Всё для экзамена по судебке / Metodichka_po_sudebke_-_yuridicheskaya_otvetstvennost_vrachei

В начале главы было сказано, кого следует рассмат­ривать в качестве должностных лиц в системе здравоох­ранения и кто, следовательно, может быть субъектом должностного преступления.

Все должностные преступления, за исключением ха­латности, совершаются с прямым умыслом, из корыст­ной или личной заинтересованности.

Статья 285 УК РФ: "Злоупотребление служебным положением с пользование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной лич­ной заинтересованности и повлекло существенное на­рушение прав и законных интересов граждан или орга­низаций либо охраняемых законом интересов общест­ва или государства..." Статья 285 УК РФ (как и другие статьи о должностных преступлениях) предусматривает наказание за это преступление в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или занимать­ся определенной деятельностью на срок до пяти лет, либо лишения свободы.

Статья 286 УК РФ: "Превышение служебных полно­мочий. 1. Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлек­ших существенное нарушение прав и законных интере­сов граждан или организаций либо охраняемых зако­ном интересов общества или государства..."

Преступления, предусмотренные ст. 285 и 286 У К РФ, могут совершаться должностными лицами только бла­годаря их служебному положению и вопреки интересам службы, противоречат как общим требованиям, предъ­являемым к аппарату государственной службы и мест­ного самоуправления так и частным задачам отдельных управленческих систем и звеньев.

Статья 290 УК РФ: "Получение взятки. 1. Получе­ние должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (без­действие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействия) входят в служебные полномочия должностного лица, либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно и за общее покровительство или попустительство по службе..."

Это должностное преступление является одним из наи­более тяжких и опасных, ибо оно подрывает авторитет государственного аппарата, дает возможность достиже­ний противозаконных действий путем подкупа должно­стных лиц.

Статья 292 У К РФ: "Служебный подлог. Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а так­же государственным служащим или служащим мест­ного самоуправления, не являющегося должностным ли­цом, в официальные документы заведомо ложных све­дений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности..."

Медицинским работникам, особенно врачам, часто при­ходится составлять и выдавать официальные докумен­ты, имеющие важное юридическое значение (истории бо­лезни, листки временной нетрудоспособности, свидетель­ства о рождении и смерти, заключения о годности или негодности к военной службе и др.). При составлении и выдаче подобных документов медицинские работники выступают как должностные лица. Фальсификация этих документов из корыстных или иных целей заключает состав преступления, предусмотренного ст. 292 УК РФ.

Статья 293 УК РФ: "Халатность. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение дол­жностным лицом своих обязанностей вследствие не­добросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и за­конных интересов граждан или организаций либо ох­раняемых законом интересов общества или государства."

Ответственность за халатность наступает только в тех случаях, когда должностное лицо имело реальные возможности добросовестно исполнить свои служебные обязанности и когда вследствие их неисполнения или недобросовестного исполнения реально был причинен су­щественный вред (например, когда в результате грубых нарушений санитарного режима в лечебных учреждени­ях и отсутствии должного контроля возникли случаи внутригоспитальной инфекции, или когда вследствие от­сутствия контроля и несоблюдения правил хранения и учета наркотических веществ в лечебном учреждении произошло их хищение).

Статья 201 УК РФ: "Злоупотребление полномочия­ми. 1.Использование лицом, выполняющим управленче­ские функции в коммерческой или иной организации, своих полномочий вопреки законным интересам этой организации и в целях извлечения выгод и преимуществ для себя или других лиц либо нанесения вреда другим лицам, если это деяние повлекло причинение сущест­венного вреда правам и законным интересам граждан или организаций либо охраняемым законом интересам общества или государства."

С объективной стороны деяние виновного выражает­ся в злоупотреблении полномочиями вопреки законным интересам организации. К числу таких организаций мо­гут быть отнесены медицинские коммерческие организа­ции или иные некоммерческие организации (например, медицинские ассоциации), не являющиеся государствен­ным органом, органом местного самоуправления, госу­дарственным или муниципальным учреждением.

Состав данного преступления следует отграничить от должностного. Его субъектом может быть лицо, работа­ющее в коммерческой или иной организации временно, постоянно, либо по специальному полномочию, если это лицо выполняет управленческие функции.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА.

Гражданское законодательство призвано регулировать не только имущественные отношения, но и связан­ные с ними личные неимущественные отношения, осно­ванные на равенстве, автономии воли, имущественной самостоятельности их участников.

