Больничные бланки / f005
.doc
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
Форма № 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ___________________________
Резус-принадлежность ____________________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения
групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
изогемагглютинирующих сывороток, проведения
пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
|
№ п/п |
Дата |
Показания к перели- ванию трансфу- зионной среды |
Способ пере- лива- ния |
К-во мл |
Паспорт трансфузионной среды |
|||||
|
транс- фузи- онная среда |
груп- повая принад- леж- ность |
резус- при- над- леж- ность |
№ этикетки, серия пре- парата, за- вод изгото- витель |
дата заго- товки |
фамилия донора |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение
|
Пробы |
Реакции Т0, осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ |
Подпись врача (разборчиво) |
||
|
индивидуальной совместим. |
Биологическая |
|||
|
группа |
резус |
|||
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. 005/у
|
№ п/п |
Дата |
Показания к перели- ванию трансфу- зионной среды |
Способ пере- лива- ния |
К-во мл |
Паспорт трансфузионной среды |
|||||
|
транс- фузи- онная среда |
груп- повая принад- леж- ность |
резус- при- над- леж- ность |
№ этикетки, серия пре- парата, за- вод изгото- витель |
дата заго- товки |
фамилия донора |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение
|
Пробы |
Реакции Т0, осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ |
Подпись врача (разборчиво) |
||
|
индивидуальной совместим. |
Биологическая |
|||
|
группа |
резус |
|||
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы № 005/у
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.
Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у).
Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у).
При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.