билеты, шпоры к билетам, старые тесты / госхир-1 / Bilet2

Билет № 2

1. Методы диагностики панкреатита

Острый панкреатит – асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и Ферментной аутоагрессии с последующим развитием обширных некрозов и дегенерации паренхимы железы, и присоединением инфекции.

Механические причины развития острого панкреатита:

- внутрипротоковая гипертензия

- билиарно-панкреатический рефлюкс

- дуоденально-панкреатический рефлюкс

- повреждение клеток паренхимы и микроциркуляорного русла (аутоферментная агрессия) в пределах железы и по всему кровеносному и лимфатическому руслу.

Нейрогуморальные причины:

- стрессы

- гормональные нарушения

А также:

- инфекционно-аллергические нарушения

- иммунологические нарушения

• лекарственные воздействия

• имеют значение наследственные и алиментарные факторы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА

По клинико-анатомическим формам:

- Острый отек

- Жировой панкреонекроз

- Геморрагический панкреонекроз

- Гнойный панкреатит

- Парапанкреолимфаденонекроз

По степени распространенности:

- Локальный (очаговый)

- Субтотальный

- Тотальный

По течению:

- Абортивный

- Прогрессирующий

Классификация острого панкреатита ( IX Всероссийский съезд хирургов, сентябрь 2000 г.)

Отечный, стерильный, инфицированный

ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ПЕРИОДА В ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ:

• период гемодинамических нарушений;

• период функциональной недостаточности паренхиматозных органов (полиорганная недостаточность);

• период дистрофических и гнойных осложнений

ДИАГНОСТИКА

Жалобы на резкую боль распирающего характера, по локализации – эпигастрий, подреберья, чаще опоясывающий характер, неукротимая рвота, не приносящая облегчения, температура субфебрильная, далее – повышение, положение тела вынужденное с приведенными к животу ногами, язык суховат, с белым налетом, тахикардия, снижение АД, легкое напряжение мышц по ходу ПЖ (с-м Керте), болезненность в левом реберно-подвздошном углу (с-м Мейо-Робсона), высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение Ht, амилазы сыворотки, диастазы мочи (при снижении амилазы сыворотки – ухудшение, панкреонекроз)

Ультразвуковое исследование, ЭРПХГ, РКТомограмма, Лапароскопическое исследование (диагностика и лечение), Панкреатоскопия из минидоступа, Р-грамма: высокое стояние левого купола диафрагмы, в синусе слева – уровень жидкости, в легком – ателектазы, признаки паралитической кишечной непроходимости.

2. Геморрой

Анатомия прямой кишки

В проксимальной части анатомического канала имеются продольно расположенные углубления (крипты Морганьи), и складки между ними (столбики Морганьи). Основание этих структур образуют гребешковую (зубчатую) линию.

Внутреннее геморроидальное сплетение, которое является подслизистым и наружное геморроидальное сплетение, которое является подкожным

Геморроидальные узлы

Внутренние

Сосудисто-мышечные структуры, расположенные выше гребешковой линии и покрыты слизистой оболочкой

Наружные

Расположены ниже и покрыты измененной кожей - анодермой

Предрасполагающие факторы

1. Хронические запоры

2. Беременность

3. Роды

4. Сидячий образ жизни

5. Частое использование клизм

6. Спорт

7. Острая пища и злоупотребление алкоголя

классификация

Анатомический признак:

- внутренний геморрой

- наружный геморрой

Клиника:

- острый

- хронический

Течение:- 4 стадии заболевания

1 стадия: характеризуется ректальными кровотечениями. Боль не является характерным признаком. Геморроидальные узлы не выпадают.

2 стадия: геморроидальные узлы выпадают во время акта дефекации и вправляются самостоятельно. Жалобы на кожный зуд.

3 стадия: геморроидальные узлы выпадают при акте дефекации и вправляются только ручным способом.

4 стадия: выпадение геморроидальных узлов постоянное, вправления узлов не происходит.

Осложнения

1. Тромбоз геморроидальных узлов

2. Воспаление геморроидальных узлов

3. Ущемление геморроидальных узлов

Методы лечения

1. Консервативный

Слабительные средства Обильное питье Лечебные марганцовые клизмы, мазевые

компрессы Обезболивающие и послабляющие свечи Противовоспал. препараты Флебопротекторы

2. Малоинвазивное хирургическое вмешательство

Применение лигатора, инфракрасного коагулятора, склерозирующей терапии

3. Хирургическое лечение

1. Операция Уайтхеда - циркулярное иссечение слизистой оболочки с геморроидальными

узлами и низведением слизистой оболочки.

2. Операция Паркса - субмукозная геморроидэктомия.

3. Операция Миллигана-Моргана - удаление геморроидальных узлов и ушивание ложа узла

кетгутовыми швами.

4. Операция Лонго - Смысл операции Лонго заключается в иссечении слизистой оболочки

и выпадающих геморроидальных узлов при помощи аппарата для наложения кругового шва.

