустав/основания черепа во время установки модели в частично регулируемом артикуляторе

• обратить внимание на незначительное, акцептируемое пациентом увеличение высо­ ты прикуса

• создание на поверхности окклюзионной шины точечных контактов в центральной окклюзии и направление клыка в эксцентрической окклюзии

• возможность скольжения зубов без создания окклюзионных препятствий в рамках принципа «freedom in centric».

> В течение первых трёх недель постоянно носить шины.

Окклюзионное пришлифовывание

> Клинический анализ окклюзии позволяет выявить признаки окклюзионной травмы:

• Основным симптомом является прогрессивно увеличивающаяся подвижность зуба

• Другие признаки: ощутимое и видимое перемещение зуба в привычной окклюзии и при изучении движений в артикуляторе.

• Примечание: в случае сильно расшатанных зубов анализ модели в артикуляторе не даёт никакой полезной информации о наличии окклюзионных препятствий.

> Подвижность зуба - это функция:

• высоты альвеолярного отростка

• ширины периодонтальной щели

• морфологии комплекса корня.

• Необходимо проведение дифференциальной диагностики. Примечание: вследствие прогрессирующей деструкции кости сильно расшатанные зубы не удаётся укрепить после лечения пришлифовыванием.

• При прогрессирующем пародонтите зубы часто меняют свою позицию:

- В результате утраты связочного аппарата и деструкции костной ткани зуб расшаты­ вается.

Окклюзионная и реставрационная терапия

• Возникающее вследствие этого нарушение окклюзии может вызвать травму тканей пародонта, при которой зуб во время функциональных движений подвержен посто­ янному перемещению в том или ином направлении («jiggling»)

• Подобные контакты можно заранее устранить пришлифовыванием.

> Избирательное пришлифовывание проводят исключительно после завершения лече­ ния пародонтита:

• устранение окклюзионных контактов в центральной окклюзии

• исключение контактов балансирующих движений

• гармонизация контактов на рабочей стороне.

> Возможные показания для точной коррекции окклюзионной поверхности:

• профилактика и ограничение избыточных парафункций как сжатие и скрежетание зубов

• стабилизация жевательной поверхности

• коррекции после ортодонтического лечения и перед протезированием

• исключительно редко пародонтальные показания

• Примечание: «идеальная окклюзия», полученная в результате избирательного при- шлифовывания или ортопедической реабилитации, не должна составлять цель сто­ матологического лечения, к которому следует стремиться любой ценой.

Временное шинирование зубов

• Повышенная подвижность зубов как следствие редукции тканей пародонта не привле­ кает внимания до тех пор, пока окклюзия стабильна и не нарушен комфорт жевания.

• При неблагоприятном соотношении высоты клинической коронки к общей длине зуба в процессе функции на участке Limbus alveolaris и верхушки корня могут возникнуть значительные силы (11.43а, б): т.н. вторичная окклюзионная травма.

• В подобных случаях шинирование зубов способствует уменьшению ширины перио- донтальной щели, поскольку опасно действующие силы распределяются на большее количество зубов.

с о

О)

ш 2

^I

о. о

(0 го

ш

е

Рис. 11.43. Вторичная окклюзионная травма.

а При неблагоприятном соотношении длины клинической коронки (а) к общей длине зуба (а+Ь) в процессе нормального функционирования на участке Limbus alveolaris и апекса могут возникнуть значительные силы, вынуждающие провести шинирование зуба.

6 Если инфекция тканей пародонта находится под контролем, то компенсаторные процессы резорб­ции кости на участке Limbus alveolaris и апекса исключают действие перегрузки, способствующей потере прикрепления. Клинически усугубляется подвижность зуба.

со гм

Окклюзионная и реставрационная терапия

к

к

о. о

О.

ш

О)

2

>

Рис. 11.44. Шинирование 41 и 42 зубов с помощью композита: меньший, но всё ещё слегка подвиж­ный блок, полученный в результате шинирования, менее подвержен фрактуре, поскольку зубы при -функциональной нагрузке могут компенсаторно отклоняться. Обеспечена гигиена пародонта.

_ч

Q.