К личным неимущественным правам и другим нема­териальным благам законодатель относит жизнь и здо­ровье, достоинство личности, личную неприкосновен­ность, честь и доброе имя, деловую репутацию, непри­косновенность частной жизни, личную и семейную тай­ну, право свободного передвижения, выбора места пре­бывания и жительства, право на имя, право авторства. Перечень личных неимущественных прав не является исчерпывающим. К их числу суд может отнести иные личные неимущественные права и нематериальные бла­га, не указанные в данном перечне.

Личные неимущественные права и другие нематери­альные блага, принадлежащие гражданину от рожде­ния или в силу закона, не отчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Регулируя личные неимущественные отношения, гра­жданское законодательство предусматривает способы за­щиты гражданских прав. К числу таких способов Граж­данский Кодекс Российской Федерации относит компен­сацию морального вреда.

Следует заметить, что данная норма введена сравни­тельно недавно. Длительное время в гражданском зако­нодательстве бывшего СССР и, соответственно, в зако­нодательствах союзных республик ответственность за причинение морального вреда не находила правового раз­решения. В публикациях на юридические темы понятие ответственность за причинение морального вреда не ис­следовалось, проблемы как бы не существовало.

В практике граждане наделялись правом воспользо­ваться жалобной книгой или обратиться с просьбой об удовлетворении претензий морального характера к дол­жностному лицу, причем, разрешение конфликтной си­туации осуществлял, как правило, руководитель орга­низации, представители которой нарушили права и ин­тересы гражданина. Разумеется, подобная практика от­нюдь не способствовала полной компенсации морально­го вреда, причиненного потерпевшему. В лучшем случае ему могли принести извинения.

Процесс реформ, провозглашение курса на признание и гарантию прав и свобод гражданина согласно обще­признанным принципам и нормам международного пра­ва обусловили принятие высшим законодательным ор­ганом страны 31 мая 1991 года Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик, которые за­крепляли наметившиеся тенденции. В ст. 131 Основ впервые вводится понятие морального вреда, который должен возмещаться в денежной или иной материаль­ной форме.

Данная норма послужила основанием для включения в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", принятого 28 июня 1991 года, пункта, оп­ределяющего права страховой медицинской организации предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или (и) медицинскому работнику на матери­альное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

С дальнейшим совершенствованием правовой базы в области медицинской и фармацевтической деятельности связано принятие 22 июля 1993 г. Верховным Советом Российской Федерации "Основ законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан". В плане социальной и правовой защиты медицинских и фарма­цевтических работников этот закон предусматривает стра­хование профессиональной ошибки, в результате кото­рой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Вместе с тем, в Осно­вах законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривается ответственность медицинских работ­ников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

В соответствии с "Основами" (ч.1 ст.66 и ст.68) в случае нарушения прав граждан в области охраны здо­ровья вследствие недобросовестного выполнения меди­цинскими и фармацевтическими работниками своих про­фессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть, виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Хотя в данном случае речь не идет непосредственно об обязанности медицинских и фармацевтических ра­ботников компенсировать моральный вред, но посколь­ку законодатель отсылает к действующему законода­тельству, то такая обязанность возникает соответствен­но нормам Гражданского кодекса РФ.

21 октября 1994 г. Государственной Думой принят Закон "О введении в действие части первой Граждан­ского Кодекса РФ".

В целях закрепления и совершенствования ранее при­нятых правовых норм новое законодательство устанав­ливает гражданскую ответственность, сопряженную с причинением морального вреда. В ст. 151 УК РФ четко определен порядок и условия компенсации морального вреда. В соответствии с указанной статьей ответственность наступает, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действи­ями, нарушающими его личные неимущественные пра­ва, либо посягающими на принадлежащие гражданину другим нематериальные блага, а также в других случа­ях, предусмотренных законом.

При наличии указанных признаков правонарушения за­кон наделяет суд правом возложить на правонарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нару­шителя и иные заслуживающие внимания обстоятель­ства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуаль­ными особенностями лица, которому причинен вред.

Таким образом, гражданская ответственность за при­чинение морального вреда наступает по общему прави­лу при наличии определенных условий: факт противо­правного действия обязанного лица; наличие вреда; при­чинная связь между правонарушением и вредом; вина лица, допустившего правонарушение. Потерпевший обя­зан доказать наличие первых трех условий; по общему правилу, лицо, причинившее вред, считается виновным, если не докажет обратное, и обязано возместить мо­ральный вред в соответствии с судебным решением в полном объеме. В практике применения законодатель­ства о гражданской ответственности нередко возникает вопрос об обязанности компенсации за случайное при­чинение вреда. Особенно часто подобного рода ситуации возникают, если деятельность организации и граждан связана с источником повышенной опасности или нахо­дится на грани риска (транспортные организации, вла­дельцы автомобилей, врачи-реаниматологи и т.п.). По общему правилу обязанное лицо отвечает за случайное причинение вреда источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодо­лимой силы или умысла потерпевшего. На наш взгляд, в некоторых случаях возможна компенсация морально­го вреда, если он причинен правомерными действиями.

