I ю о

Со стоматологической точки зрения курящих легко определить клинически по:

• меланозу курящих, который проявляется в 20-30% случаев и касается обычно злостных курильщиков (рис. 8.5)

• интенсивному образованию зубного камня, табачному налёту

• относительно незначительным признакам воспаления дёсен:

• небольшое покраснение

• незначительная склонность к кровоточивости при зондировании. Примечание: у курящих лиц всегда необходимо проводить тщательное исследование всей полости рта с целью возможного выявления рака (см. рис. 7.2):

- лейкоплакия

• лейкокератоз курящих. Патомеханизмы:

• Табачный дым нарушает, в первую очередь, сопротивляемость инфекции:

• уменьшенный хемотаксис и фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов

• ограниченное образование антител.

- Стимулирование высвобождения провоспалительных медиаторов моноцитами.

- Рост облигатно анаэробных патогенов пародонта, как, напр. В. forsythus и P. gin- givalis.

• Высокие дозы никотина повреждают фибробласты десны и периодонта. Эпидемиологические данные подтверждают роль курения табака как основного фак­ тора риска развития и прогрессирования маргинального пародонтита:

• Относительный риск пародонтита у курящих составляет от 2,5 до 6.

• Значительно повышенный относительный риск пародонтита у детей и подростков (> 10).

- Более 50% заболеваний пародонтитом, вызванных курением сигарет, проявляется у лиц в возрасте до 45 лет.

• При полном отказе от курения частоту пародонтита можно сократить на 30-60%. Результаты терапии:

• Лечение пародонтита у курящих лиц способствует уменьшению глубины кармана.

- Однако восстановление прикрепления у курящих на 25-60% меньше, чем у некуря­ щих. Это действительно для всех способов лечения:

• нехирургической терапии

• лоскутных операций

• регенеративных мероприятий

• мероприятий по пластической хирургии и хирургии пародонта

• местной терапии антибиотиками.

Рис. 8.5. Типичный клинический вид пародонта злостного курильщика: меланоз дёсен курильщи­ка, прежде всего на нижней челюсти, рецессия и массивные зубные отложения Типичные симптомы воспаления выражены очень слабо.

Системная фаза

- Прежде всего при регенеративных мероприятиях у злостных курильщиков следует

учитывать неблагоприятный прогноз послеоперационного процесса заживления ран.

> Положительный эффект после окончательного прекращения курения сигарет проявля­ ется немедленно: - і

• уменьшение интенсивности прогрессирования пародонтита o>

• улучшение заживления ран после хирургических вмешательств на пародонте. *

> Современная стоматологическая профилактика должна содержать последовательную і программу отвыкания от курения: З"

• регулярное определение количества выкуренных сигарет, заполнение анкет (табл. 8.4) §

• консультации врача для курящих S

• последовательное замещение никотина: никотиновый пластырь, никотиновая жева- « тельная резинка: ^

• менее, чем 7% курящих ещё год спустя остаются абстинентами, но О

• 25% курящих, остающихся абстинентами спустя, 1 неделю после применения за- со менителей никотина, остаются ними также по истечении 1 года.

• Сотрудничество с врачом по общим болезням, психологом и т.п.; при необходимости медикаментозная поддержка (антисимпатотонизирующие средства, антидепрессан­ ты, анксиолитики)

• О частичном достижении цели можно говорить тогда, когда пациент бросит курить по меньшей мере во время хирургических вмешательств на тканях пародонта и также неделю спустя после их проведения.

> Заблаговременная экстракция сомнительных зубов у курящих, которые не имеют же­ лания или не в состоянии отказаться от пагубных привычек.

• При необходимости убедить их в низкой эффективности восстановительного лече­ ния и вживления имплантатов.

• В любом случае последовательный контроль инфекции пародонта.

Таблица 8.4 Анкета курящих

Курите ли Вы в настоящее время или курили Да □

когда-либо? Нет D

Вкаком возрасте Вы начали регулярно курить? С Годы

С какого возраста Вы курите регулярно? С Годы

Курите ли Вы в настоящее время по меньшей мере Да □

один раз в день? Нет □

Сколько сигарет на день Вы выкуриваете в среднем? Сигареты в день

Сколько сигар на день Вы выкуриваете в среднем? Сигары в день

Сколько порций табака (трубок, порций жевательного или Порций в неделю

нюхательного табака) используете Вы в среднем вдень?

Были ли у Вас серьёзные намерения в течение последних Да □

12 месяцев бросить курение? Нет D

Советовали ли Вам врач или медицинская сестра в течение Да D

последних 12 месяцев бросить курение? Нет □

Задумывались ли Вы над тем, что курение вредит Вашему Да □

здоровью? Нет D

Не знаю D

Намерены ли Вы бросить курение? Да □

Нет □

Не обязательно D

Лечение в экстренных случаях

* Травмы

Травма чаще всего имеет место при неправильном использовании гигиенических средств по уходу за полостью рта (травмирование зубной щёткой, рис. 9.1; травмиро­вание при использовании зубной нити), воздействие тепловых (напр, горячий сыр или пицца) или химических раздражителей. Дифференциальная диагностика:

• некротический язвенный гингивит/пародонтит

• герпетические инфекции. _м > Терапевтическое лечение:

Ц - механическое удаление зубной бляшки

і - наложение десневой повязки на травмированный участок

^ - контрольное посещение через 1 неделю.

• наложение десневой повязки на травмир

• полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором биглюконата хлоргексидина (СНХ)

Некротические язвенные заболевания пародонта

В зависимости от объёма, интенсивности и локализации поражений различают следу­ющие формы:

• некротический язвенный гингивит

• некротический язвенный пародонтит (рис. 9.2)

• некротический стоматит. Дифференциальная диагностика:

• герпетическая инфекция, в частности Gingivostomatitis herpetica

• травмы.

Диагностические и терапевтические клинические методики:

- Дифференциальная картина крови и ВИЧ-тест с целью исключения:

• гематологических заболеваний, в частности агранулоцитоза и лейкемии

• ВИЧ-инфекции.

- Местная терапия:

• осторожное удаление зубных отложений

• обработка некротических участков 3% раствором Н₂Ог

• использование препаратов хлоргексидина: полоскание полости рта 0,1-0,2% рас­ твором хлоргексидина, 1 % гель.

- Ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.

- При сохранении жалоб после исключения возможных противопоказаний системно назначают метронидазол (3x250 мг/сутки в течение 7 дней).

Рис. 9.1. Потеря межзубных сосочков вследствие неправильного пользования щёткой для чистки межзубных промежутков

ІА

Лечение в экстренных случаях

Рис. 9.2. Некротическое поражение тканей пародонта:

а Потеря межзубных сосочков при некротическом язвенном пародонтите у ВИЧ-сероотрицательного мужчины, 28 лет

6 Образование секвестера между 46 и 45, 45 и 44 зубами

в Состояние через 3 месяца от начала заболевания. Значительная потеря альвеолярной кости. Сле­дует обратить внимание на сохранность костной пластинки пародонта на мезиальной поверхнос­ти 46 зуба.

> Примечание: в связи с высоким регенерирующим потенциалом утраченных межзуб­ ных сосочков, прежде всего у лиц молодого возраста, при надлежащей гигиене полости рта следует:

• использовать зубную нить для чистки межзубных промежутков

• пластическую коррекцию дёсен проводить исключительно при сохранении межзуб­ ных кратеров.

Рецидивирующий герпес полости рта (Gingivostomatitis herpetica)

> Gingivostomatitis herpetica - это первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (Herpes-simplex-Virus, HSV-1):

• пик заболеваемости в возрасте 2-4 лет (афтозный стоматит)

• проявляется также у лиц молодого возраста: возможна связь с ВИЧ-инфекцией.

> Дифференциальная диагностика:

• некротический язвенный гингивит

• полиморфная экссудативная эритема (Erythema exsudativum multiforme).

> Терапевтическая клиническая методика:

• избегание накладок других инфекций с патогенными бактериями, местное удаление зубных отложений

• применение препаратов хлоргексидина

• при необходимости назначение вирусостатических препаратов (ацикловир)

• в зависимости от клинической картины заболевания направление на консультацию к врачу-терапевту или педиатру.

• в определённых случаях проведение ВИЧ-теста.

> Рецидивирующие поражения (Herpes simplex, рис. 9.3), как правило, не требуют спе­ цифического лечения.

5

Лечение в экстренных случаях

Рис. 9.3. Инфицирование вирусом HSV-1 с локали­зацией на дёснах. После короткой везикулярной стадии произошло вскрытие пузырьков и обра­зовались эрозии. У пациентки обнаружено также типичное поражение на верхней губе.

X

та

>

х

3

z

І І

m m ш

a>

Рис. 9.4. Пародонтальный

абсцесс:

а Абсцесс 44 зуба, зуб

витальный 6 Надрез с маргинальной

стороны, гнойные

выделения в Состояние через 1 неделю.

Назначение системного

лечения пародонтита.

Пародонтальный абсцесс

Дифференциальная диагностика:

• острый апикальный периодонтит

• зубо-альвеолярный абсцесс

• гистиоцитоз клеток Лангерганса. Диагностическая и терапевтическая клинические методики:

• тест на витальности пульпы, внутриротовой рентгенснимок

• местная анестезия

• дренаж, по возможности надрез с маргинальной стороны (рис. 9.4)

• осторожное удаление наслоений (debridement), инстилляция геля на основе 1% хлор- гексидина

• в некоторых случаях терапия антибиотиками: ацитромицин или антибиотики на ос­ нове амоксилина с клавулановой кислотой (амоксиклав)

• при наличии множественных пародонтальных абсцессов назначение антибиотиков, устойчивых к беталактамазе:

• отмена антибиотика

• микробиологическое исследование (выращивание культуры бактерии, в обосно­ ванных случаях антибиограмма)

• ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.

- Начало систематического лечения пародонтита.

Лечение в экстренных случаях

Пародонтально-эндодонтические поражения

> Дифференциальный диагноз и терапия:

- Эндодонтическая причина:

• распространение периапикальной инфекции по периодонту

• отсутствие реакции в тесте на чувствительность пульпы (предположительно мёрт­ вая пульпа)

• эндодонтическое лечение; при сомнительном прогнозе адекватное медикаментоз­ ное лечение

• не проводить инструментальную обработку поверхности корня

• рентгенологический контроль через 3 и 6 месяцев.

- Пародонтальная причина:

• ретроградный пульпит, положительный тест чувствительности пульпы

• решение о жизнеспособности зуба.

• Примечание: при деструкции кости вплоть до самой верхушки корня, как правило, безуспешный прогноз сохранения зуба.

• при необходимости эндодонтическое лечение; при сомнительном прогнозе меди­ каментозное лечение

• тщательная инструментальная обработка поверхности корня

• рентгенологический контроль через 3 и б месяцев.

- Часто неясные причины пародонтально-эндодонтического поражения:

• последовательное терапевтическое лечение обоих источников инфекции: лечение корневых каналов, лечение тканей пародонта

• в общем сомнительный прогноз сохранения зуба.

X

к та

5

X

ш ш

_I

00

Механические способы удаления зубной бляшки

Общие сведения

а; > Цель этиологического лечения - сокращение количества патогенов полости рта. На g первый план выдвигается изменение экологических условий внутри полости рта:

a> - Экстракция утративших функцию зубов, в некоторых случаях изготовление времен-

§ ных зубных протезов, возможно функциональное лечение.

a> - Пломбирование открытых кариозных поражений, коррекция дефектных реставра-

s ций (краевая щель, выступающие края пломб или коронок).

о - В отдельных случаях эндодонтическое лечение

о - Только после обеспечения оптимальных условий соблюдения гигиены, следует про-

водить мотивацию и инструктаж по эффективной гигиене полости рта и также: і - Тщательный над- и поддесневой скейлинг.

■J^ > У пациентов с заболеванием пародонта сложное представление о соблюдении эффек- £3 тивной гигиены полости рта, а также о затратах времени, необходимых для её выполне-

0 ния вследствие:

о - открытых межзубных промежутков

- больших обнажённых поверхностей корней.

> Следует проводить тщательную чистку зубов один раз в день (напр, перед сном):

• систематическая чистка зубной щёткой

• систематическое соблюдение гигиены межзубных промежутков

• в отдельных случаях контроль зубной бляшки соответствующими средствами для их выявления и при необходимости дополнительная чистка

• После приема пищи обычная очистка зубной щёткой и полоскание.

> Улучшение гигиены полости рта и уменьшение склонности к кровоточивости при зон­ дировании документируют письменно в медицинской карте (см. рис. 7.11).

Техники чистки зубов зубной щёткой

> Зубная бляшка вызывает кариес и воспалительные изменения тканей пародонта:

• Улучшение гигиены полости рта всегда предшествует лечению.

• Бактериальная бляшка - это своеобразная биоплёнка, подобная той, которая образу­ ется на всех поверхностях в стоячей и проточной воде и водопроводных системах.

• Биоплёнки этого типа, как правило, можно удалить исключительно механическим способом.

> Существенным аспектом общения врача с пациентом с точки зрения изменения пове­ дения является умелое разъяснение проблемы - мотивация:

- Пациенту необходимо продемонстрировать наличие зубной бляшки, используя соот­ ветствующий определитель:

• использование окрашивающих растворов, напр. 3% раствора эритрозина

• предварительно предложить пациенту ополоснуть полость рта для удаления густой слюны с поверхности зубов.

• Поиск проблемных зон (пациент держит в руках зеркало), определение труднодос­ тупных для чистки участков: моляры, межзубные промежутки, пришеечные участки.