Q. О

го м го

> Показания для временного шинирования зубов:

• значительное сокращение удерживающего аппарата зуба

• прогрессирующая подвижность зуба

• угроза потери зуба во время функционирования.

> Клиническая методика:

• Сблокирование с помощью композитного материала после протравливания большо­ го ареала эмали соответствующего зуба и смежных зубов; при наличии имеющихся дефектов твёрдых тканей предпочтительны лигатуры шёлковой зубной нитью или армирование проволочной или пластмассовой сеткой.

• Создание небольших подвижных единиц (рис. 11.44); при объединении более трёх зубов возрастает угроза фрактуры; шина разламывается на относительно неподвиж­ ном зубе.

• Следует обратить внимание на аспекты окклюзии; при шинировании передних зубов верхней челюсти может возникнуть недопустимый эстетический вид.

• Необходимо обеспечить соблюдение гигиены пародонта: беспрепятственная чистка щёткой для межзубных промежутков или зубной нитью (Superfloss).

> Шины, не создающие эстетических и функциональных неудобств, могут постоянно оставаться in situ.

Аспекты протезирования при заболеваниях пародонта

• Агрессивные формы пародонтита чаще всего вызывают преждевременную потерю моляров. Сохранившиеся зубы, как правило, имеют повышенную подвижность.

• Цель реставрационного лечения наряду с замещением отсутствующих зубов для вос­ становления жевательной функции и улучшения эстетического вида заключается так­ же в стабилизации сохранившихся зубов:

• Примечание: повышенная подвижность зубов и прогрессирующая потеря удержи­ вающего аппарата зубов не являются противопоказаниями для использования не­ съёмного зубного протеза.

• В случае повышенной подвижности зуба после использования его в качестве опоры мостовидного протеза и постоянного шинирования комфорт жевания можно значи­ тельно улучшить.

• При незначительном количестве сохранившихся зубов и выраженной подвижности зубов несъёмный зубной протез часто имеет большие преимущества по сравнению со съёмными конструкциями:

• более высокая стабильность конструкции

Окклюзионная и реставрационная терапия

(N

• лучшее распределение жевательных сил.

• У лиц с 6-7-й декады жизни необходимо, прежде всего, учитывать вероятность со­ кращённого зубного ряда (окклюзия на премолярах) (рис. 11.45а, б).

• В случае одно- или двусторонне укороченного зубного ряда стабилизации окклюзии можно также достичь благодаря дистальному восполнению:

• если это возможно, то при изготовлении круговых мостовидных протезов

• при односторонних мостовидных протезах необходимы по меньшей мере две сбло­ кированные опоры

• противопоказанием для изготовления мостовидных протезов является незначи­ тельная способность ретенции опорных зубов

• с целью предотвращения потери ретенции проводят обширное параллельное пре­ парирование опорных зубов, но с тенденцией противодействия звену большой протяжённости.

• Учитывая клинические особенности, можно использовать ортодонтическую диста- лизацию крайнего премоляра, если это способствовало бы изготовлению мостовид- ного протеза.

• Установление несъёмного зубного протеза часто выполняют в сочетании с импланта- тами.

К установлению реставрации приступают через 4-6 месяцев после завершения хирур­гической фазы лечения пародонтита. Клиническая методика при изготовлении несъёмного зубного протеза для зубов со

о.

о

о. и

О.

о.

о

г

го

ГО

го

Рис. 11.45. Пациентка с обширной прогрессирующей деструкцией кости, особенно выраженной на верхней зуб­ной дуге. Завершено лечение пародонтита и установлен зубной протез.

о

гч Окклюзионная и реставрационная терапия

g значительной подвижностью. Рекомендуется двуэтапная методика, при которой сна-

jjj чала проводится реставрация одного зубного ряда:

s - Монтаж планируемой модели в привычной окклюзии в частично регулируемом арти-

g куляторе с учётом соотношения височно-нижнечелюстной сустав/череп.

о. - В некоторых случаях регистрация направления передний зуб/клык.

2 - На основании установленной в артикуляторе вспомогательной модели изготовление

* вспомогательного регистратора из быстрополимеризирующегося материала. Следу-

З" ет обратить внимание на незначительное увеличение высоты окклюзии с помощью

2 опорного штифта.