Цель операции - вернуть выпадающие геморроидальные узлы на свои места и, тем самым,

улучшить их кровоснабжение и сохранить механизм континенции.

3. Паховые грыжи

Грыжа живота (hernia) – это хирургическое заболевание, при котором через естественные или искусственные отверстия и щели в мышечно-апоневротическом слое стенок живота происходит выпячивание внутренних органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины при целостности кожных покровов.

СТРОЕНИЕ ГРЫЖИ

1)Грыжевые ворота – дефекты в мышечно-апоневротическом слое, через которые происходит выпячивание грыжи

2) Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота

3) Грыжевое содержимое – располагающиеся в полости мешка внутренности

ИСКЛЮЧЕНИЕ – скользящие грыжи (грыжевым мешком является стенка мезоперитонеально расположенного органа)

КЛИНИКА

1. НАЛИЧИЕ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ

При ВПРАВИМОЙ грыже – мягко-эластической консистенции, увеличивающееся в ортостазе и исчезающее в клиностазе, вправимое, симптом кашлевого толчка положительный

При НЕВПРАВИМОЙ грыже - консистенция от мягко-эластической до плотной, невправимое, не исчезающее в клиностазе, симптом кашлевого толчка положительный

При УЩЕМЛЕННОЙ грыже – плотной консистенции, невправимое, симптом кашлевого толчка не определяется

2. БОЛЬ

НЕХАРАКТЕРНА. Может ощущаться в виде чувства дискомфорта после физической нагрузке.

При УЩЕМЛЕННОЙ грыже –резкая, интенсивная боль.

2. ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

Имеются РЕДКО. Связаны с раздражение внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке.

ДИАГНОСТИКА

1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: РЕНТГЕНОГРАФИЯ, УЗИ

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЕ: наличие грыжи – показание к плановой операции

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ: тяжелая некорригируемая сопутствующая патология, беременность, инфекционно-воспалительные заболевания кожи в области грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

КОСЫЕ (врожденные, приобретенные) выходит через латер. паховую ямку находится в семенном канатике бывает врожденной продолговатой формы, спускается в мошонку чаще односторонняя кашлевой толчок определяется латерально эпигастральные сосуды расположены медиальнее

ПРЯМЫЕ выходит через медиал. паховую ямку находится вне семенного канатика только приобретенная округлой формы, не спускается в мошонку чаще двусторонняя кашлевой толчок определяется напротив пальца эпигастральные сосуды расположены латеральнее

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

АУТОПЛАСТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

Пластика передней стенки: способы Жирара, Боброва, Спасокукоцкого, Кимбаровского

Пластика задней стенки: способы Бассини, Кукджанова, Мак-Вея, Постемптски

АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

способ Лихтенштейна

Способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского

отдельные швы между верхним лоскутом апоневроза с мышцами и паховой связкой впереди семенного канатика

Способ Бассини

отдельными швами мышцы под семенным канатиком подшиваются к паховой связке, сверху сшивается апоневроз

Способ Постемптски

отдельными швами мышцы с апоневрозом под семенным канатиком подшиваются к паховой связке. Канатик остается в подкожной клетчатке.

Способ Лихтенштейна

укрепление поперечной фасции протезом из полипропиленовой сетки

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ВИТАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ (доступ – вскрытие грыжевого мешка – рассечение ущемляющего кольца – оценка жизнеспособности ущемленного органа – грыжесечение – герниопластика)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: АГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

По происхождению

• Приобретенные

• Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

[править] По наличию осложнений

• Неосложненные

• Осложненные (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное)или пристеночным (грыжа Рихтера).

[править] По течению

• Рецидивные

• Рецидивирующие

[править] По вправимости

• Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

• Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

[править] По степени развития

• Начальные (только начинают внедряться)

• Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

• Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» - hernia permagna.

[править] Анатомическая  классификация   грыж 

[править] Внутренние

Составляют 25%.

• Внутрибрюшные

  • Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

  • Грыжи около сигмовидной кишки

  • Грыжи около слепой кишки

  • Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

  • и другие внутрибрюшные образования

• Диафрагмальные

  • ретрокостостернальные (справа – треугольника Морганьи, слева - Ларрея)

  • пояснично-рёберные (Бохдалека)

  • сухожильного центра диафрагмы (преимущественно – паракавальные грыжи)

  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные

[править] Наружные

Составляют 75 %

• Паховая

Анатомическое объяснение паховой грыжи.

• • Косая паховая грыжа проходит через паховый канал. Имеет в своём развитии следующие стадии: начальная, канальная, собственно паховая, пахово-мошоночная, спрямлённая

  • Грыжевые ворота при прямой грыже располагаются в области медиальной паховой ямки, при косой — латеральной ямки. Прямая паховая грыжа проходит сзади наперед через канал. Нередко является скользящей

• Бедренные

• Белой линии живота

• Эпигастральная

• Мечевидного отростка

• Пупочная грыжа

• Полулунной линии (Спигелиева)

• Дугообразной линии

• Треугольника Пти

• Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта

• Седалищные

• Надпузырная

• Промежностная

• Запирательная

• Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота)