Амбулаторные бланки / f039_1

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 039-1/у-88

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ

учета посещений к среднему медицинскому персоналу

здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,

колхозного роддома

за ________________________ 19... г.

________________________________________________________________________________________________

фамилия и должность среднего медработника

Числа месяца	Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью	Сделано посещений на дому
		всего	в том числе патронажных
			к детям	к беременным и родильницам
А	1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

<*> - Посещения по поводу процедур учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи.

Подпись _____________________