• Определение и разъяснение связи между кровоточащими участками десны и паро- донтальными карманами.

> Многочисленные техники чистки зубов зубной щёткой предназначены для различ­ ных ситуаций:

- Пациенты в большинстве случаев предпочитают технику движений швабры (гори­ зонтальная чистка):

Механические способы удаления зубной бляшки

Рис. 10.1. Техники чистки

зубов зубной щёткой

а Способ прикладывания многопучковой щётки, применяемой при технике Басса для удаления зубных отложений из десневой борозды

6 Техника Чартерса для очистки открытых (больших) межзубных промежутков

• примечание: эта техника не гарантирует удаление зубной бляшки.

• опасность повреждения тканей пародонта.

- Модифицированная техника Басса:

• сухая мультипучковая щётка (короткая головка)

• количество зубной пасты величиной с горошину

• зубную щётку прикладывают к оси зуба под углом 45° в направлении десны (рис. 10.1а)

• незначительные вибрации щётки способствуют отделению зубной бляшки на участке борозд

• непосредственно после этого удаление зубной бляшки в направлении коронки зуба.

- Техника Чартерса:

• зубную щётку прикладывают к коронке зуба под углом 45° (противоположное тех­ нике Басса)

• технику используют, прежде всего, при обнажённых межзубных промежутках (рис. 10.16).

- Модифицированная техника Штильмана:

• зубную щётку прикладывают к оси зуба под углом 45° по направлению к краю дес­ ны и перемещают к коронке зуба («техника вращения»)

• особенно эффективна при рецессиях десны

• незначительная опасность повреждения.

На первом этапе, прежде всего, необходимо сосредоточить внимание пациента на не­обходимости систематического гигиенического ухода, а не заставлять его обучать­ся новым, неизвестным способам чистки зубов.

• Чистку зубов следует начинать с труднодоступных зон.

• Поочерёдно чистят целые группы зубов, напр.:

• язычные поверхности зубов на нижней челюсти, начиная слева: зуб мудрости, мо­ ляры, премоляры, клык, резцы, клык, премоляры, моляры, зуб мудрости

• нёбные поверхности зубов на верхней челюсти: начиная с правой стороны и на­ правляясь влево

• переход на щёчные поверхности на верхней челюсти: начинают слева, направля­ ясь к правой стороне

• щёчные поверхности на нижней челюсти: начинают справа, направляясь к левой стороне

% %

о

m

і

Я

е

о in

Механические способы удаления зубной бляшки

О)

S

a>

<и

с; ф о

о

^I

I

та го

е

• окклюзионные поверхности.

- Инновационные зубные щётки с продолговатой щетиной наискось предназначены для более тщательной очистки межзубных промежутков.

> Электрические зубные щётки в большинстве случаев облегчают соблюдение гигие­ ны полости рта. Особенно оправдали себя такие инновационные концепции как:

• осциллирующие и вращающиеся головки зубных щёток

• использование ультразвуковой энергии:

• разрыхление биоплёнки

• вероятное разрушение чувствительных пародонтальных патогенов (?)

> Внутриротовой душ не удаляет структурированную зубную бляшку. Его следует ис­ пользовать только с препаратами с антимикробными добавками.

Гигиена межзубных промежутков

> Примечание: очистка межзубных промежутков обычной или электрической зубной щёткой недостаточна:

- в настоящее время для этой цели используются специальные вспомогательные сред­ ства гигиены для очистки межзубных промежутков:

• зубная нить

• щётки для очистки межзубных промежутков

• медицинские зубочистки.

- Примечание: проведение надлежащей гигиены межзубных промежутков возможно только при свободных межзубных промежутках (отсутствие зубного камня, без­ упречные края реставраций/пломб).

> Зубная нить (рис. 10.2):

- Невощёная или вощёная; обладает неограниченными возможностями применения:

• около 40 см зубной нити намотать вокруг средних пальцев обеих рук

• нить осторожно провести между контактными пунктами, придерживая большим и указательным пальцами

• используя движения вперёд-назад, провести зубную нить до контакта с аппрокси- мальной поверхностью зуба

• Примечание: после 5-6 циклов движений нитью возникает характерный, похожий на хруст звук, свидетельствующий об эффективной очистке поверхности (отсут­ ствует при использовании вощёной и тефлоновой нитей).

- Для очистки промежуточных звеньев мостовидных протезов и сблокированных ко­ ронок рекомендуется использовать трёхкомпонентный суперфлосс:

Рис. 10.2. Техника чистки зубной нитью - зубную нить наматывают на средние пальцы и, придер­живая большим и указательным пальцами, осто­рожными движениями вперёд-назад проводят по контактным пунктам

Механические способы удаления зубной бляшки

Рис. 10.3. Щётки для чистки межзубных промежут­ков предлагаются всех требуемых размеров. Их применение становится проблематичным при наличии разных по величине межзубных промежутков. Пациенты неохотно соглашаются пользоваться более, чем двумя разными щётками: возрастает угроза повреждения.

• жёсткий конец позволяет зафиксировать нить

• «губчатая» часть используется для очистки поверхности промежуточного звена

• фрагмент обычной зубной нити.

- Недостатки всех зубных нитей: гигиенические процедуры технически сложные для выполнения, вероятность травмирования.

- Электрически «приводимые» зубные нити не оправдали себя. Щётки для очистки межзубных промежутков (рис. 10.3):

- При значительно открытых межзубных промежутках и вогнутых поверхностях кор­ ней:

• при разных по величине межзубных промежутках используют различные щётки

• их можно рекомендовать после основательного анализа реальных анатомических условий (проходимость, трение).

• Примечание: не следует рекомендовать более 2 щёток для очистки межзубных промежутков. Чрезмерное количество вспомогательных средств для соблюдения гигиены полости рта всегда чревато обратным эффектом.

• При слишком больших межзубных промежутках можно рекомендовать использо­ вание щёток без ручек.

- Специальные анкеты исследования, которые пациент может взять домой, в некото­ рых случаях оправдали себя.

<и

I

ф

5

m

і

re пз

е

in

Химические способы удаления зубной бляшки

Общие сведения

*» > Антибактериальные добавки как вспомогательные факторы механического контроля

oj зубной бляшки:

o> - зубные пасты или гели

§ - ополоскиватели.

а» > Чаще всего рекомендуют зубные пасты:

s - Большинство людей чистят зубы по меньшей мере один раз в день.

о - Значение фторидов как активного составляющего компонента зубных паст с целью

0 профилактики кариеса известно уже несколько десятилетий.

н - Примечание: широкое распространение фторсодержащих зубных паст является су-

1 щественным фактором наблюдаемого снижения кариеса в высокоразвитых странах ■JU Запада.

£j ► Сложный состав зубных паст часто может обуславливаться взаимодействием с анти- 0 бактериальными добавками. В основном зубная паста состоит из следущих ингредиентов:

о - Абразив: карбонат кальция, фосфат кальция, метафосфаты, мелкозернистая крем-

ниевая кислота, оксид алюминия, силикаты.

• Суспензии: вода, глицерин, пропиленгликоль, сироп сорбита.

• Загустители, стабилизирующие и вяжущие: гели, крахмал, альгинаты, маслянис­ тые вещества.

• Детергенты (поверхностно активные вещества): лаурилсульфат натрия.

• Ароматические вещества: эфирные масла (вещества, улучшающие вкусовые ка­ чества, лёгкое многократное антибактериальное действие) как ментол, масло мяты перечной.

• Медикаментозные и химические добавки:

• фториды

• антимикробно действующие вещества: напр, ионы металла, триклозан

• энзимы: напр, амилоглюкоцидаза, глюкозооксидаза

• противовоспалительные вещества

• вещества, ингибирующие отложение зубного камня: дифосфонаты, пирофосфат, триклозан, десенсибилизирующие вещества (соли калия и стронция, гидроксила- патит)

• витамин А.

- Красители.

• Возможности чисто механического контроля зубной бляшки ограничены. Улучшение личной гигиены полости рта могут обеспечить формы химического контроля зубной бляшки: программы химической профилактики (табл. 10.1).

• Следует учитывать следующие аспекты:

• Вещество: данное вещество должно проявлять способность сцепления с поверх­ ностью внутри полости рта, обеспечивая таким образом медленное выделение в концентрации, препятствующей образованию зубной бляшки.

• Отсутствие взаимодействия с ингредиентами зубной пасты. Кроме способности продолжительного выделения и сохранения требуемой концентрации в полости рта. действие катионоактивного хлоргексидина в формулах обычной зубной пасты по­ давляется анионоактивными тензидами и ионами кальция.

Хлоргексидин

> 1,Г-гексаметиленбис [5-(4-хлорфенил)-бигуанид]. Наиболее эффективный антисеп-

Таблица 10.1 Некоторые антимикробные соединения и соответствующие продукты, применяемые для удаления зубной бляшки и лечения гингивита.

Примеры Механизм действия Продукты

Бигуаниды Хлоргексидин Антимикробный Зубные пасты, гели,

ополаскиватели, спреи для глотки, жеватель­ная резинка, лаки

Четвертичные • Хлорид цетилпиридина Антимикробный Ополаскиватели

соединения аммония • Хлорид бензалкони

Фенолы и эфирные • Тимол, ментол, • Антимикробный Ополаскиватели,

масла эвкалиптовое масло • Антимикробный, зубные пасты

• Триклозан ингибирующий

воспаление

Ионы металла • Олово, цинк • Антимикробный Ополаскиватели,

• Стронций, калий • Дезинфицирующий зубные пасты

Фториды • Фторид натрия, моно- Ингибирующий кариес Зубные пасты, гели,

фторфосфат натрия (антимикробный), ополаскиватели, лаки

• Фторид олова дезинфицирующий

• Аминофторид

Аминовые спирты Delmopinol Предотвращает обра- Отсутствие продуктов

зование биоплёнки в продаже

Соединения, • Перекись водорода Антимикробный Ополаскиватели

выделяющие кислород • Перборат натрия

• Перкарбонат натрия

Растительные Сангвинарин Антимикробный Ополаскиватели,

продукты зубные пасты

Энзимы • Глюкозная оксидаза Антимикробный Зубная паста

• Амилоглюкосидаза

тик полости рта в форме биглюконата, ацетата или слаборастворимого в воде гидрох­лорида:

• Действие и применение хлоргексидина известно в стоматологии уже в течение деся­ тилетий.

• В клинических исследованиях является положительным контролем при создании жидкостей для полоскания полости рта.

• Антимикробное воздействие на широкий спектр различных микроорганизмов:

• грамположительные и грамотрицательные бактерии

• грибы и дрожжи, включая Candida spp.

• некоторые вирусы (вирус гепатита В, ВИЧ).

• Жидкость для полоскания полости рта с 0,1-0,2% биглюконата хлоргексидина. Гели для чистки зубов с 1 % хлоргексидином (не содержат абразивных веществ и детерген­ тов). Спрей для глотки с 0,1 % хлоргексидином для дезинфекции миндалин.

• Наиболее частые показания:

• воспалительные процессы в полости рта, сопровождающиеся болью и не позволяю­ щие осуществлять эффективную механическую гигиену полости рта

• послеоперационная профилактика инфекций после хирургических вмешательств в полости рта или на тканях пародонта

• пациенты с психическим и/или физическим нарушением развития; госпитализиро­ ванные пациенты.

- Ограничение времени применения до нескольких недель в связи с возможностью

I

!P Химические способы удаления зубной бляшки

|J возникновения относительно мягких побочных действий:

• изменения цвета зубов

J . чёрный (волосатый) язык.

=: • нарушение вкусовых ощущений

о • иногда десквамация эпителия

б • изредка припухлость околоушной слюнной железы.

5 Триклозан

о > 5-хлор-2(2,4-дихлорфенокси)-фенол. Неионное, липидорастворимое, антимикробное і- вещество широкого спектра действия. Не взаимодействует с детергентами и другими

і компонентами зубных паст. В косметических средствам я .мыле используется как кон-

- сервант:

fg - Ограниченная реактивность, благодаря чему:

© • возможно включение липидорастворимого триклозана в сополимер из поливинил-

о метилэфира и малеиновой кислоты (PVM/MA, Gantrez) и проявление таким образом

повышенной поверхностной ретенции внутри полости рта

• растворимость в полидиметилсилоксане (силиконовое масло)

• возможна комбинация триклозана и цитрата цинка (добавочный ингибирующий эффект отложения зубной бляшки).

- Противовоспалительное действие независимо от антимикробного эффекта:

• триклозан нарушает метаболизм арахидоновой кислоты

• после местного применения наблюдается снижение продукции провоспалитель- ных медиаторов PQE2 и лейкотриенов В₄.

- Вероятно влияние на состав поддесневой зубной бляшки.

Ионы металлов

> Фторид олова, цитрат цинка и другие соли металлов малотоксичны, но обладают ин- гибирующим эффектом отложения зубной бляшки; они входят в состав зубных паст и ополаскивателей:

• Ионы металлов влияют на метаболизм бактерий; SnF2 ингибируют бактериальный гликолиз

• Ионы цинка, олова и меди выводят летучие серные соединения, продуцируемые грам- отрицательными бактериями (H₂S, CH3SH), вызывающими неприятный запах изо рта.

Другие добавки

> Эфирные масла, фенолы, растительные добавки:

• Некоторые эфирные масла проявляют in vitro определённый антимикробный эф­ фект. Исследования ингибирующего эффекта образования зубной бляшки дали частично противоречивые результаты

• Сангвинарин (алкалоид канадского кровавого корня), используемый регулярно как ингредиент различных зубных паст и ополаскивателей, отличался ограниченным ин- гибирующим воздействием на зубную бляшку.