о. - Препарирование опорных зубов. Предпочтительная высота коронок препарирован-

^ ных культей более 4 мм для обеспечения максимальной способности ретенции:

о. • выполнимо, как правило, в случае длинной клинической коронки

О • иногда сложно избежать девитализации, лечения каналов и установление штифто-

вых конструкций, прежде всего в случае опорных зубов со значительной диверген- = цией.

™ - Снятие оттиска:

5 • Комбинированный двойной оттиск (силиконовый оттискной материал) с использо-

,_ ванием перфорированной ложки.

• Примечание: оттиск из гидроколлоидной массы. Для зубов с выраженным обна­ жением корня существует высокий риск необратимого термического поражения пульпы.

• Осторожность при использовании быстроотвердевающих силиконов с полимер­ ной сеткой или полиэфиров: сложности при выведении оттиска из полости рта и изготовлении гипсовой модели.

• Альгинатный оттиск противоположного зубного ряда с помощью ложки Rimlock,

• Изготовление контрольной модели и модели противоположного зубного ряда.

• При сильно подвижных зубах необходимо изготовить оттиски зубных рядов на вспо­ могательном регистраторе с использованием контрольной модели:

• нанесение цинкоксид-эвгеноловой пасты (напр. Temp-Bond) на регистрирующую пластинку

• смоченную водой контрольную модель размещают в ещё мягкой пасте

• пасту оставляют для отвердевания.

• Срезают оттиски скальпелем и проверяют точность посадки в полости рта пациента.

• Регистрирующую пластинку пришлифовывают со стороны противоположного зуб­ ного ряда вплоть до момента, когда в положении центральной окклюзии она дойдёт до небольшой перфорации (что обозначает минимальный стоп, увеличивающий высоту окклюзии).

• Регистрация центральной окклюзии:

• Наносят небольшое количество разогретой термопластической композитной мас­ сы на регистрирующую пластинку со стороны зубной дуги нижней челюсти на участке центральных резцов.

• Устанавливают нижнюю челюсть в центральное соотношение с помощью реги­ стрирующей пластинки. Стопер в термопластической массе на участке передних зубов должен нивелировать контакт с регистрирующей пластинкой.

• Пациент должен без труда самостоятельно или с помощью врача находить цен­ тральное соотношение в оттисках в термопластичной массе.

• Наносят цинкоксид-эвгеноловую пасту на регистрирующую пластинку на уча­ сток боковых зубов. Пластинку размещают на верхней зубной дуге, фиксируют

Окклюзионная и реставрационная терапия

центральное соотношение. Без давления снимают оттиски боковых зубов нижней g челюсти в регистрирующей массе. £:

• После отвердевания регистрирующей массы пластинку снимают. Устраняют перед- g^ ний стоп скальпелем, укорачивают оттиски до уровня верхушек бугорков. g

• Проверка точности посадки контрольной модели и модели противоположной зубной g. дуги 5

• Установка модели верхней челюсти в артикуляторе с использованием лицевой дуги * согласно зарегистрированным данным. З"

• Установка противоположной зубной дуги с помощью центрального регистратора. 2

- Контроль монтажа моделей в артикуляторе согласно клинической ситуации. о. При изготовлении мостовидного протеза следует учитывать риск излома: ^

• Принимают во внимание размеры промежуточного звена, конструкция которого о. должна обеспечить соблюдение гигиены пародонта. о

• Не допускается пайка; вместо этого планируют замковые крепления (антистрессо­ вое функционирование). =

• По возможности целесообразно установление мостовидных протезов на крайних т опорных зубах; возможны также подвесные протезы, но это повышает риск неуспеха. 0

- Более благоприятная альтернатива в комбинации с имплантатами. ,_ Примечание: поддесневые края коронок влияют на возможность сохранения надлежа­ щего состояния тканей пародонта.

• На тех участках зубных дуг, где эстетические аспекты менее важны, предпочтитель­ но наддесневое расположение края коронок (в некоторых случаях после хирургиче­ ского удлинения коронок).

• На видимых участках из эстетических соображений следует искать компромиссы:

• Приемлемыми считаются коронки с технически безупречно обработанными края­ ми (краевые щели до 50 мкм) и поддесневым заходом около 0,5 мм.

