Ортопедическое лечение пациентов - с частичными дефектами коронок зубов / Ортопедическое лечение при патологической стертости твердых тканей зуба

Ортопедическое лечение при патологической стертости твердых тканей зуба

При патологической стираемости, кроме изменения длины коронок, выявляется изменение формы и величины альвеолярного отростка. Чаще это наблюдается при локализованном процессе. При локализованной форме стираемости коронки уменьшаются в размерах, а в связи с этим уменьшается межальвеолярная высота, но изменение высоты зубов компенсируется ростом альвеолярного отростка. По этой причине стертые зубы продолжают сохранять контакты со своими антагонистами. Снижения окклюзионной высоты не наблюдается. При потере части или всех жевательных зубов стертость в группе фронтальных зубов ведет к снижению окклюзионной высоты. Для генерализованной формы стертости характерно снижение окклюзионной высоты, но в отдельных случаях она остается без изменений. Случаи генерализованной стертости без снижения окклюзионной высоты являются весьма трудными для проведения ортопедического лечения. При обследовании лиц с патологической стираемостью рентгенологическому исследованию подлежат все зубы с целью выявления или исключения околоверхушечных очагов воспаления. Ортопедическое лечение патологической стертости преследует цель — приостановить процесс стирания, восстановить анатомическую форму зуба, а в случаях снижения окклюзионной высоты — ее восстановление. Вид протеза зависит от степени убыли твердых тканей. При убыли твердых тканей на 2—3 мм (во фронтальных зубах без нарушения анатомической формы с вестибулярной стороны) показано применение вкладок. Вкладкой должна быть закрыта вся стертая окклюзионная поверхность, поэтому очертания вкладки принимают весьма разнообразный вид. Ретенционными пунктами для вкладок могут являться неровности (ямки) в дентине, ретенционные штифты или кариозные полости. При этих размерах стертости возможно применение всех видов искусственных коронок. При генерализованной форме стертости и убыли твердых тканей в 2 — 3 мм возможно использование как вкладок, так и коронок, которыми покрывают зубы противоположного ряда, расположенные в трех функционально ориентированных группах — передних и жевательных левой и правой сторон. Если генерализованная форма стираемости сопровождается снижением окклюзионной высоты за счет стертости зубов верхнего и нижнего зубных рядов, врач обязан решить следующие задачи: восстановление окклюзионной высоты и восстановление правильной окклюзионной поверхности. Ортопедическое лечение проводят в следующей последовательности. На диагностических моделях изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками, которые размещают непосредственно на окклюзионной поверхности зубов. На окклюзионном валике, размещаемом на зубном ряде верхней челюсти, создают протетическую плоскость в последовательности, описанной в разделе «Протезирование беззубых челюстей». Это, согласно нашему клиническому опыту, обязательное условие, так как этот уровень и положение плоскости являются единственными ориентирами для зубного техника при моделировке и создании окклюзионной поверхности на протезах. В дальнейшем фиксация центрального соотношения проводится в последовательности, описанной ранее. Конструкция протезов определяется конкретной клинической картиной. На зубы, коронковая часть которых незначительно выступает над уровнем десневого края (1—2 мм), надевают культевые коронки по Копейкину или делают штифтовые зубы (при витальных зубах показано их депульпирование). Если коронковая часть сохранилась в пределах 4—6 мм, применяют цельнолитые или штампованные комбинированные коронки. Эффективно использование колпачковых коронок. Принцип изготовления этих коронок и препарирования зубов напоминает процесс обработки культи зуба под штифтовой зуб по Ричмонду с той лишь разницей, что небная или язычная поверхность зуба не сошлифовывается по окклюзионной поверхности, а губная (щечная) поверхность сошлифовывается до уровня десны. Следует помнить, что цельнометаллические штампованные коронки применять для восстановления окклюзионной высоты нельзя. Это обусловлено тем, что они по вертикальному размеру значительно больше, чем вертикальный размер культи зуба, и эта разница должна быть восполнена цементом, прочность которого мала. Цемент быстро разрушается, вследствие чего штампованные коронки истираются и оседают, травмируя десневой край. В большинстве случаев вследствие различного уровня убыли твердых тканей при патологической стираемости одновременно применяют на разных группах зубов культевые коронки, штифтовые зубы, колпачковые коронки. При наличии дефектов в зубных рядах их замещают мостовидными протезами (опорными элементами в них являются перечисленные выше конструкции или съемные протезы — бюгельные, пластиночные). При генерализованной стертости сначала восстанавливают зубной ряд на верхней челюсти, затем на нижней. Ориентиром для определения восстанавливаемого размера коронок зубов верхней челюсти является отпечаток созданной протетической плоскости на окклюзионном валике, расположенном на зубном ряду нижней челюсти. По этой плоскости зубной техник моделирует окклюзионную поверхность, ориентируясь соотношением каждого зуба верхней челюсти к протетической плоскости. В случае генерализованной стертости без снижения окклюзионной высоты протезирование показано только по эстетическим соображениям. При этом резервом для восстановления вертикальных размеров коронок зубов является промежуток в 2—4 мм, который имеется между зубными рядами при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Завышать окклюзионную высоту больше чем на 2—4 мм недопустимо, так как это может повести к осложнениям со стороны височно-нижнечелюстных суставов. На первом этапе изготавливают съемную пластинку-каппу по типу временных шин, применяемых для лечения пародонтита. Только после перестройки миостатического рефлекса можно переходить к использованию постоянных протезов. Лечение локализованной формы стертости, осложненной ростом альвеолярного отростка в этом участке, проводят также в два этапа. На первом этапе применяют временные несъемные каппы из пластмассы, которые фиксируют на непрепарированных стертых зубах. Эта каппа, при моделировке которой восстанавливают вертикальные размеры стертых зубов, повышает окклюзионную высоту, разобщая смыкание зубных рядов в других участках. Под влиянием постоянного раздражения от повышенного жевательного давления альвеолярный отросток верхней и альвеолярная часть нижней челюстей перестраиваются и со временем (1,5—2 мес) создаются условия для протезирования коронок стертых зубов: после снятия каппы образуется просвет между стертой поверхностью и окклюзионной поверхностью соответствующей группы зубов противоположной челюсти. В качестве постоянных шин используют упомянутые выше конструкции. Особенность препарирования стертых зубов под несъемные коронки заключается в том, что ее проводят, применяя не карборундовые камни, а фасонные головки, постоянно проверяя качество препарирования. Слепки получают обязательно двухслойные.