> Добавки, препятствующие образованию зубного камня:

- Пирофосфат

• Триклозан в комбинации с гантрезом или цитратом цинка

• Дифосфонат.

Химические способы удаления зубной бляшки !Р

Добавки для лечения гиперчувствительности зубов:

- Предположения о механизме действия десенсибилизирующих ингредиентов:

• обтурация дентинных трубочеі?

• коагуляция или преципитация жидкости в трубочках

• стимуляция образования вторичного дентина

• нейронное блокирование проведения раздражения.

• Примечание: высокая концентрация ионов фтора вызывает преципитацию CaF с обтурацией дентинных трубочек и является самым надёжным методом при лечении гиперчувствительности зубов.

• Включение солей металлов (хлорид стронция, калиевая соль, цитрат натрия) или фторсодержащих в состав специальных зубных паст для гиперчувствительных шеек зубов. По всей вероятности нитрат и цитрат калия более эффективны по сравнению с действием фторидов.

Дальнейшие исследования и усовершенствование средств гигиены полости рта по­буждают к изменению взглядов и концепций:

• Различные проблемы требуют индивидуального решения.

• Личная гигиена полости рта даёт веские основания для интенсивного общения с па­ циентом.

o>

01

ш о

W

V

у

5

о

^I

I

та та ©

Местная анестезия j> Общие сведения _

*> > Важной составной частью первой фазы лечения является тщательное над- и поддес-

a> невое удаление зубного камня; последнее, как правило, возможно только под местной

a> анестезией.

2 > Определение местной анестезии:

a> - местное, ограниченное, обратимое отключение болевых рецепторов или относящих-

s ся к ним афферентных нервных волокон

о - механизм действия местных анестетиков основан на блокировании потока ионов на-

0 трия при передаче импульсов афферентными нервными клетками.

н > Местные анестетики при общем действии проявляют относительную токсичность. По-

1 этому резорбцию необходимо ограничить до минимума:

■JU - Сосудосуживающие средства увеличивают время резорбции и уменьшают токсич-

JS ность.

© - Местная ишемия облегчает проведение оперативного вмешательства.

о > Местные анестетики состоят из вторичной или третичной аминогрупп, сложного эфира или амида кислоты и аполярного кольца. Продукты распада оказывают влияние на фи­зико-химические свойства и инактивацию в тканях:

• Сложный эфир бензойной кислоты: прокаин и тетракаин

• Амид кислоты: лидокаин, прилокаин, бутаниликаин, мепивакаин, артикаин и бупива- каин

• Прокаин, тетракаин, частично также артикаин подвержены гидролитическому рас­ паду в тканях: в связи с этим некоторое время спустя возможны дополнительные инъекции без превышения граничной дозы.

• Все другие перечисленные местные анестетики или выводятся или откладываются в печени.

• Примечание: превышение граничной дозы в данном случае недопустимо.

Побочные действия местных анестетиков

> Интоксикации проявляются в центральной нервной системе, а также в деятельности сердечной системы и системы кровообращения:

• начальная фаза возбуждения: беспокойство, тремор, ощущение сжатия, тошнота, рвота, нарушение зрения, тахикардия и повышение артериального давления

• в следующей фазе: потеря ориентации, тонические судороги, одышка

• без лечения: депрессия с потерей сознания, падение артериального давления, бра- дикардия, и наконец остановка дыхания и кровообращения

• при неблагоприятных условиях (высокое эндогенное выделение катехоламинов, экзо­ генный подвод катехоламинов, ошибочная внутрисосудистая инъекция) несмотря на соблюдение возможных противопоказаний возможна адреналиновая интоксикация:

• повышение артериального давления

• тахикардия

• экстрасистолия вплоть до мерцания желудочков.

Анестезия сплетения и проводниковая анестезия

> Обязательна достаточная глубина анестезии при снятии поддесневого зубного камня и, прежде всего, при хирургических вмешательствах на пародонте:

- неприятная зубная боль при механической обработке поверхности корня

Местная анестезия

• ограниченное кровоснабжение тканей обеспечивает достаточный обзор операцион­ ного поля

• поэтому следует применять высококонцентрированные, но низкие дозы местного анестетика в надлежащих пропорциях (2-4%) вместе с соответствующими сосудосу­ живающими средствами (1:100 000).

Клиническая методика:

• Преимущественное использование карпульных систем с тонкими (0 0,4 мм, прово­ дниковая анестезия) и очень тонкими (0 0,3 мм, терминальная анестезия) канюлями.

• На нижней челюсти проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва (N. al- veolaris inferior). Дополнительная анестезия щёчного и язычного нервов (N. buccalis и N. lingualis).

• На верхней челюсти терминальная анестезия Plexus dentalis. Дополнительно прово­ дниковая анестезия на участке Foramen palatinum majus (большые нёбные отвер­ стия) и Foramen incisivum (резцовые отверстия).

• Применение: ввиду существующей опасности значительной травматизации десны или периодонта вследствие занесения инфекции следует принципиально избе­ гать:

• интрапапиллярной инъекции незначительного количества анестетика вплоть до дна костного кармана

• внутрисвязочной анестезии, при которой распространение анестетика проис­ ходит по губчатой кости.

ф

X

ф ф ф

S

и ф

У 5

о

^I

го го

ё

о

оо Над- и поддесневои скеилинг, сглаживание поверхности корня, !Р поддесневои кюретаж

Ц Общие сведения

* > Окончательный над- и поддесневои скеилинг и сглаживание поверхности корня - это

g решающие мероприятия, направленные на контроль инфекции пародонта. Не допуска-

0) ется временной промежуток между под? и надцесневым скейлингом.

2 > При оценке зубов и особенно пародонтальных карманов тактильная работа предпо-

<ы лагает обладание опытом и навыками пользования соответствующими инструментами.

о Определения

s > Скеилинг: механическое удаление бактериальной зубной бляшки, зубного камня, пиг-

m ментированных тканей коронки зуба и поверхности корня.

_!_ > Сглаживание поверхности корня: удаление бактериального или токсически контами-

U5 нированного цемента корня или дентина, а также выравнивание поверхности.

£ > Кюретаж: удаление эпителия карманов и грануляционной ткани кюретками.

Т7

" Цели

> Максимальное снижение микроорганизмов в полости рта, устранение инфекции в кар­ манах посредством:

• удаления всех бактериальных отложений с поверхности корня

• удаления эндотоксинов и бактериально инфильтрированного цемента корня

• в некоторых случаях удаления патологически изменённого эпителия карманов.

> Оптимальный результат излечения после образования биосовместимой поверхности корня.

Показания

> Пародонтальные карманы глубиной более 3 мм.

Противопоказания

> Плоские пародонтальные карманы глубиной до 3 мм.

Инструменты

> Для поддесневого кюретажа используют следующие инструменты (табл. 10.2):

- Скейлеры:

• Нб/7: прямой, серповидный для передних зубов и премоляров

• С12/3: согнутый, для моляров

• типа Taylor 2/3: более «стройный», чем согнутый С12/3.

- Универсальные кюретки (рис. 10.4а): режущая кромка под углом 90° к нижнему корпусу; используются, как правило, для всех поверхностей зуба, острые с обеих сторон; напр.:

• тип Barnhart 1 /2

• тип Columbia 4 R/4L

• кюретки Лангера, сочетают в себе дизайн корпуса кюреток Грейси с режущей кромкой 90° универсальных кюреток (острые с обеих сторон). Кюретка 1/2: менее согнутая, для участка боковых зубов на нижней челюсти; кюретка 3/4: сильно со­ гнутая, для участка боковых зубов на верхней челюсти; кюретка 5/6: прямая, для участка передних зубов.

над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

О»

Рис. 10.4. Инструменты для подцесневого кюретажа а Угол режущей кромки универсальных кюреток

относительно нижнего корпуса составляет 90° 6 Угол режущей кромки кюреток для конкретных

поверхностей зубов (односторонне острые)

составляет около 70°

Специальные кюретки для конкретных поверхностей зубов (рис. 10.46): режущая кромка под углом 70° к нижнему корпусу, односторонне острые:

• кюретки Грейси: 1/2 или 5/6 для передних зубов; 7/8 для буккальных и линг- вальных поверхностей на боковых зубов: 11/12 (или 15/16) для мезиальных по­ верхностей на боковых зубов; 13/14 (или 17/18) для дистальных поверхностей на боковых зубов.

• кюретки Грейси выпускаются с гибким (типа «finishing») или жёстким нижним кор­ пусом (типа «rigid»). Последние более подходят для удаления больших отложений зубного камня. Гибкий корпус позволяет осуществлять более качественный так­ тильный контроль.

• среди кюреток Грейси и Лангера имеются модификации с удлинённым на 3 мм нижним корпусом («After Five») для глубоких карманов, кюретки с удлинённым кор­ пусом и значительно укороченным рабочим концом («Mini Five»), предназначенные для длинных корней передних зубов и узких карманов (рис. 10.5).

■ Большое значение в историческом аспекте имеют пародонтальные файлы. Их при­ меняют в исключительных случаях, напр, при узких входах в фуркации:

• файлы Орбана (относительно крупные)

• файлы Хиршфельда (более «стройные»).

■ Вращательные инструменты:

01

ш ш

ш о

а:

ф

т

о

I ft

та m as

©

Рис. 10.5. Специальные

кюретки

а Обычная кюретка Грейси

б Кюретка «After-Five» с корпусом длиннее на 3 мм

в Кюретка «Mini-Five» с удлинённым корпусом и укороченной на 50%, более тонкой режущей кромкой

о «о

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

Таблица 10.2 Стандартные инструменты для механической очистки поверхностей корня

<и

с a> о

о

_е

I

пз м го

е

Инструменты

Стоматологичес­кое зеркало

Пинцет

Зонд-крючок

Пародонтометр

Зонд

для фуркации

Скейлер Кюретки

Шлифовальные диски

Описание

Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм

Стоматологический пинцет

Для выявления поддесневых отложений

• Калибровка с шагом 1 мм или 3-3-2-3 мм Зонд Наберса

• Серповидный скейлер для передних зубов и премоляров, Н6/7

• Для моляров С12/3 или Т2/3

Универсальные кюретки

• Для моляров и премоляров нижней челюсти: типа Langer1/2

• Для моляров и премоляров верхней челюсти: типа Langer3/4

• Для передних зубов: типа Langer 5/6 Альтернативные специальные кюретки

• Для передних зубов: типа Gracey 1/2

• Для буккальных поверхностей премоляров: типа Gracey 7/8

• Для мезиальных поверхностей задних зубов: типа Gracey 11/12 или 15/16

• Для дистальных поверхностей задних зубов: типа Gracey 13/14 или дополнительно 17/18

Arkansas

Артикул №

М4С, Hu-Friedy

DP18 или DP17, Hu-Friedy EXD5, Hu-Friedy PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy PQ2N, Hu-Friedy

• SH6/76, Hu-Friedy

• SC12/36 или ST2/36, Hu-Friedy

• SL1/26 или SL1/2AF, Hu-Friedy

• SL3/46 или SL3/4AF, Hu-Friedy

• SL5/66 или SL5/6MF, Hu-Friedy

• SG1/26 или SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/86 или SAS7/8, Hu-Friedy

• SG11/126 и SRPG11/126 или SRPG15/16, Hu-Friedy

• SG13/146 и SRPG13/146, SG17/ 186, Hu-Friedy

SS4, SS299, Hu-Friedy

• алмазные диски (75 или 40 мкм) для сглаживания после одонтопластики

• мелкозернистые алмазные диски (15 мкм; Perio-Set) для сглаживания поверхности корня.

Ультразвуковые инструменты (магниторестрикционные, пьезоэлектрические, табл. 10.3). Значительно облегчают удаление поддесневых зубных отложений:

• результаты клинических исследований подтвердили, что их эффективность сопоста­ вима с эффективностью ручных инструментов

• более эффективны для участка фуркации

• насадки новой обтекаемой формы для микроинструментов («Slimline») позволяют провести обработку при достаточном охлаждении также в случае более глубоких карманов

• эффект кавитации водного спрея способствует эффективному удалению зубной бляшки

• Акустическая энергия разрушает чувствительные бактерии (?)

• антимикробные растворы можно использовать для полоскания.

• Примечание: вероятность повреждения поверхности корня в зависимости от угла насадки и, прежде всего, от латерально прилагаемой силы. Существенные моменты:

• минимальный угол между корнем и длинной осью насадки (насадку прикладывать по возможности параллельно поверхности корня)

• не прикладывать большой силы (« 0,5 Н)

• слой удалённого вещества, прежде всего в случае пьезоэлектрических устройств, зависит от параметров, установленных на аппарате.