В ст. 31 "Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан" определены права па­циента. Если нарушены эти права, то пациент может обратиться в суд с требованием о компенсации причи­ненного вреда. Основанием для обращения в суд явля­ется невыполнение или ненадлежащее выполнение ме­дицинским или фармацевтическим работником обязан­ностей, вытекающих из положения данной статьи.

Так, например, в соответствии с пунктом 5 статьи 31 Основ пациент наделен правом на облегчение боли при получении медицинской помощи. Поэтому, даже в слу­чае благоприятного исхода медицинского вмешательст­ва, но если при этом пациенту причинены физические страдания вследствие отсутствия соответствующих обез­боливающих средств или ненадлежащего выполнения данной процедуры, пациент имеет право требовать ком­пенсацию за причиненный моральный вред. Даже эле­ментарная грубость, проявление неуважения и негуман­ного отношения со стороны медицинского персонала яв­ляется нарушением прав пациента со всеми вытекаю­щими последствиями.

Важное значение имеет пункт II данной статьи. В соответствии с этим пунктом пациент имеет право на возмещение ущерба, если при оказании медицинской по­мощи его здоровью причинен вред. К сожалению, судеб­ной практикой за сравнительно короткий период нако­плен значительный опыт применения гражданского за­конодательства о компенсации морального вреда в свя­зи с неблагоприятным исходом лечения больного. При этом сумма исков, предъявляемых к медицинским учре­ждениям, врачам, а вместе с ними и к среднему меди­цинскому персоналу, составляет 5 - 8 и более миллио­нов рублей. Как показывает судебно-медицинская прак­тика, наиболее характерные правонарушения допуска­ются в следующих случаях:

1. Невыполнение законов, постановлений Правитель­ства, приказов Министерства здравоохранения РФ.

2. Невыполнение диагностических исследований.

3. Ошибочный выбор метода и способов лечения.

4. Запоздалое распознавание опасных для здоровья и жизни осложнений.

5. Небрежность при производстве медицинского вме­шательства, плохое состояние медицинских инструмен­тов, аппаратуры, отсутствие соответствующих медика­ментов.

6. Плохой уход за тяжело больным или в послеопе­рационном периоде.

7. Отсутствие или плохое оформление медицинской документации.

8. Нарушение санитарно-гигиенических требований обследования, лечения и содержания больного.

В настоящее время система медицинского страхова­ния набирает силу. В новых условиях коренным обра­зом меняются требования, предъявляемые к моральным и профессиональным качествам медицинских и 4-фармацевтических работников. Все ярче и конкретнее прояв­ляется принцип: "Не больной для врача, а врач для больного".

По всей вероятности, не все медицинские и фарма­цевтические работники смогут работать в обстановке воз­росших требований. Могут спросить: "А что же делать врачам, которые не смогли решить проблем, связанных с новыми условиями работы?" Ответим вопросом на во­прос: "А почему должны физически и морально стра­дать больные по причине отсутствия у медицинских ра­ботников должного гуманизма и профессиональных зна­ний?"

Нередко в медицинской практике возникают ситуа­ции, когда врач или другой медицинский работник ну­ждается в защите чести, достоинства и деловой репута­ции, хотя противоправные действия, распространивше­го порочащие сведения, не содержат состава преступле­ния, т.е. не могут быть квалифицированы как клевета или оскорбление, предусмотренные уголовным законом.

В таком случае медицинский или фармацевтический работник, в отношении которого распространены сведе­ния, порочащие его честь, достоинство и деловую репу­тацию в соответствии с частью первой ГК РФ (ст. 152) вправе требовать по суду опровержения таких сведений, если распространявший эти сведения не докажет, что они соответствуют действительности.

Согласно указанной статье медицинский или фарма­цевтический работник, в отношении которого распро­странены сведения, порочащие его честь, достоинство и деловую репутацию, вправе наряду с опровержением та­ких сведений требовать возмещения убытков и мораль­ного вреда, причиненных их распространением.

В свою очередь, пациент также наделен правом защи­ты чести, достоинства и деловой репутации и, соответ­ственно, правом требования возмещения убытков и мо­рального вреда, если, например, разглашены сведения, составляющие врачебную тайну.

