Амбулаторные бланки / f054
.docКод формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в ______________________________________________
наименование учреждения
_________________________________________________________________________________
Союзная республика ____________________________________________________________
область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________
|
№№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Место жительства (подробный адрес) |
Место работы |
Название болезни |
Сроки явки |
|
|
назначено явиться (м-ц, число) |
явился (м-ц, число) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяется словами "главный врач".
Оборотная сторона ф. № 054/у
|
№№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Место жительства (подробный адрес) |
Место работы |
Название болезни |
Сроки явки |
|
|
назначено явиться (м-ц, число) |
явился (м-ц, число) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г.
Районный военный комиссар __________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4