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

Таблица 10.3 Преимущества и недостатки обработки поверхности корня ручными или ультразву-

ш

	ковыми инструментами.		Ф
	Преимущества	Недостатки	<и
Ручные	• Возможность тактильного обнаружения	• Необходимость установления	ф о
инструменты	отложений	инструмента под определённым	а
	• Хороший доступ к узким карманам, прежде	углом, напр. 80°	ф
	всего с помощью менее острых режущих	• Необходимость затачивания	т
	кромок	• Требуется значительное приложе-	1_
	• Надлежащая адаптация к морфологии корня	ние силы для удаления отложений	О
	• Не образуются аэрозоли	• Последствие: врач устаёт	о
	• Исключается нагрев	• Негативный временной фактор	S
Ультразвуко-	• Современные удлинённые насадки	• Незначительные тактильные воз-	1
вые инстру-	• Возможность работы без нажима	можности обработки поверхности
менты	• Доступны все поверхности (прежде всего	• Образование борозд на поверх-	га
	фуркации)	ности корня	га
	• Разрушение биоплёнки вследствие эффекта	• Образование загрязнённого	е
	кавитации	аэрозоля
	• Бактерицидное действие акустической	• Отсутствие возможности автокла-
	энергии (?)	вирования наконечников
	• Ограниченное травмирование мягких тканей	• Противопоказания по применению
	• Ирригация карманов препаратами с анти-	этих устройств у пациентов с кар-
	микробными добавками	диостимуляторами или у лиц с
	• Временной фактор: более быстрый конечный	инфекционными заболеваниями

эффект

Не требуется затачивание насадок Хорошее восприятие её пациентом Менее утомительная работа для врача

>Для воздушных скейлеров, т.н. Airscaler, действительны те же указания.

>■ Шероховатости поверхности необходимо нивелировать полированием поверхностей зуба:

• Нейлоновые щётки или силиконовые колпачки; соответствующие полировальные пасты. Местное фторирование.

• Полирование межзубных промежутков специальными пластиковыми насадками для углового наконечника типа EVA.

> Ввиду опасности, обусловленной образованием аэрозоля, следует предпринять осо­ бые меры инфекционной защиты:

• напр. 2-минутное полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod (Betaisodona) или 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина для снижения количества микроорганизмов

• защита полости рта и носа, защитные очки

• исправно функционирующие слюноотсасывающие устройства.

• Примечание: не использовать ультразвуковую аппаратуру при лечении инфициро­ ванных пациентов: ВИЧ, гепатит.

> Вращательные инструменты (Peri-o-tor), используемые в угловом наконечнике типа EVA, способствуют эффективному удалению поддесневой бляшки без повреждения поверхности корня.

Клиническая методика

> Подцесневой кюретаж делят на следующие этапы:

- Дезинфекция: полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod (Betaisodona) или раствором хлоргексидина для снижения количества микроорганизмов

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

Ц - Анестезия

• Скейлинг: удаление мягких и твёрдых отложений с поверхности корня

• Сглаживание поверхности корня: нивелирование колонизованных бактериями ^ лакун в цементе корня

о - Кюретаж мягких тканей: удаление эпителия карманов.

3 > Четыре группы проблем при обработке поверхности корня: у - Соответствующий доступ ко дну кармана

- Подбор кюретки к морфологической конфигурации корня

с - Правильный угол между режущей кромкой кюретки и поверхностью корня

s - Тщательность сглаживания поверхности корня.

m > Примечание: невозможно использовать смежные зубы на всех участках в качестве

_!_ опоры и установить режущую кромку кюретки под углом 70-80° к поверхности корня:

jjj - Часто традиционная техника не позволяет достичь дна кармана.

£ - Для этого необходимы более гибкие альтернативные техники опоры:

• в случае задних зубов верхней челюсти внеротовая опора на нижнюю челюсть ° (рис. 10.6а)

• задние зубы правой нижней челюсти обрабатывают в позиции«13 часов». Опора на боковые зубы верхней челюсти. Стабилизация нижней челюсти левой рукой (рис. 10.66)

• задние зубы правой верхней челюсти обрабатывают в позиции «14-15 часов». Па­ циент при этом в положении лёжа (рис. Ю.бв)

• при возможности опора также на пальцы другой руки (рис. 10.6г)

• активация кюретки на участке рукоятки указательным пальцем левой руки (рис. Ю.бд).

> Кюретку удерживают пальцами в модифицированном положении авторучки:

• Плоское введение инструмента в карман с целью тактильного выявления отложений на поверхности корня

• Изъятие кюретки, как рабочее движение, под углом прикладывания около 80°

• На участке лингвальных и палатинальных (костных) карманов рекомендуется го­ ризонтальное прохождение кюреткой относительно обрабатываемой поверхности (рис. 10.бе, здесь буккально).

> После удаления минерализованных и неминерализованных отложений (скейлинг) сглаживание поверхности корня проводят универсальными или специальными кю­ ретками:

• Резорбционные лакуны в патологически изменённом цементе корня могут заселяться бактериями; подобные шероховатости можно нивелировать исключительно основа­ тельной обработкой соответствующими инструментами.

• С другой стороны, нежелательно удаление слишком большого слоя цемента, что мо­ жет повлечь за собой:

• раскрытие дентинных трубочек с угрозой бактериальной пенетрации

• повышение гиперчувствительности дентина

• препятствие реплантации.

- Перекрёстная обработка инструментом

> Кюретаж мягких тканей внутренней стенки кармана, напр, при незначительно ги­ пертрофированных дёснах:

• Введение обратно направленной универсальной кюретки с перемещением её в на­ правлении натянутых тканей.

• Таким образом осторожно очищают эпителий кармана.

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

го

Рис. 10.6. Подцесневой

кюретаж

а Внешнеротовая опора на нижнюю челюсть

б Опора на боковые зубы верхней челюсти, стабилизация нижней челюсти левой рукой

в Обработка задних участков правой верх­ней челюсти в позиции «14-15 часов»

г Опора на пальцы левой руки

д Активация кюретки указательным пальцем левой руки

е Горизонтальное движе­ние кюреткой (по Miiller & Eger, 1998).

• Зондом-крючком проверяют гладкость и твёрдость поверхности корня.

• Полоскание изотоническим раствором натрия хлорида, компрессия краёв дёсен. При необходимости наложить на несколько дней десневую повязку (CoePak, PeriPak).

• Примечание: для проведения поддесневого скейлинга используют как ультразвуковые, так и ручные инструменты.

Критическая оценка

• Врач-стоматолог должен совершенствовать способность определения эффективности проведённых мероприятий.

• Предпосылкой успеха наряду с его способностями является также использование со­ ответственно заточенных инструментов:

• Затупленные инструменты непригодны для удаления отложений и сглаживания по­ верхности. Удаление отложений практически почти невозможно. К тому же возника­ ет опасность поломки инструмента.

• Поэтому необходимо проводить регулярное затачивание инструментов брусками (напр. Arkansas).

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, поддесневой кюретаж

Ф

ф ф

ф о

U

a>

т

о

§

m I

Рис. 10.7. Изменения параметров в зависимости от глубины пародонтальных карманов при зонди­ровании (глубина карманов, уровень прикрепления, рецессия) через 2 года после поддесневого скейлинга (Badersten et al., 1984). Лечение проходили 16 взрослых пациентов с тяжёлой степенью пародонтита. Скейлинг на участке плоских карманов глубиной до 4 мм в некоторых случаях может вызвать значительную потерю прикрепления. При глубине карманов от 6 мм прогнозируется полу­чение прикрепления и эта величина тем больше, чем глубже карман (до 2 мм при глубине кармана до 10 мм).

> Обычно можно рассчитывать на значительное улучшение состояния (рис. 10.7):

• Сокращение количества кровоточащих участков после зондирования карманов.

• Уменьшение глубины пародонтальных карманов:

• В карманах > б мм эффект комбинации клинического прикрепления и рецессии; чем глубже карман, тем выше шанс обеспечения прикрепления.

• Последствием поддесневого скейлинга плоских карманов является рецессия десны.

- После поддесневого кюретажа значительно сокращается количество пародонталь­ ных карманов, в которых необходимо провести обширные хирургические вмеша­ тельства (напр, лоскутные операции).

> В результате проведённых мероприятий происходят изменения поддесневой микро­ флоры (рис. 10.8):

• Рост количества инертных актиномицетов пародонта (антагонисты пародонтальных патогенов)

• Снижение подвижных палочек и спирохет

• Снижение колонизованных пародонтальных патогенов В. forsythus, P. gingivalis, Т. denticola

• Частота других бактерий не подвергается значительным изменениям.

Дезинфекция полости рта

> Для предотвращения повторной колонизации уже очищенных и обработанных по­ верхностей корней зубов оправдала себя незамедлительно проводимая дезинфекция полости рта:

• Основательный под- и наддесневой скейлинг, по возможности в течение 24 часов

• Дезинфекция экологических ниш и устранение патогенов полости рта:

Над- и поддесневои скеилинг, сглаживание поверхности корня, поддесневои кюретаж

ІЛ

a>

x a>

a> a>

_s

и

a>

s о

^I

m I

ro

CO TO

e

Рис. 10.8. Изменения поддесневои микрофлоры после подцесневого скеилинга и сглаживания по­верхности корня (Haffajee et al., 1997). С помощью теста гибридизации DNA-DNA (см. с. 122) ис­следовали частоту 40 наиболее часто встречаемых видов бактерий полости рта на всех зубах у 57 взрослых пациентов с хроническим пародонтитом. Зарегистрированы статистически существенные результаты (*р<0,05;**р<0,01;***р<0,001) в случае бактерий A. naeslundii 2 (|), а также В.forsythus, Т. denticola и P. gingivalis ф. Частота других бактерий изменялась менее отчётливо. Одновременно обнаружено: сокращение количества кровоточащих участков при зондировании, уменьшение глу­бины пародонтальных карманов, получение более благоприятного клинического прикрепления при глубине карманов, превышающей 6 мм.

уо Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня, !£ поддесневой кюретаж

• регулярное применение ополаскивателей, содержащих хлоргексидин

• применение геля на основе хлоргексидина для очистки спинки языка, напр, с по­ мощью скребка

• использование аэрозоля для глотки, содержащего хлоргексидин.

► Повторный контроль примерно через 6 недель после проведения подцесневого скей-линга:

• Измерение глубины пародонтальных карманов и уровня прикрепления

• Определение дальнейших терапевтических мероприятий

• Контроль гигиены полости рта. Чл

Хирургические вмешательства на тканях пародонта

Общие сведения

Хирургические вмешательства на тканях пародонта преследуют такие цели: §

• лечение остаточных поражений лародонта при визуальном контроле °-

• в некоторых случаях изменение морфологии зубных тканей, десны и альвеолярной о кости для получения физиологической формы а»

• регенерация структур пародонта. ^ Следует различать резекционные и регенераторные мероприятия: s

• гингивэктомия/гингивопластика (резекционное) о

• лоскутные операции (резекционное, в некоторых случаях регенерирующее) >»

• направленная регенерация тканей (регенерирующее). s В рамках хирургической фазы пародонта в определённых случаях также проводят:

• пластические хирургические вмешательства на тканях пародонта о.

• мероприятия по стоматологической хирургии *

• вживление имплантатов. _|_ Завершающее реконструктивное протезирование следует проводить через 4-6 меся- "nj цев после хирургических вмешательств. й В отдельных случаях требуется предварительное ортодонтическое лечение. ©

00

Гингивэктомия

Общие сведения

ь

§ > При (наружной) гингивэктомии всю патологически изменённую ткань удаляют хирур-

О- гическим способом, в результате чего десна принимает физиологическую форму.

о > Преимущества:

« - простая техника

ф - кратковременное вмешательство

s - гарантированное исключение карманов.

2 > Недостатки:

>» - Радикальное вмешательство с угрозой значительного обнажения корней зубов;

s прежде всего передних зубов, что вызывает серьёзные эстетические проблемы

g_ - Вероятная гиперчувствительность дентина.

Q.

§ Цели

I

= > Иссечение фиброзной гипертрофированной десны.

т > Иссечение пародонтальных карманов.

е

^ Показания

> Весьма ограниченный диапазон показаний:

• супраальвеолярные карманы глубиной более 4 мм при одновременно фиброзной ги­ пертрофированной десне; напр, наследственный гингивофиброматоз или гипертро­ фия, обусловленная приёмом медикаментов

• как подготовительное мероприятие перед протезированием: перед снятием оттиска для обнажения границы препарирования

• для обнажения ретинированных зубов при нарушении их прорезывания.

Противопоказания

> Противопоказания, совпадающие с показаниями альтернативных операционных методов:

• прежде всего, на эстетически сложных участках, напр, участок передних зубов верх­ ней челюсти у пародонтального фенотипа с узкой и тонкой десной

• внутриальвеолярные костные карманы

• валикообразные костные утолщения с угрозой обнажения при оперативных вмеша­ тельствах.

Инструменты

> Пинцеты:

• специальные пинцеты для маркирования дна кармана

• хирургический пинцет

• анатомический пинцет.

> Типы лезвий скальпеля (рис. 11.1а):

• №11: ланцетовидные

• № 12: серповидные, односторонний режущий край; № 12D: двусторонний режущий край

• № 15, № 15С: укороченные

> Держатель скальпеля (рис. 11.16):

- прямой держатель

Гингивэктомия

Таблица 11.1 Стандартные инструменты для гингивэктомии			к
Инструменты	Описание А	Артикул №	|
Стоматологичес-	Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм	М4 С, Hu-Friedy	Q-о
кое зеркало			Q.
Пародонтометр	Шаг калибровки 1 мм или 3-3-2-3 мм	PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy	Ф
Пинцеты	• Стоматологический пинцет	• DP18 или DP17, Hu-Friedy	Ф
	• Маркировочный пинцет для работы	• PMGF1+2, Hu-Friedy	ующи
	с правой/левой стороны	• ТРЗЗ или TPG3, Hu-Friedy
	• Хирургический пинцет	• ТР31 или TPG1, Hu-Friedy
	• Анатомический пинцет		Q.
Щёчный	• Langenbeck	• SR2, Hu-Friedy	1
держатель	• Middeldorpf	• RSMID2, Hu-Friedy	Q.
Держатель	• Прямой держатель	• 10-130-05 Е, Hu-Friedy	Q. о
скальпеля	• Универсальный держатель 360°	• К360, Hu-Friedy
Скейлер	Серповидный скейлер С12/3	SC12/36, Hu-Friedy	1
Кюретки	Универсальные кюретки		03
	• Для моляров и премоляров нижней челюсти:	• SL1/26 или SL1/2AF, Hu-Friedy	го ГС
	Langer1/2		В
	• Для моляров и премоляров верхней челюсти:	• SL3/46 или SL3/4AF, Hu-Friedy
	Langer 3/4
	• Для передних зубов: типа Langer 5/6	• SL5/66 или SL5/6MF, Hu-Friedy
Ножницы	• Десневые ножницы Goldman-Fox	• S16, Hu-Friedy
	• Десневые ножницы LaGrange	• S14, Hu-Friedy

• универсальный держатель 360°

• стационарные скальпели (только для местной гингивэктомии):

• топор для гингивэктомии Kirkland (рис. 11. 1в)

• нож для гингивэктомии Orban (1/2; рис. 11.1г). > Ножницы:

• десневые Goldman-Fox

• десневые LaGrange.