• Следует соблюдать биологическую ширину: расстояние между Limbus alveolaris и реставрационным краем должно составлять 2,5-3 мм; биологическая ширина у людей с узкими и тонкими дёснами меньше.

• Примечание: при пренебрежении биологической шириной следует ожидать по­ тери прикрепления или рецидивирующих, часто гипертрофических разрастаний десны.

Неуспех после установления несъёмных конструкций для стабилизации зубов с пора­жённым пародонтом вызван практически исключительно техническими и биологиче­скими факторами:

• потеря ретенции опорных зубов

• полом металлического каркаса

• фрактура корня после установления штифтовой конструкции

• Примечание: лучшая предпосылка продолжительного успеха в любом случае - кон­ троль инфекции тканей пародонта.

Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем

к Общие сведения

> У пациентов с поражением пародонта имеется высокая степень риска возобновления v инфицирования пародонтальными патогенами. Поэтому после завершения корри- к гирующей фазы необходимо организовать послеоперационную терапию на индивиду- і альной основе, рассчитанную на всю жизнь пациента:

- После фазы хирургии каждую неделю или каждые две недели назначают контроль- j ные посещения.

§_ - Повторная оценка состояния пародонта через 2-3 месяца. Затем проводят поддер-

g живающую послеоперационную терапию (фаза III лечения пародонтита).

о > Оценка степени риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем - это краеу-

§гольный камень поддерживающей послеоперационной терапии. Цель фазы III: - расспрос и обследование, ориентированные на факторы риска

- ремотивация пациента, постоянная врачебная поддержка

t- своевременное целевое вмешательство при повторном лечении пародонтита - избегание недолечивания или чрезмерного вмешательства.

ш > Примечание: долгосрочный положительный успех пародонтологического лечения большей мерой зависит от качества поддерживающей послеоперационной терапии, g- чем от проведённых в данном случае хирургических вмешательств или использования

3 вспомогательных средств.

g

Оценка факторов риска

^ > В центре внимания большинства хронических заболеваний, обусловленных различ- jg ными причинами, находится снижение вредного влияния, оказываемого отдельными

ф факторами риска. Это, в частности, касается маргинального пародонтита:

(М - Возникновение и прогрессирование в значительной степени определяются фактора-

ми риска:

• факторы риска являются или частью причинной цепи или экспонируют пора­ жённые ткани пародонта

• Примечание: после «вспышки» заболевания исключение факторов риска не всегда приводит к излечению.

- Оценка факторов риска в фазе III лечения пародонтита рассматривается в трёх ас­ пектах:

• определение местного фактора риска

• оценка факторов риска, касающихся отдельных зубов

• если возможно, оценка общих факторов риска.

Местные факторы риска _^_^__^^_^^_^^_^_^^_^^_^____^_^

> Гиперемия и отёк дёсен - основные симптомы воспаления, которые необходимо об­ стоятельно проанализировать:

• явные признаки воспалительной реакции, прежде всего, в области наддесневой ча­ сти зубодесневых отложений

• поэтому их нельзя рассматривать как диагностические тесты по определению актив­ ности пародонтита.

> Кровоточивость после зондирования дна борозды или кармана вплоть до его дна (рис. 12.1а, б):

- Просто определяемое местное проявление воспаления.

Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем

m

к

с та о.

та

о

з-

ш о

Рис. 12.1. Крототочивость после зондирования.

Клиническое отсутствие воспаления

Профузная кровоточивость после зондирования дистального участка кармана 42 зуба. Неболь­шая точечная кровоточивость дистальных участков 41 и 31 зубов. Частая кровоточивость после зондирования является менее чувствительным, но специфическим тестом выявления активности пародонтита после успешного терапевтического лечения.

• Использование калиброванного на давление зонда (около 0,25 Н, напр. ClickProbe) позволяет получить адекватную информацию о местном воспалительном процессе на участке десны.

• Зондирование кармана как диагностический тест потери прикрепления во время поддерживающей послеоперационной терапии: высокая частота кровоточивос­ ти вследствие зондирования:

• исследование, определяющее низкую чувствительность (относительно часто ошибочно отрицательные результаты), но относительно высокую специфичность (редко ошибочно положительные результаты)

• постоянная кровоточивость после зондирования повышает степень риска потери прикрепления в 2-3 раза; отсутствие кровоточивости после зондирования свиде­ тельствует о стабильных результатах.

- Гнойный экссудат:

• ранее определяемый как симптом альвеолярная пиорея; обозначает экссудат, со­ держащий большое количество полиморфноядерных гранулоцитов

• редко диагностируют в период поддерживающего послеоперационного лечения; вследствие недостаточной чувствительности (большое количество ошибочно от­ рицательных результатов) не является прогностическим показателем

• наличие гнойного экссудата всегда предусматривает проведение терапевтических мероприятий.

Увеличение глубины карманов: часто после лечения пародонтита глубина карманов превышает 3 мм. Необходимо проведение дифференциальной диагностики:

• Увеличение глубины карманов вследствие образования длинного соединительного эпителия после хирургических вмешательств на пародонте: отсутствие воспали­ тельных изменений, в частности, кровоточивости после зондирования.

• Увеличение глубины карманов: воспалительные изменения, в частности кровоточи­ вость после зондирования.

• Значительное повышение степени риска последующей потери прикрепления име­ ется только в случае сохранения пародонтальных карманов, кровоточивости после

2

та со

І

о.

_I

і

та го та

гм

гм Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем

g зондирования.

с - Поэтому необходимо тщательное ведение документации: при кровоточивости во

Q- время зондирования его глубину подчёркивают, например, (красным) (сравн. рис.

н 7.6).

!§ > Местное обнаружение пародонтальных патогенов:

х - Если количество A. actinomycetemcomitans > 10⁴ и количество P. gingivals > 10⁵, то

§ степень риска местной потери прикрепления значительно возрастает.

■J - Проведение микробиологических тестов на отдельных поверхностях зубов требует

g- высоких затрат.

g > Открытые фуркации значительно ухудшают прогноз поражённого зуба, особенно

v при сопутствующей повышенной подвижности зуба.

g > Персистирующие костные карманы обозначают незначительный (около 30%) рост

^с степени риска последующей потери прикрепления.

к

го

3 Факторы риска, относящиеся к зубам

2 > Процент поверхностей зубов, покрытых зубными отложениями (после окрашива­ ния специальным веществом); процент кровоточащих десневых единиц после зонди-

g- рования:

j

бования к личной гигиене полости рта пациента.

j=1 - Во время поддерживающей послеоперационной терапии выдвигаются высокие тре-

- Примечание: у пациентов с большим участком зубов, покрытых зубной бляшкой, не

= следует рассчитывать на прекращение прогрессирования пародонтита.

«о - Процент кровоточащих десневых единиц после зондирования отображает динамику

го воспалительного состояния в тканях пародонта.

- Соотношение двух параметров полнее отображает степень риска последующей ?! потери прикрепления (напр, показатель кровоточивость/зубная бляшка):

• меньший процент поверхностей зубов, покрытых зубной бляшкой, но более высо­ кий процент кровоточивости после зондирования: высокая степень риска

• высокий процент наддесневых зубных отложений при низких показателях крово­ точивости после зондирования: скорее низкая степень риска

• Примечание: при сравнении количества зубных отложений у курящих лиц, как правило, выявляют большее количество отложнений зубного камня, чем у неку­ рящих. Кровоточивость после зондирования у курящих проявляется значительно реже: этот маскирующий эффект курильщика может повлечь за собой ошибочную оценку степени риска.

> Количество остаточных карманов, количество открытых фуркации:

• Увеличение экологической ниши для облигатных анаэробных пародонтальных пато­ генов.

• Примечание: многочисленные сохранённые пародонтальные карманы > 5 мм и откры­ тые, леченные неадекватно фуркации повышают риск пародонтита для всех зубов.

> Внутриротовое заселение полости рта пародонтальными патогенами:

• Проба тестирования четырёх наиболее глубоких карманов может дать информацию о колонизации полости рта определёнными пародонтальными патогенами: напр. А. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P.intermedia, B.forsytus и T.denticola.

• Получение информации, в частности, при:

• агрессивных формах

• тяжело поддающемуся лечению хроническом пародонтите