ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Ярема И.В.
Преподаватель: д.м.н. Ярема В.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
Основное заболевание: Меланома кожи левого плеча, метастазирование в левый подмышечный лимфоузел. T4N1M0
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз
Куратор:
Москва 2009
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
80 лет (22.08.1929г.)
пенсионер
Москва
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на увеличенный подмышечный лимфоузел слева. Увеличение не сопровождается болью или иными субъективными ощущениями.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
На момент курации жалобы на общую слабость и слабую боль при движении рукой в левой подмышечной области после операции.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больная, имеющей 2 фототип кожи (солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, но с трудом), в марте 2008г. больная обратилась в поликлинику к хирургу с жалобой на изменившую цвет и увеличившуюся родинку на верхней трети левого плеча. После консультации у дерматолога было принято решение о прижигании данного элемента электрическим током. После процедуры остался темный след диаметром около 1,5 см. В течение полугода на месте удаленной родинки выросла опухоль красного цвета диаметром 3 см, которая была иссечена 15 августа 2008г. Заключение гистологического анализа: меланома. В течение года пациентка на профилактические осмотры не приходила, ко врачу не обращалась. Через год, после смены места жительства обратилась в поликлинику по новому месту жительства с жалобой на увеличившийся лимфоузел в левой подмышечной области. Лимфоузел увеличен, ограничен, не спаян, подвижный, диаметром 6 см. Направлена на госпитализацию 6.10.2009г. для хирургического лечения. Госпитализирована в 1 онкологическое отделение 40 ГКБ Москвы 16.10.2009г. 20.10.09г. выполнена левосторонняя радикальная лимфаденэктомия под общим наркозом.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациентка родилась 1-м ребенком, один ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Операции, травмы, туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Вредные привычки отрицает. На пенсии с 1989 г.
Отмечает аллергическая реакции на олететрин
Наследственность не отягощена.
В зонах радиационноо поражения не находилась. Инвалидность 2 степени по общему заболеванию.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Интеллект: снижен.
Настроение: спокойное.
Положение: пассивное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип телосложения: гиперстенический.
Метрические данные: 169см, 79кг.
Органы чувств: зрение – дальнозоркость, слух снижен.
Рефлексы: сохранены, реакция зрачков на свет положительная.
Кожные покровы: бледные, сухие, неэластичные, без выраженной пигментации, без шелушения.
Послеоперационный рубец длинной около 5 см на коже верхней трети левого плеча, интактный.
Волосяной покров: женский тип оволосения.
Ногти: правильной формы, телесного цвет, без исчерченности и ломкости.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные, без высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, отеков нет
Молочные железы: правильной формы, симметричные.
Лимфатические узлы: подколенные, паховые, подключичные, надключичиные, подмышешчные справа, шейные и затылочные не пальпируются. Мышцы: слабой степени развития, асимметричности не выявлено, тонус снижен, болезненность и уплотнения при ощупывании не выявлено, мышечная сила снижена.
Кости: без деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.
Суставы: правильной конфигурации, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме, кроме левого плечевого сустава, в котором движения снижены из-за болей в области операции.