Клиническая методика

Внешняя гингивэктомия состоит из следующих операционных этапов:

• дезинфекция, напр. 2-минутное полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod (Betaisodona) или 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина

• анестезия

• маркирование точек разреза

• разрез

• иссечение тканей

• скейлинг и сглаживание поверхности корня

• формирование десневого края

• обработка раны

• хирургическая десневая повязка.

Точки кровоточивости определяют с помощью специальных пинцетов (Goldman-Fox или Crane-Kaplan):

• Одно плечо пинцета вводят в карман, в то время как снаружи остаётся другое плечо с выступом (рис. 11 .За).

• Путём подрезания маркируют дно кармана извне (точка кровоточивости).

Гингивэктомия

СЕ СЯ

о

О. u>

a>

О. О. О

го m го

Рис. 11.1. Лезвия скальпеля и

держатель лезвий.

а Сменные лезвия скальпе­ля: №11, №12, №12D, № 15, №15С (слева направо)

6 Универсальный держатель лезвий 360°

в Топор для гингивэктомии Kirkland

г Нож для гингивэктомии Orban 1/2.

Разрез:

• В настоящее время разрез проводят преимущественно скальпелем со сменными лез­ виями. Примечание: не рекомендуется использовать прямой держатель скальпеля для проведения разреза на язычной или нёбно-дистальной поверхностях.

• Сменные лезвия скальпеля (№11, № 12D) устанавливают под прямым углом к дер­ жателю.

• Стационарные скальпели применяют исключительно для небольших, местно ограни­ ченных вмешательств. Недостаток: необходимость затачивания инструмента после каждого вмешательства.

• Непрерывный разрез через всё операционное поле (рис. 11.2):

• направление разреза под углом около 60° к оси зуба (рис. 11.36, направление раз­ реза 3)

• разрез заканчивают апикально относительно линии, соединяющей точки кровото­ чивости

• некорректным считается горизонтальное направление разреза, вследствие чего образуются выступающие контуры (направления разрезов 1 и 2)

• необходимы осторожные действия ввиду возможного обнажения кости, что впо­ следствии может вызвать нарушения заживления раны, потерю прикрепления, возникновение боли.

Межзубное разделение и иссечение ткани проводят серповидным скейлером С12/3. Формирование краёв разреза выполняют с помощью десневых ножниц (рис. 11.36, направление разреза 4).

Гингивэктомия

Рис. 11.2. Непрерывное гирляндообразное направление разреза под углом около 60° к длинной оси зуба

О.

о

Q. Ш

Ш

Рис. 11.3. Направление

разреза при наружной

гингивэктомий

а Нанесение точек кровото­чивости с помощью пин­цета для маркирования глубины карманов

6 Рекомендуемые направле­ния разрезов 3 и 4; нерекомендуемые 1 или 2. Не затрагивать слизисто-десневую границу (<—) и альвеолярную кость.

Q.

О.

о.

га го та

е

• Тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня.

• Удаление остатков тканей тампоном, насыщенным изотоническим раствором натрия хлорида.

• И, наконец, в любом случае накладывают мягкую десневую повязку (СоеРак). Смена повязки через неделю.

Послеоперационное лечение

• Дважды в день полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина с целью послеоперационной антиинфекционной профилактики до полного обеспечения эф­ фективной гигиены полости рта с использованием зубной щётки.

• Смена повязки через 1 неделю:

• Очистка поверхности после гингивэктомий от фибрина и отшелушённых эпители­ альных клеток

• Как правило, новая повязка на 1 неделю.

Критическая оценка

> После гингивэктомий чаще, чем после других хирургических вмешательств на пародон- те, возникают послеоперационные осложнения:

• вторичное заживление раны, поэтому требуется пародонтальная повязка (СоеРак).

• эпителизация от краёв разреза. Межзубные промежутки эпителизируются в послед­ нюю очередь (через 10-14 дней).

> Особую осмотрительность следует соблюдать на эстетически сложных участках. Не­ обходимо учитывать возможные противопоказания на участке передних зубов верх­ ней челюсти.

t² Гингивэктомия

s

Q.

о

Q.

<u

>

Q. D. О

та Є

Рис. 11.4. Фиброматоз дёсен

а 8-летний ребёнокснаслед­ственным фиброматозом дёсен и значительным нарушением прорезывания постоянных зубов

6 После гингивэктомии и удаления 62 зуба можно начинать ортодонтическое лечение

в 3 года после начала лече­ния, но перед завершением ортодонтического лечения. Несмотря на повторное проведение гингивэктомии, дёсны остаются деформи­рованными.

Неоправданная привязанность к применению устаревших техник:

- Учитывать пародонтальные фенотипы (см. рис. 7.7). Экстремальными являются:

• гирляндовидный, тонкий, узкий край десны; при травмировании или хроническом воспалении склонность к рецессиям; гингивэктомия противопоказана

• широкие и массивные края десны, этот тип чаще имеется при передних зубах ква­ дратной формы; в подобных случаях тенденция к образованию карманов; возможно показание к гингивэктомии.

- Относительно частые показания при гипертрофии дёсен, обусловленной медикамен­ тами (антагонисты кальция, циклоспорин А, дифенилгидантоин).

Предпосылкой для успешного вмешательства является точное соблюдение перечис­ленных показаний и учёт противопоказаний. Примечание: при наследственном гинги-вофиброматозе, прежде всего в период роста, возможны рецидивы (рис. 11.4а-в). Спорным остаётся вопрос о том, что целесообразнее использовать для проведения гингивэктомии: инфракрасный лазер, работающий в пульсирующем режиме (Nd: YAG-или лазера СОг), или скальпель:

• существенное показание для пациентов с гемофилией и пациентов после антикоагу- лятивной терапии

• следует избегать отражения лазерного света от металлических реставраций/пломб или металлических инструментов.

Гингивопластика £

Определение *

н

> Незначительные корригирующие хирургические вмешательства на десне. §

CL

•^ с

Цели : о

> Формирование и реконтурирование десны для получения физиологической формы. 2

О)

Показания д-

2

> Гингивопластика как местное вмешательство показана при: >•

• местно ограниченном утолщении десны без пародонтальных карманов з

• дефектах десневых сосочков после некротического язвенного гингивита/пародон- s тита о.

• сопровождающей операции во время гингивэктомии (выравнивание краёв разреза § при невозможности избежать неправильной формы десны) _|_

• перед протезированием для: "Щ

• формирования участка промежуточного звена мостовидного протеза $

• определения границ препарирования перед снятием оттиска. О

Противопоказания

> Имеются следующие противопоказания:

• генерализированная гипертрофия дёсен, выраженная значительным разрастанием и отёчностью

• наличие пародонтальных карманов.

Инструменты

> Десну можно эстетически уменьшить, моделируя её с помощью:

• скальпеля №11,№12D

• изогнутых десневых ножниц Goldman-Fox или LaGrange

• шлифовальных дисков с алмазной насечкой

• электрохирургическим способом.

> Мощность стоматологических аппаратов для электротомии составляет 50 Вт:

• активное действие благодаря одному электроду (без нейтрального электрода)

• качество тока «выпрямленный и отфильтрованный» (немодулированный высокочас­ тотный ток, прибл. 2 МГц), соответствует положению переключателя «Электротомия»

• Примечание: высокомодулированные высокочастотные токи для электрокоагуля­ ции, электрофульгурации или электродессикации не применяются в стоматологии, поскольку они могут вызвать:

• повреждение пульпы, напр, при наличии металлических реставраций/пломб

• повреждение цемента

• повреждение периодонта

• повреждение кости.

> Используют игольчатые электроды, а также продолговатые, круглые и ромбовидные петельные электроды.

Клиническая методика электротомии

> Быстрые, непрерывные движения в процессе работы. Ткани иссекают послойно:

Гингивопластика

- искрообразование свидетельствует о слишком высокой плотности энергии (карбо-

- Примечание: прямая зависимость тепловыделения от продолжительности воздей­ствия электрода на ткань.

О.

низация)

g- - следует избегать контакта с поверхностью зуба или кости

5 - образующуюся пыль старательно удаляют слюноотсосом.

01

З" Критическая оценка

>> > Преимущества электрохирургии: s«

s - применение тонких насадок, не требующих затачивания

s - бескровное вмешательство, благодаря немедленному закрытию артериол и капилля-

о. ров

* - хороший обзор рабочего поля.

J_ > Недостатки электрохирургии:

"JJJ - уфоза глубокого повреждения тканей

Я - инфекция, нарушение заживления раны, образование секвестра

© - возникновение неприятного запаха (в ходе операции).

^ > Примечание: в хирургии пародонта электротомия не имеет большого значения.

> Перед ортопедическим лечением десну на участке последующего промежуточного зве­на мостовидного протеза моделируют электрохирургическим способом (рис. 11.5):

• Примечание: перед снятием оттиска, охватывающего поддесневой участок и таким образом границу препарирования, край десны (невоспалённый) целесообразно ото­ двинуть ретракционной нитью.

• Тщательное выполнение методики ретракции десны в отличие от электротомии по­ зволяет избежать потери прикрепления.

Рис. 11.5. Петлевидный электрод для формирования десны перед ортопедическим лечением

_L

іл Лоскутные операции

Цели

Лоскутные операции преследуют такие цели: g

• Создание оперативного доступа к инфицированной поверхности корня при наличии Q- костных карманов и поражений фуркации. о

• Возможность тщательной очистки поверхности корня под визуальным контролем. <и

• Хирургическая коррекция неблагоприятной морфологии альвеолярной кости (остео- ^ пластика) или зуба (одонтопластика). s

• Регенерация утраченных тканей пародонта §

Показания

Различают следующие показания: о.

• наличие пародонтальных карманов глубиной более 5 мм после фазы I о

• костные карманы и вертикальная резорбция кости і

• костные поражения на участке фуркации =

• хирургическое удлинение коронок зубов. т Примечание: в сложных морфологических случаях выбор лоскутной операции по тех- Д ническим показаниям: ,_

• если при глубоких и узких поражениях сложно ввести кюретку вплоть до дна костно- *~ го кармана

• если сложно установить кюретку под правильным углом к поверхности зуба

• утрата обзора операционного поля при закрытых вмешательствах в глубоких карманах.

Противопоказания

Лоскутные операции противопоказаны при:

• плоских, супраальвеолярных карманах, прежде всего на операционных участках с надлежащим обзором, на которых можно повторно проводить поддесневой кюретаж

• фиброзной гипертрофии десны, когда вследствие успешной гингивэктомии созда­ ются более благоприятные морфологические условия на участке корригированных тканей.

Инструменты

>■ Наряду с уже упомянутыми хирургическими инструментами используют (табл. 11.2):

• соответствующий распатор узкой формы для иссечения слизисто-надкостничного лоскута

• универсальные кюретки для удаления грануляционной ткани, прежде всего из кост­ ных карманов и участков фуркации

• иглодержатель и шовный материал.

> Некоторые, неиспользуемые постоянно инструменты, должны всегда быть «под рукой» во время операции:

• костные файлы для остеопластики Schluger и Sugarman

• специальные кюретки, используемые в случае фуркации.

Различные операционные техники

> Техники лоскутной операции впервые описали в 1912-1920 годах R. Neumann, A. Cieszynski и L. Widman:

r

Лоскутные операции

Таблица 11.2 Стандартные инструменты для лоскутных операций

Инструменты

Описание

Артикул №

О

о.

ш

ш

S

2

О.

5

о.

о. о

та

го

та

Стоматологичес­кое зеркало

Пародонтометр Пинцеты

Щёчный держатель

Держатель скальпеля

Скейлер Кюретки

Костные файлы

Распатор Иглодержатель Шовный материал

Ножницы

Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм

Шаг калибровки 1 мм или 3-3-2-3 мм

• Стоматологический пинцет

• Хирургический пинцет

• Анатомический пинцет

• Langenbeck

• Middeldorpf

• Прямой держатель скальпеля

Серповидный скейлер С12/3 или Т2/3

Универсальная кюретка

• Goldman-Fox 4 Специальные кюретки

• Для передних зубов: типа Gracey 1/2

• Для буккальных поверхностей премоляров: типа Gracey 7/8

• Для мезиальных поверхностей задних зубов: типа Gracey 11/12 или 15/16

• Для дистальных поверхностей задних зубов: типа Gracey 13/14, дополнительно 17/18

• Специальные кюретки для участков фуркации

• Schluger

• • Sugarman

Olson-Hegar

• Сб нарезанный, прочность 3/8, 4/0 полиэс- теровые или полипропиленовые

• СЗ нарезанный, прочность 3/8, 5/0 полиэс- теровые или полипропиленовые

• Десневые ножницы Goldman-Fox

• Десневые ножницы LaGrange

М4 С, Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• DP18 или DP17, Hu-Friedy

• ТРЗЗилиТРйЗ, Hu-Friedy

• ТР31 или TPG1, Hu-Friedy

• SR2, Hu-f riedy

• RSMID2, Hu-Friedy

10-130-05 Е, Hu-Friedy SC12/36, ST2/36, Hu-Friedy

• SGF4, Hu-Friedy

• SG1/26 или SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/86 или SAS7/8, Hu-Friedy

• SG11/126 или SRPG11/126, SRPG15/166, Hu-Friedy

• SG13/146 или SRPG13/146, SG17/186, Hu-Friedy

• SQBL1, SQMD1, Hu-Friedy

• FS9/10S, Hu-Friedy

• FS1/2S, Hu-Friedy

P24GSP или P8D, Hu-Friedy NH5068, Hu-Friedy

• PSNR683L^mPSN8683P, Hu-Friedy

Hu-Friedy

S16, Hu-Friedy S14, Hu-Friedy

• как радикальную операцию с резекцией маргинальной кости

• на основе дна костного кармана образуется новый Limbus alveolaris. Модифицированную лоскутную операцию описал в 1931 году Kirkland:

• сегодня она называется открытый кюретаж

- иссекают только межзубные ткани и после чистки поверхности корня их фиксируют межзубными швами.

В 50-е и 60-е годы возобновилась популяризация радикальных методов:

• Верхушечное смещение лоскута Nabers (1954) Friedman (1955, 1962).

• Верхушечная репозиция десны после резекции кости, фиксация швами на надкост­ нице:

• преимущество: абсолютное устранение карманов (как при гингивэктомии) при одновременном сохранении кератинизированной ткани

• недостаток: значительная потеря кости при обработке костных карманов.

- В настоящее время радикальные подходы используют прежде всего в случаях, когда требуется осторожная остеопластика:

• для обнажения ретинированных зубов

Лоскутные операции

Рис. 11.6. Надкостничный шов для фиксации бук-кального лоскута в апикальной позиции. Буккально хирургическим способом удалено незначительное количество костной ткани (хирур­гическое удлинение коронки зуба).

Рис. 11.7. Направление разреза в случае иссечения сохраняющего сосочки лоскута по Takei et al. (1985). Серповидный надрез сосочка палатинально. Мобилизация сосочка буккально. Условием проведения операции является невоспалённая ткань межзубного промежутка и достаточная ширина сосочка > 2 мм.

5

О О. О)

Ш

_І

о. а. о

s<:

• при туннелировании моляров нижней челюсти с поражением фуркации

• для хирургического удлинения коронок зубов.

- Апикальное смещение лоскута преимущественно только на буккальных поверхно­ стях; на лингвально/палатинальном участке применяют гингивэктомию или укороче­ ние лоскута:

• иссечение лоскута из надкостницы

• осторожная остеопластика, напр, с помощью универсальных кюреток (Columbia 4R/4L) и/или костных файлов Schluger и Shugarman

• тщательное сглаживание поверхности корня с целью обеспечения повторного прикрепления

- Фиксация лоскута надкостничным швом в новой позиции (рис. 11.6а, б).

> Лоскут с сохранением сосочков, описанный Takei et al. (1985), для покрытия ино­ родного материала, введённого в дефект в области межзубного промежутка:

• при имплантации материалов-заменителей кости

• при направленной регенерации тканей

• условие: наличие широкой (> 2 мм) невоспалённой межзубной десны

• сосочек надрезают палатинально/лингвально и мобилизируют буккально (рис. 11.7а, б)

• Модификация по Cortellini et al. (1995) (см. рис. 11.21):

• серповидный надрез сосочка буккально

• коронковая мобилизация вестибулярного лоскута после разделения надкостницы

• способствует закрытию защитной мембраны.

> Широко используют модифицированный лоскут по Widman (Ramfjord & Nissle, 1974):

• стандартный способ создания доступа к костным поражениям («access flap»)

• обеспечение максимального щажения тканей

• преимущества:

• надлежащий обзор

• инструментальная обработка поверхности корня при визуальном контроле

• первичное заживление раны при корректном закрытии путём наложения швов.

Этапы модифицированной техники по Видману

> Лоскутная операция по Видману состоит из следующих этапов:

- дезинфекция

Я

га

е

00

Лоскутные операции

о о.

o> 2

о.

а. о

(ТЗ го пз

Рис. 11.8. Разрезы при модифицированной технике по Видману

а Парамаргинальный разрез 6 Внутрикарманный разрез

вплоть до дна

дефекта в Максимально глубокий

горизонтальный разрез.

Инфильтрированные

ткани надсечены со всех

сторон, г Удаление иссечённых

и грануляционных тканей

• анестезия

• разрезы (рис. 11.8), рекомендуется лезвие скальпеля 12D:

• парамаргинально, прежде всего палатинально при фиброзно гипертрофирован­ ной десне, согласно с правилами внутренней гингавэктомии (рис. 11.8а)

• Примечание: на эстетически сложных участках и в случае тонкого края десны не рекомендуется проводить парамаргинальные разрезы.

• Внутрикарманный разрез вплоть до дна кармана (рис. 11.86)

• После мобилизации лоскута горизонтальный разрез (рис. 11.8в) перпендикуляр­ но поверхности зуба

• В случае единичных костных карманов вертикальные разгрузочные разрезы лате­ рально ограничивают операционный участок: тогда разрез проводят парамедиан- но с незначительным отклонением в направлении преддверия полости рта (предот­ вращение рецессии или некроза сосочков).

• Осторожное препарирование слизисто-надкостничного лоскута с помощью распа­ тора

• Удаление иссечённой ткани серповидным скейлером С12/3; кюретаж грануляцион­ ной ткани универсальной кюреткой (рис. 11.8г).

• Скейлинг и сглаживание поверхности корня специальными кюретками, возможно ис­ пользование пародонтальных файлов.

• Удаление грануляционной ткани со стороны мягких тканей десневыми ножницами.

Лоскутные операции

r

- Фиксация лоскута в исходной позиции с помощью шва:

• Возможна исключительно в ситуации, когда не было необходимости мобилизации на участке слизисто-десневой границы; в противном случае возможен коллапс тка­ ни на участке костного края.

• Для надлежащей фиксации краёв раны иногда требуется смещение буккального лоскута в направлении коронки путём разделения от надкостницы.

- Закрытие наложением швов:

• Синтетический атравматичный шовный материал, прочность 4/0 или 5/0; при на­ ложении более, чем на 10-14 дней, следует использовать монофильный полипро­ пилен или политетрафторэтилен.

• Узловатые швы (рис. 11.9а, б), напр, иглой Сб, диаметр 3/8, атравматичной 4/0. Нить длиной 45 см достаточна для наложения 6 швов.

• Вначале делают двойные (ограничительные) узлы, затем встречно и в обратном на­ правлении простые узлы.

о.

ш ш

I

о.

5

о.

О.

Рис. 11.9. Узловатые швы.

а Простой узловатый шов для фиксации лоскута в его изначальной позиции

6 Если не планируется наложение повязки, то узлы всегда располагают буккально (лингвальное расположение причиняет неудобства пациенту). В случае наложения повязки лингвально/ палатинальное размещение узлов (при после­операционном лечении сначала удаляют буккальную повязку, снимают швы, а затем удаляют лингвально/палатинальную часть вместе со швами).

Рис. 11.10. Горизонтальный матрацный шов для плотного сближения межзубных сосочков

Рис. 11.11. Вертикальный матрацный шов. а, б Обычный вертикальный матрацный шов в, г Вертикальный матрацный шов для дополнительной страховки

о

00

Лоскутные операции

Рис. 11.12. Непрерывный шов. Начинают на перед­нем участке от буккального сосочка. Буккальный лоскут фиксируют обвивным петельным швом. Дистальнее последнего зуба начинают фиксацию лингвально/палатинального лоскута обвивным петельным швом. Единственный узел располагают буккально.

та Є

Рис. 11.13. Дистальное иссечение клиновидного лоскута при фиброзно гипертрофированной десне, напр, на участке бугорка верхней челюсти. Сначала иссекают центральный клиновидный лоскут (а). Края лоскута истончают скальпелем, в результате чего получают 2 клиновидные лоскуты (6). Затем следует плотное закрытие наложением швов.

• При наложении повязки все узлы должны быть расположены лингвально (облегча­ ет смену повязки и снятие швов); в остальных случаях их располагают буккально.

• На последнем этапе вертикальные разрезы сшивают единичными узловатыми шва­ ми (СЗ, 5/0).

• Горизонтальные (рис. 11.10а, б) и вертикальные матрацные швы (рис. 11.11а-г) для поверхностной адаптации краёв раны в межзубных промежутках

• Непрерывный шов, выполненный изогнутой иглой Сб (рис. 11.12): лоскут фикси­ руют обвивным петельным швом, который начинают на переднем участке, затем ведут буккально, а после этого лингвально.

- При необходимости накладывают десневую повязку (СоеРаск).

> Дистальная клиновидная операция («distal wedge»): выполняется при фиброзно гипертрофированной десне на участке бугорков верхней челюсти и при дистальной локализации фуркации (рис. 11.13а, б). Пластика бугорков верхней челюсти, прежде всего, имеет большое значение для хирургического удлинения коронки перед протези­рованием:

• проведение клиновидных разрезов дистально последнему зубу и удаление избыточ­ ных тканей

• истончение палатинальных и при необходимости буккальных краёв лоскута с вну­ тренней стороны (внутренняя гингивэктомия): удалениие 2 следующих клиньев

• тщательная обработка поверхности корня на участке дистальной фуркации

• закрытие путём наложения единичных узловатых швов (см. рис. 11.9) или непрерыв­ ного шва (см. рис. 11.12)

Послеоперационное лечение

> Пародонтальные раневые повязки защищают от химических, термических и механиче­ских повреждений. Дальнейшие показания по их применению: психологические осно­вания или шинирование сильно подвижных зубов. При закрытии раны в межзубном

Лоскутные операции ™

промежутке пародонтальная повязка обычно не требуется. g

> Требования к пародонтальной повязке: ^

• повязка во время наложения должна быть мягкой и быстро отвердевать g^

• достаточная прочность после схватывания g

• гладкая поверхность о.

• не должна нарушать заживление раны 5

• может содержать антимикробные добавки. *

> Обычно применяют следующие типы повязок: Э"

• Nobetec, на цинкоксидэвгеноловой основе: стабильная повязка, очень твёрдая после 2 схватывания о.

• РегіРас: на основе кальций сульфата, связывается при контакте со слюной; повязку ^ накладывают на 2 дня о.

• СоеРак: связывающаяся, мягкая, безэвгеноловая повязка на искусственной основе о

• повязка светового отвердевания, напр. Barricaid; накладывают без давления.

> Послеоперационная противоинфекционная профилактика;

• механическая гигиена полости рта допускается только на неоперированных участ- ках

• химический контроль зубной бляшки вплоть до момента (около 4-6 недель), пока станет возможной эффективная гигиена полости рта с использованием зубной щёт­ ки. До этого момента: дважды в течение дня 1-2-минутные полоскания полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина.

• Необходимость обсуждения побочных эффектов:

• «чёрный» язык

• изменение цвета зубов и пломб/реставраций

• нарушение вкусовых ощущений

• возможна десквамация эпителия.

> Снятие швов через 7-10 дней:

• Если была наложена повязка, то чаще всего промежуточная не требуется.

• Снятие непрерывных швов (см. рис. 11.12) и прочного вертикального матрацного шва (см. рис. 11.11в, г) в отдельных случаях может быть затруднительным.

• Примечание: после имплантации инородного материала (материал-заменитель кос­ ти, мембраны для направленной регенерации тканей), а также закрытия рецессии швы необходимо оставлять на более длительное время - тогда следует использовать шовный материал из монофильного полипропилена или политетрафторэтилена.

> Следующие контрольные посещения через 2-3 месяца с интервалом 2 недели.

Критическая оценка

> После лоскутной операции воспалительный инфильтрат в десне значительно уменьша­ ется:

• уменьшение кровоточивости при зондировании и детумесценция десны

• частота рецессии пародонта, эстетические проблемы и гиперчувствительность по­ верхностей корня удерживаются в принятых границах (рис. 11.14а-в).

> Увеличивается сопротивление тканей при зондировании. Отсутствует возможность введения зонда на предыдущую глубину между поверхностью зуба и десной:

• Уменьшение глубины зондирования

• Мнимое «клиническое» получение прикрепления (рис. 11.15а, б):

• Примечание: клиническое получение прикрепления зависит от количества стенок

гм

00

Лоскутные операции

о о. ш

01

Рис. 11.14. У пациентов молодого возраста после лоскутных опе­раций чаще всего прогнозируется регенерация мягких тканей, а Пациентка 28 лет, с прогрессирующим пародонтитом б Ситуация через 6 недель после хирургического лечения. Ярко выраженные рецессии, внимание привлекает потеря сосочка в межзубных промежутках в области 22 и 23 зубов, в Ситуация через 3 года. Десна без воспаления, полная регене­рация сосочков.

костного кармана: чем больше стенок, тем благоприятнее результаты. • При отсутствии зубной бляшки прогнозируемые результаты значительно выше. Вследствие операционной травмы, прежде всего, возрастает подвижность зуба:

• со временем подвижность зуба уменьшается

• после лечения устойчивость зуба должна быть по меньшей мере такой же, как перед операцией.

Дифференциальные послеоперационные результаты лоскутных операций:

- в плоских карманах преимущественно незначительная потеря прикрепления

Рис. 11.15. Клиническое прикрепление после лоскутной операции.

а Ситуация перед вмешательством. Пародонтальный зонд проходит сквозь остаток соединительно­го эпителия и задерживается на соединительнотканных волокнах в области гребня.

б После лечения воспалительный инфильтрат исчезает. Образовался длинный соединительный эпителий, прикреплённый почти на всём протяжении периодонта, подверженного ранее паталоги-ческому поражению. При зондировании зонд не проходит сквозь эпителий. Прогнозируется обес­печение прикрепления.

Лоскутные операции

о.

I ф

s

ш

2 |

_І

о

Я

m Є

Рис. 11.16. Изменения уровня прикрепления через 6 месяцев после операции. Средние результаты после различных видов терапевтического лечения (скейлинг и сглаживание поверхности корня; гингивэктомия; апикальное смещение лоскута; апикальное смещение лоскута с резекцией кости; модифицированный лоскут по Видману; модифицированный лоскут по Видману с резекцией кос­ти). В случае плоских карманов глубиной до 3 мм в основном наблюдалась незначительная потеря прикрепления. При карманах глубиной 4-6 мм средняя величина прикрепления составляла 0,5-1 мм, в то время как при глубоких карманах с использованием техники Видмана величина прикрепления максимальная и составляла более 2,5 мм (по Westfelt et al., 1985).

• в карманах глубиной 4-6 мм незначительная потеря прикрепления - около 1 мм

• в карманах глубиной 7 мм и более часто значительное клиническое получение при­ крепления, в среднем более 2,5 мм (рис. 11.16)

• отсутствие нового соединительнотканного прикрепления после стандартных ло­ скутных операций:

• образование эпителиального прикрепления (длинный соединительный эпителий)

• Примечание: длинное эпителиальное прикрепление - это не Locus minoris resisten- tiae.

- Наполнение костных карманов костью:

• рентгенологически обнаруживается не раньше, чем через 6-12 месяцев (рис. 11.17а, б)

• чем больше костных стенок, тем большее наполнение костного кармана

• практически отмечается при полном отсутствии зубной бляшки (11.18а, б).

Лоскутные операции

о.

_I

2

а.

S

а. а о

го

ГО

ГО

Є

Рис. 11.17. Наполнение костных карманов костной тканью, а Глубина трёхстенного костного кармана 45 зуба на участке верхушки б Почти 70% наполнения кармана костной тканью через 12 месяцев после лоскутной операции; стрелка «—>» обозначает уровень дна костного дефекта.

Рис. 11.18. Регенерация кости после лоскутной операции предполагается прежде всего в случае двух- или трёхстен-ных костных карманов, a Rosling et al. (1976) через 12 месяцев при особо тща­тельном контроле зубных отложений и професси­ональной чистке зубов наблюдали в 2-недельных промежутках только не­значительные потери Li-mbus areolaris и дальней­шее наполнение костной тканью (Q).

6 Если контроль осущест­влялся один раз в году, то практически не обнаруже­но почти никакого напол­нения костных карманов костной тканью, более того на участке Limbus alv-eolaris наблюдалась потеря кости (■).

Заживление пародонтальной раны 5=

Общие сведения

> Ещё 20 лет тому в центре лечения находился контроль инфекции пародонта. Хирур- §: гические вмешательства на тканях^ародонта, в первую очередь, преследовали такие °- цели: о

• создать доступ к поверхностям корней, заселённых микроорганизмами <и

• изменить экологические условия данного поражения таким образом, чтобы замед- ^ лить реколонизацию микроорганизмов. s

> Подобное лечение способствует заживлению поражений при значительном сохранении § анатомических дефектов. Заживление подобных дефектов пародонта сопровождается: >>

• уменьшением глубины карманов s

• мнимым получением пародонтального прикрепления £

• рентгенологически подтверждаемым наслоением костной ткани. о.

• Подтверждение регенерации возможно только после проведения биопсии и оценки * гистологического материала, что, как правило, неприемлемо для пациентов. J_

• Под биологической и функциональной регенерацией подразумевают: ~їо

• образование нового слоя цемента корня на прежде бактериально колонизованной й поверхности Ф

• перпендикулярно расходящиеся от него в основном регенерированные волокна пе- ^ риодонтальной связки, проникающие в новую альвеолярную кость.

> Для обеспечения процесса регенерации необходимы следующие условия:

• наличие прогениторных клеток

• восстановление биосовместимой поверхности корня

• отграничение эпителиальной ткани из процесса заживления раны

• стабилизация участка раны.

Наличие прогениторных клеток

• Регенерация пародонта предполагает активную клеточную работу клеток-предшест­ венников (прогениторных клеток), которые пролиферируют, перемещаются на учас­ ток раны, дифференцируются и затем способны синтезировать составляющие внекле­ точного матрикса.

• Прогениторные клетки, колонизирующие дефект пародонта, обладают особой спо­ собностью к образованию цемента, костной ткани и периодонта. Предположительно их можно обнаружить в:

• сохранившемся удерживающем аппарате зуба

• фрагментах пластинки альвеолярного отростка, граничащих с пародонтом

• кровотоке.

Восстановление биосовместимой поверхности корня

> Патологические изменения на обнажённых поверхностях корня:

• разрушение волокон Шарпея в цементе корня

• гиперминерализация цемента и/или дентина

• проникновение токсинов и бактерий в цемент и затем в дентин.

> Для получения биологически приемлемого для организма состояния поверхности кор­ ня её необходимо обработать соответствующим образом:

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня способствует устранению бактерий и их токсинов

(О

Заживление пародонтальной раны

g - Основательное удаление смазанного слоя, как следствие инструментальной об-

£: работки поверхности корня, можно проводить, напр, при использовании лимонной

g_ кислоты, раствора тетрациклина или ЭДТА.

о .. .

о. Устранение эпителиальной ткани из процесса заживления

> Эпителий десны - это ткань с максимальным индексом пролиферации:

s - В течение начальной фазы заживления раны пролиферация наступает на внутрен-

§ ней поверхности лоскута в апикальном направлении; через 1 неделю она достигает

>> участка первичного дна поражения.

s - Наслаивание на поверхности зуба по принципу епителиального механизма сцепления,

s - Примечание: эпителий препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила до

а. уровня поверхности корня.

ы > Наличие регенеративных потенциалов различных составляющих тканей пародонта:

J_ - Контакт десневой соединительной ткани с поверхностью корня вызывает резорб-

л Ц

J8 - При контакте костной ткани с поверхностью корня возникает анкилоз.

О - Исключительно периодонт содержит клетки, которые на поверхности корня вызы-

J^ вают цементогенез и образование периодонтальных волокон.

> Биологический принцип направленной регенерации тканей:

• Результат заживления раны зависит от категории клеток, заселяющих участок раны.

• Отмежевание клеток эпителия, напр, при использовании мембран, способствует пролиферации клеток периодонта на поверхности корня.

Стабилизация раны

Стабилизация раны - это критический пункт начальной фазы процесса заживления раны:

• Сгусток крови под лоскутом особенно чувствителен к силам натяжения.

• При повреждении фибринной плёнки эпителий быстро пролиферирует в апикальном направлении.

Заживление раны после проведения разреза - это точно прогнозируемый процесс, по­скольку ранние (почасовые) и средние (ежедневные) результаты подробно изучены:

• Заживление раны начинается с переселения клеток в процессе хемотаксиса, очища­ ющих рану от остатков тканей, инородного материала и микроорганизмов.

• Заживление раны завершается продукцией и созреванием внеклеточного матрикса, перекрывающего края раны, укрепляющего клетки и сосуды и восстанавливающего сопротивляемость силам, возникающим при функциональных нагрузках.

• Эпителий быстро восполняет созревающий кровяной сгусток, состоящий из фибрина. Различают три перекрывающие фазы заживления раны:

• Фаза воспаления:

• миграция нейтрофильных гранулоцитов, очищающих рану от бактерий и травми­ рованных тканей

• управление заживления раны при участии макрофагов.

- Фаза образования грануляционной ткани:

• медиаторы макрофагов инициируют ангиогенез и пролиферацию клеток на участ­ ке раны в зоне образования грануляционной ткани

• пролиферирующие клетки перемещаются внутри фибринной сетки и откладывают рыхлую внеклеточную матрицу из коллагена, фибронектина и протеогликанов

Заживление пародонтальной раны

Таблица 11.3 Кость и материалы-заменители кости

Человеческая кость • Аутогенная Е

• внеротовая О.

• внутриротовая С

• Аллогенная О_

• лиофилизированная кость из банка *

• деминерализованная лиофилизированная кость из банка *

Ф Материалы-заменители коаи • Инородные S

• гидроксилапатит вола З"

• карбонат кальция из кораллов S

• Аллопластические qJ

• полимеры S

• керамика 5

• р-трикальцийфосфат Q-

• гидроксилапатит §■

• биоактивное стекло а I

n>

• сокращение матрикса под влиянием контактов клетка/клетка и клетка/матрикс. JS

- Фаза созревания и ремоделирование грануляционной ткани: О

• увеличение сопротивляемости по отношению к функциональным раздражителям ^

• может удерживаться от нескольких недель до месяца.

> Примечание: заживление раны на участке тканей пародонта значительно сложнее:

• край десны соприкасается с безсосудистой, гиперминерализованой, твёрдой по­ верхностью корня.

• вследствие этого вскоре происходит поражение сгустка фибрина.

• пролиферация эпителия в апикальном направлении нарушает регенерацию перио- донта, цемента корня и альвеолярного отростка.

> Две взаимодополняющиеся концепции определяют в основном все мероприятия по ускорению регенерации тканей пародонта:

- Предотвращение пролиферации эпителия в апикальном направлении:

• традиционно использовали: повторный кюретаж в процессе заживления раны

• иссечение десны с/без соединительнотканного трансплантата

• используют в настоящее время: механические препятствия.

- Стабилизация фибринной плёнки благодаря:

• кондиционированию корня, напр, лимонной кослотой, тетрациклином или ЭДТА

• репозиция и фиксация слизисто-надкостничного лоскута в направлении коронки

• применение нерассасываемых и рассасываемых мембран

• применение кости и материалов-заменителей кости (табл. 11.3)

• использование клеев для ткани на основе фибрин-фибронектина.

Материалы-заменители кости

> Материалы-заменители кости обладают разными свойствами:

• Остеогенез: материал-заменитель кости должен способствовать регенерации кост­ ной ткани.

• Остеоиндукция: индукция образования костной ткани посредством обычных про- гениторных клеток

• Остеокондукция: инертные материалы-заменители кости, использование которых предполагает нарастание костной ткани.

- Аутогенная кость: при трансплантации витальных остеобластов имеется возмож-

00 00

Заживление пародонтальной раны

s

О О.

o>

S

I

о.

S

о. о. о

-

ность остеогенеза. Исключается опасность инфекции. Недостаток: создание второго операционного участка.

Аллогенная кость (напр, деминерализованная лиофилизированная кость из банка) сти­мулирует образование костной ткани и цемента корня благодаря дифференциальным факторам (BMP - bone morphogenetic proteins - морфологические протеины кости). Примечание: риск ВИЧ-инфекции или болезни Кройцфельда-Якоба. Аллопластические материалы-заменители (напр, трикальцийфосфат, гидроксила-патит, кальция карбонат, биоактивное стекло) также рекомендуются для наполнения костных карманов, при этом:

• Не стимулируется образование кости или цемента.

• Преобладание эффекта, блокирующего клетки, пролиферирующие из периодон- тальной связки.

• Недостаток заключается также в затруднении диагностики персистирующей инфекции.

= Факторы роста и дифференциации

та го та

Факторы роста - это митогенные полипептиды, местно или системно влияющие на рост и функцию различных клеток:

• Аутокринное действие: клетки, выделяющие факторы роста, сами подвергаются их действию.

• Паракринное действие: контроль количества определённой категории клеток-ми­ шеней и их продуктов.

Дифференциальные факторы контролируют фенотип определённых клеток:

• Клетки-предшественники развиваются под воздействием дифференциальных фак­ торов и преобразуются в функциональные, зрелые клетки.

• Под влиянием BMP из недифференцированных мезенхимных клеток развиваются остеобласты.

В соответствии с прогнозами биоинженерии в будущем возможно использование че­ловеческих факторов роста и дифференциации, полученных рекомбинантным генно-технологическим способом (табл. 11.4).

О)

Заживление пародонтальной раны "

> В настоящее время в регенеративной хирургии пародонта используется обогащенная Ц тромбоцитами плазма из собственной крови пациента: н

• обогащение с помощью сепаратора клеток s

• высокая концентрация PDGF (platelet-derived growth factor - тромбоцитарного фак- с тора роста) и TQF-β (transforming growth factor-p - трансформирующий фактор ро- о. ста Р) стимулирует рост кости и образование тканей пародонта. 2

«і

Кондиционирование корня с использованием протеинов матрикса эмали ^

2

> В процессе развития зуба клетки эпителиального влагалища Гертвига высвобождают >»

протеины (амелогенины) матрикса эмали: s

• предпосылка для образования бесклеточного цемента инородных волокон на по- s верхности корня о.