Привлечение медицинского или фармацевтического ра­ботника к уголовной ответственности за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или иные пре­ступления, совершенные в сфере профессиональной дея­тельности, при наличии оснований не освобождает его от гражданской ответственности компенсировать в де­нежной форме моральный вред.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лечения является результатом врачебного вмеша­тельства (или невмешательства). Для вывода о винов­ности или невиновности медицинского работника в ка­ждом конкретном случае необходимо установить при­чинно-следственные связи действия или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и жизни чело­века.

Естественно, что представители следствия и суда да­леко не всегда могут установить правильность и свое­временность диагноза, правильность выбора и осущест­вления метода лечения, наличие прямой причинной связи между действиями или бездействием медицинского ра­ботника и наступившими вредными последствиями для больного. Для решения этих и других, интересующих следствие и суд вопросов, назначается судебно-медицинская экспертиза. Учитывая сложность и ответственность этих экспертиз, "Инструкция о проведении судебно-медицинской экспертизы" предусматривает, что эксперти­зы должны проводиться в Москве, Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых центрах, обя­зательно комиссиями из нескольких судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-кли­ницистов, имеющих ученые степени и звания или боль­шой стаж и опыт работы. .Особенность проведения та­кого рода экспертиз заключается в том, что для экс­пертного исследования представляются, как правило, материалы следственных и судебных дел, составной ча­стью которых являются подлинники медицинских до­кументов (карты амбулаторного и стационарного боль­ного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), протоколы патологоанатомических или акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы до­просов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций и наставлений, кото­рыми должны были руководствоваться медицинские ра­ботники при проведении лечебно-диагностических меро­приятий.

На разрешение экспертных комиссий ставится много вопросов. Типичными являются следующие;

1. Своевременность и правильность диагностики по­вреждений или заболеваний.

2. Своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному.

3. Если производилось хирургическое вмешательст­во: были ли показания (абсолютные или относитель­ные) для операции; своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационно­го ведения больного.

4. Какие дефекты имели место в диагностике и лече­нии травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного послед­ствиями.

Кроме перечисленных, на разрешение экспертной ко­миссии могут быть поставлены и другие вопросы, выте­кающие из особенностей конкретного случая.

В заключении экспертной комиссии должны быть да­ны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы. Если ответ на ка­кой-либо вопрос не может быть дан, необходимо ука­зать, по какой причине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают заключение; если же мнения экспертов расходятся, то не согласные с боль­шинством эксперты пишут свое мнение.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетен­цию экспертов, их решает суд.

Неблагоприятные для больного исходы могут быть обусловлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев), а также в результате неблагоприятного стечения обстоя­тельств и иногда так называемой врачебной ошибки.

Под случаем (несчастным случаем) в медицинской пра­ктике следует понимать неблагоприятный исход меди­цинского вмешательства, явившийся результатом не­благоприятного стечения обстоятельств, которые невоз­можно било предвидеть и предупредить при добросове­стном отношении медицинского работника к своим обя­занностям. Примерами могут служить смерть или тя­желое состояние больного в результате непереносимо­сти лекарственного вещества при первом его введении; так называемая наркозная смерть от острого стеноза гортани или рефлекторной остановки сердца от неуста­новленных причин. Оценка таких случаев затруднитель­на не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Иногда неправильные диагностические и лечебные ме­роприятия не носят неправомерного характера, а явля­ются следствием врачебной ошибки. В юридической ли­тературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допуще­но элементов халатности (небрежности, самонадеянно­сти) или медицинского невежества.

Различают ошибки диагностические, ошибки в на­значении и осуществлении лечения (лечебно-тактичес­кие и лечебно-технические), ошибки в организации ме­дицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно от­нести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, от­сутствие необходимого времени для обследования боль­ного, его бессознательное состояние, нетипичное тече­ние заболевания, наличие у больного нескольких забо­леваний одновременно, что искажает типичную клини­ческую картину при них. Субъективные причины воз­никновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за со­бой серьезные последствия, возникают жалобы на не­правильную или запоздалую диагностику и лечение боль­ного, что является основанием для возбуждения уго­ловного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от право­нарушения. Значительная роль в такой дифференциа­ции принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в дан­ном конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам.

За врачебную ошибку, когда установлено, что врач добросовестно исполнял свои обязанности, а причинами его добросовестного заблуждения были перечисленные объективные или субъективные обстоятельства, врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному раз­бору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные ус­ловия, в которых они возникали, и разрабатываются меры профилактики в дальнейшем.