• терапевтическое значение: имитация биологических процессов развития для стиму- § ляции регенерации тканей пародонта. _[_

> Протеины матрикса эмали получают из зачатков зубов свиньи (Emdogain): "JJJ

• Emdogain - это фармакологически надёжный препарат, особенно с точки зрения £) иммуногенности. ©

• Его наносят на поверхность корня, предварительно обработанную ЭДТА. ^

> Многообещающие результаты экспериментов на животных и клинические исследова­ ния:

• образование бесклеточного цемента инородных волокон и клеточного цемента соб­ ственных волокон

• получение клинического прикрепления благоприятнее по сравнении с результатами традиционной лоскутной операции; сопоставимо с результатами применения мемб­ ран

• в настоящее время отсутствуют отдалённые результаты.

Р ,г

Направленная регенерация тканей

СЕ

К

О.

_I

ш

ф

і

2 |

Q.

о. о

я е

Мембраны

Для стабилизации области раны после хирургического вмешательства на пародонте, а также предотвращения миграции эпителиальных клеток при заживлении раны в насто­ящее время используются прежде всего профессиональные оперативно-технические методы (рис. 11.19а-е):

- направленная регенерация тканей с применением нерассасываемых или рассасыва­емых мембран (табл. 11.5 и 11.6).

Рис. 11.19. Примеры заживления раны на участке тканей пародонта.

а Передоперационная ситуация - наличие костного кармана

б После образования лоскута удаление грануляционной ткани, скейлинг и сглаживание поверхнос­ти корня

в Максимальную скорость пролиферации проявляет эпителий (1) по сравнению с десневой соеди­нительной тканью (2).

г В результате вышеуказаного обеспечивается ненарушенное заживление раны с образованием длинного эпителиального прикрепления, что предотвращает колонизацию поверхности корня костными или периодонтальными клетками. Однако, возможно частичное наполнение костного кармана.

д Вследствие размещения механического барьера клетки альвеолярной кости (3) и фибробласты периодонтальной связки (4) получают возможность заселить участок раны, который к тому же защищен от сил растяжения.

е В результате направленной регенерации тканей на поверхности корня образуются новый цемент корня и функционирующий волокнистый аппарат нового периодонта.

Направленная регенерация тканей

Таблица 11.5 Требования к мембранам, используемым для направленной регенерации тканей

Требования

Безопасность

Биосовместимость

Плотное закрытие пришеечного участка зуба

Адаптация на участке альвеолярного отростка

Удержание в месте наложения и стабилизация

Интеграция с тканями

Проницаемость для тканевой жидкости и факторов роста

Продолжительность функционирования Простое использование

Примечания

Разрешение компетентных служб (американская FDA, соответствующие национальные или международные ведомства по допуску материалов)

Материал не должен быть токсичным и не должен вызы­вать иммунологических или воспалительных реакций

По мере возможности швы включены в структуру мем­браны

Прилегание материала к кости

Отсутствие прогиба над участком дефекта. Натяжение мембраны должно достаточно стабилизиро­вать участок раны.

Вследствие срастания соединительной ткани с внешней поверхностью мембраны

В настоящее время обсуждается

Минимально 6 недель, предпочтительно более продол­жительное время резорбции

S

к о.

о а. ш

<и

_I

а.

а.

а.

S

(С

т

е

Мембраны первого поколения из политетрафторэтилена (ePTFE, материал Gore-Tex) по-прежнему используются в регенеративном лечении пародонта:

• их необходимо удалить через 4-6 недель во время повторного вмешательства

• опасность инфекции вследствие бактериальной колонизации поверхности мембраны

• тенденция прогиба мембраны над участком костного дефекта

• дальнейшие исследования по использованию усиления мембран титаном, что созда­ ёт условия для регенерации тканей также при горизонтальной деструкции кости.

Использование рассасываемых мембран исключает повторное вмешательство по их удалению. Клинически подтвердились результаты, сходные с использованием нерас-сасываемых мембран:

- человеческий коллаген, напр, лиофилизированная твёрдая оболочка Dura mater (ал- логенный материал) или ксеногенный бычий коллаген:

• неконтролированное быстрое рассасывание

• эти материалы возможно иммуногенные; не исключается гиперчувствительность к собственному коллагену

• остаточный риск передачи болезней.

- Полигликолид, полилактид или сополимер из этих алифатических полиэстеров (Reso- lut Regenerative Material, Guidor Matrix Barrier, Vicryl-сетка):

• биосовместимые, безопасные материалы

• особая конструкция гарантирует стабильность мембраны и тканевую интеграцию

• достаточная продолжительность функционирования, иногда до 6 месяцев.

Показания

Направленная регенерация тканей значительно улучшает местную морфологию де­фекта, а также функцию и прогноз отдельных зубов.

гм

Направленная регенерация тканей

Таблица 11.6 Некоторые виды искусственных мембран для направленной регенерации тканей

Материал	Состав	Натяжение,	Биологи-	Тканевая	Примечания
		функция	ческая де-	интегра-
		сохранения	струкция	ция
		места

5	Gore-Tex	Растянутый по-	Достаточно	Нет	Едва за
	Periodontal	литетрафторэ-	хорошая		метная
ZJ	Material	тилен (ePTFE)
9.	Gore-Тех Perio-	e-PTFE, усилен-	Очень	Нет	Едва за
>|	dontal Materi-	ный титаном	хорошая		метная
s	al, усиленный
s	титаном
о.	Vicryl Parodon-	Полигликолид/	Нет	Да	Едва за
О	tal сетка	Полилактид (9:1)			метная
1	Mempol	Полидиоксанон	Хорошая	Да	Да
та
ЯЗ в	Resolut Rege-	Полигликолид/	Хорошая	Да	Да
	nerative Ma-	Полилактид
	terial
	Gore osseo-	Полигликолид/	Хорошая	Да	Да
	quest	Полилактид/
		Триметилен-
		карбонат
	Antisorb	Поли-РЬ-лактид	Хорошая	Да	Едва за
		в биосовмести-			метная
		мой балке из
		Ы-метил-2-пир-
		ролидона
	Guidor Matrix	Поли-DL-	Хорошая	Да	Да
	Barrier	лактид/Поли-L-
		лактид, ацетил-
		трибутилцитрат
		как мягчитель

До настоящего времени самый продолжительный клинический опыт

Для покрытия рецессии; воз­можно использование для лечения горизонтальной де­струкции кости Тканевые барьеры рассасы­ваются в течение 1-3 месяцев

Особая структура на внеш­ней поверхности мембраны должна обеспечить тканевую интеграцию

Рассасывание начинается через 4 недели и завершается в течение б месяцев

Продолжительность функ­ционирования более 6 меся­цев. Использование прежде всего для направленной регенерации кости.

Двухслойная мембрана с большими перфорациями на внешней поверхности для соединительнотканной интеграции и с меньшими перфорациями на внутрен­ней стороне для проницае­мости тканевой жидкости

Мембрана изготовляется ин­дивидуально. Вначале жид­кая фаза отвердевает под воздействием тканевой жид­кости, возможна хорошая адаптация к дефекту ткани.

> При некоторых поражениях пародонта можно прогнозировать получение лучших ре­ зультатов прикрепления сравнительно с традиционными методами:

• 2-3-стенные костные карманы с минимальной глубиной 4 мм

• фуркации II степени на буккальной и лингвальной поверхностях моляров нижней челюсти

• фуркации II степени на буккальной поверхности моляров верхней челюсти

• костные дефекты после оперативного удаления зубов мудрости

• глубокие рецессии дёсен I или II классов по Миллеру.

Противопоказания

> Общие противопоказания:

- системные заболевания с риском оперативных вмешательств

Направленная регенерация тканей

т о»

• недостаточная гигиена полости рта

• злоупотребление курением табака.

Особые противопоказания касаются неблагоприятной морфологии дефекта:

• горизонтальная деструкция костили одностенные костные карманы

• различные костные поражения на участке многокорневых зубов:

• поражение фуркаций III степени

• поражение фуркаций II степени на мезиальных и дистальных поверхностях моля­ ров верхней челюсти

• поражение фуркаций премоляров и зубов мудрости (обоснованные исключения)

• Рецессии III или IV классов по Миллеру

• зубы с «безнадёжно» поражённым пародонтом:

• отсутствие периодонтальных тканей со способностью к пролиферации

• значительно повышенная подвижность зуба, препятствующая нормальному за­ живлению раны.

О. О

і

Я. |

_І

Клиническая методика

> Следует стремиться к максимальному сохранению мягких тканей для покрытия мемб­раны:

• Дезинфекция

• Анестезия

• Направление разреза:

• разрез строго внутри пародонтального кармана

• по возможности модифицированный лоскут по Cortellini et al. (1995) с сохранени­ ем сосочков(рис. 11.21)

• в определённых случаях вертикальные боковые разрезы относительно дефекта, на расстоянии ширины зуба.

• Препарирование слизисто-надкостничных лоскутов; полное обнажение костного дефекта.

• Кюретаж грануляционной ткани.

• Тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня или кондиционирование корня, напр, лимонной кислотой, раствором тетрациклина или ЭДТА.

• Выбор соответствующей мембраны и её припасование. Мембрана должна полнос­ тью покрывать дефект и выступать на 2 мм (рис. 11.20а, б).

• Плотная фиксация мембраны петельным швом на смежных зубах.

• Удлинение лоскута после осторожного разделения надкостницы.

• Лоскут фиксируют без натяжения горизонтальными и вертикальными матрацными швами над мембраной (рис. 11.21а-е, 11.22); следует соблюдать продолжительный срок наложения швов.

га

ГО

га

е

Рис. 11.20. Размещение припасованной мембраны над комбинированным одно-, дву- и трёхстенны-ми костными карманами. Фиксация на смежных зубах.

Направленная регенерация тканей

о.

о

о. v

_I

о.

ф I

о. о

го

го

го

Рис. 11.21. Модифицированный лоскут с сохранёнными сосочками (Cortelliniet al., 1995).

а Серповидный разрез для сохранения палатинального сосочка

б Мобилизация сосочка

в Размещение усиленной титаном мембраны. Затем следует разделение надкостницы с буккальной

стороны с целью удлинения буккального лоскута без натяжения

г Горизонтальным матрацным швом широко охватывают сосочек с палатинальной стороны д Буккальный лоскут фиксируют поверх мембраны е Вертикальным матрацным швом полностью закрывают рану.

Рис. 11.22. Трёхстенный кост­ный карман, а Трёхстенный костный карман на участке 34 зуба. Направленная регенерация тканей с применением мембраны e-PTFE 6 Состояние через три года после операции. Костный карман наполнен костной тканью почти на 70%; стрелка «<—» обозначает дно костного дефекта.

- Дополнительные узловатые швы тонким шовным материалом (5/0) для лучшей адап­ тации краёв раны.

Послеоперационное лечение

• Необходимо разъяснить пациенту трудности процесса заживления раны.

• Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

• Нет необходимости повседневной профилактики антибиотиками.

• Пациент дважды в день в течение 4-6 недель проводит полоскание 0,1-0,2% раство­ ром хлоргексидина (СХН). Не использовать зубную щётку на оперативном участке.

• В течение первых 2 недель контроль заживления раны через каждых 2-3 дня. При

Направленная регенерация тканей

необходимости осторожное удаление зубной бляшки на участке края десны.

- При обнажении мембраны пациент должен дважды в день апплицировать 1% хлор- гексидин-гель. Ни в коем случае не пытаться проводить вторичное покрытие.

• Удаление швов через 4-6 недель. -

• В случае имплантации нерассасываемой мембраны хирургическое удаление её прово­ дят через 4-6 недель:

• разрез внутри кармана после местной анестезии

• создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута

• рассечение петлевидного шва

• удаление мембраны с помощью пинцета

• осторожный кюретаж внутренней стороны лоскута с помощью универсальной кю­ ретки.

• репозиция и фиксация лоскута межзубными узловатыми швами

• если невозможна репозиция лоскута, то в межзубных промежутках следует размес­ тить свободный десневой трансплантат для защиты регенерированных тканей (см. с. 211).

Критическая оценка

> Не следует поощрять чрезмерных ожиданий пациента:

- Направленная регенерация тканей ни в коем случае не является «последним шансом» для сохранения зуба.

о.

о о. ш

a>

3

2

Q.

О. О. О

03

СП

пз

е

Рис. 11.23. Сравнительное исследование (Cortellini et al., 1995) послеоперационных результатов при наличии костных карманов через 12 месяцев после применения рассасываемых (Resolut) и нерас-сасываемых (e-PTFE) мембран для направленной регенерации тканей и традиционной лоскутной операции (модифицированный лоскут по Видману). При направленной регенерации тканей сопо­ставимые результаты получения прикрепления в среднем около 5 мм, преимущественно на участке костного кармана (□). Менее успешные результаты в случае проведения традиционной лоскутной операции (в среднем более 2 мм). Мембраны типа e-PTFE вызывали меньшие рецессии (□); «И» обозначает глубину зондирования.

10

Направленная регенерация тканей

о.

_I

ш

1

І 2

о. о. о

а

і

га m га

е

- Представленный оперативный метод в настоящее время в повседневной практике используется ограничено:

• довольно сложная техника

• не всегда прогнозируемый удовлетворительный послеоперационный результат

• весьма ограниченный диапазон показаний.

- Возникновение не всегда прогнозируемых, преимущественно восстановительных процессов на участке раны:

• возможно недостаточное сцепление новообразовавшегося цемента с поверхностью корня

• образование клеточного цемента собственных волокон не имеет функционального значения.

- Несмотря на это, получены многочисленные благоприятные результаты клинических исследований (рис. 11.23).

В настоящее время всё большее значение приобретает комбинированное лечение с использованием аутогенной кости из банка кости.