Схема истории болезни

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя; отчество

(Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).

2. Возраст

3. Национальность

4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии»)

5. Место работы и должность. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Кем направлен

9. Диагноз при поступлении, клинический

II. Жалобы при поступлении

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в нашу больницу» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж­но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы.

Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить.

Примечание: Наиболее характерные жалобы по системам с их детализацией приведены в приложении № 1.

III. История настоящего заболевания

Расспрашивая больного, добивайтесь определенно­сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе­ния.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер

начальных симптомов.

— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).

— Когда впервые больной обратился к врачу. Чем ле­чился (по возможности) и какова эффективность. Если больной лечился в стационаре, то выяснить в хронологическом порядке частоту и продолжительность пребывания.

Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся исследований со слов (не­редко больные знают это весьма приблизительно — «нашли изменения на ЭКГ, был плохой анализ крови» и т. п.) или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карточки.

— Переносимость лекарственных средств, побочные и аллергические реакции — при их наличии.

— Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность.

— Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический)

— Каким образом осуществлена госпитализация (экст­ренно или планово).

Примечание: В случаях, когда больной страдает двумя или больше заболеваниями, нужно описать исто­рию основного, а затем сопутствующего заболева­ния.

Если больной доставлен экстренно в бессознатель­ном состоянии, необходимо выяснить у родственников или очевидцев обстоятельства возникновения болезни.

IV, История жизни больного

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни.

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристи­ка).

Трудовая жизнь: когда начал грудиться, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор­ты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность); погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей).

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, ади­намия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер­тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие, аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции —- крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, промежуточные состояния, разнообразные субъективные ощущения). Примечание: при собеседовании с больным, подроб­ном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый - - это человек, психика кото­рого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова­ния пациента, профессиональные, возрастные особенно­сти и темперамент.

Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения.

V. Настоящее состояние больного

Оценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тя­желое (какое — указать).

Сознание: ясное, ступоророзное, сопорозное, кома­тозное, возбуждение, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Походка. Осанка.

Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости, отеков под глазами, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражи­тельность, негативизм, неадекватность.

Телосложение.

Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес.

Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный. землистый, темно-коричневый, бронзовый (ука­зать локализацию). Пигментация, эластичность (тур-гор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышен­ная); сухость, шелушение.

Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.

Геморрагические явления: локализация, выражен­ность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.

Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячи­вания, ангиомы, атеромы.

Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).

Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах., общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания); кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация— конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Ва­рикозное расширение веп (локализация), их выражен­ность, болезненность.

Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), кон­систенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.

Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).

Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.

Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, доколачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утол­щение межфаланговых и концевых фаланг («барабан­ные палочки»), пальцев рук.

Суставы: осмотр — конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация - - изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов.

Температура тела.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр: дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю),. Форма грудной клетки — нормаль­ная (нормостепическая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная — эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симмет­ричность.

Движение грудной клетки при дыхании: равномерность обеих половин, верхних и нижних отделов грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка).

Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешан­ная); учащение дыхания, сопровождающееся вынуж­денным сидячим положением.

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализа­цию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плевры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки. Определение передне-заднего и поперечного размеров.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (пер­куссия в симметричных точках грудной клетки); звук — ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ.

Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы легких: определяются по всем вертикальным топографиче­ским линиям справа и слева (начиная с передне-под­мышечной линии). Подвижность нижнего края легких но средне-ключичной, средне-подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких. Характер основных дыхатель­ных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное; жесткое, бронхиальное (патологическое)" амфорическое, скандированное, ме­таллическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания).

Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, ме­ста выслушивания патологических шумов, влияние откашливания и глубокого дыхания на побочные дыха­тельные шумы). Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена (локализация).

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (положительный, отрицательный, куполообразный, приподнимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, величина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, сердца и печени). Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья» в фазу систолы — систолическое и диастолы — диастолическое; симптом «двойного молоточка», симптом «коромысла».

Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Высота стояния аорты.

Границы абсолютной тупости сердца: правая, ле­вая, верхняя. Поперечник и длинник сердца.

Аускультация. Тоны: первый — нормальной звучности, ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопающий); второй — нормальной звучности, ослабленный, отсутствует, усиленный (акцентуированный), расщеп­ленный, раздвоенный. Ритм «перепела». Ритм галопа пресистолический и протодиастолический. Маятнико-образный ритм. Эмбриокардия. Указать места, где зарегистрированы изменения. Частота (число) сердечных сокращений: правильный, неправильный (аритмич­ный— экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельно­сти — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский). Харак­тер шума: мягкий, дующий, пилящий, скребущий; сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распростра­нение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизон­тальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке и при пробе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикар­да, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование артерий и вен. Осмотр и пальпация лучевой, сонной, височной, бедренной артерий и тыльной артерии стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправильный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие де­фицита (соотношение частоты сокращений сердца и ча­стоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс.

Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почеч­ной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Артериальное давление — на плечевых, бедренных н височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случайное давление.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места,,синхронности с артериальной пульса­цией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, вари­козное расширение вей. «Голова медузы». Венозное давление.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака, ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъ­язвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розовые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, не­крозы, геморрагии, болезненность.

Зубы-, зубная формула, протезы, кариозные измене­ния, коронки. Гетчинсоновые зубы.

Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, све­жие от прикусывания, рубцы.

Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припух­лость па слизистой оболочке.

Миндалины: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки.

Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизистая — сухая, зернистая, блестящая.

Исследование живота: осмотр живота (стоя, лежа) — форма, выпячивание, втяжение, симметрич­ность. Развитие коллатералей на передней стенке жи­вота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («валы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием лока­лизации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых об­ластей. Участие живота в акте дыхания.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпа­ция — определяется состояние влажности кожи, болез­ненность, резистентность и мышечная зашита, с указа­нием локализации ее и степени выраженности. Выявля­ются «слабые места» передней стенки живота (пупоч­ное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при приподнятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда).

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием лока­лизации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенции и поверхности), желудка (большой, ма­лой кривизны, привратника), поджелудочной железы (определяется болезненность, опухоли, кисты, инфильтраты в ее области, увеличение и уплотнение поджелу­дочной железы), селезенки (увеличение с указанием степени, болезненность, поверхность ее).

Определение нижней границы желудка при перкуссии (разграничение области низкого тимпанита желудка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация).

Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхождение): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс; симптом флюктуации.

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины.

Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение сли­зистой прямой кишки) и пальцевое исследование пря­мой кишки (проходимость, полипы, болезненность).

Стул: регулярный, запоры, поносы; цвет (нормаль­ный, ахоличный, дегтеобразный).

ГЕПАТОБИЛИАРНЫЙ ТРАКТ

Осмотр — видимое увеличение печени (выпячива­ние), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.

Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчно­го пузыря (болезненность, безболезненность, увеличе­ние желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюссе и др.).

Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по трем топографическим линиям; размеры печени по Курлову.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, вы­бухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лобком).

Пальпация: почек (лежа и стоя) — состояние ниж­него полюса правой почки по отношению к левой, сте­пень смещения, увеличения почек, болезненность по­следних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плот­ного конгломерата, болезненность). Метод поколачивания — оценка симптома Пастернацкого с обеих сторон; перкуссия мочевого пузыря (указать степень выстояния его над лобком в см.). Характеристика мо­чеиспускания (частота, цвет, болезненность, императив­ное мочеиспускание).

НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ

Сон: спокойный, плохой, бессоница.

Головные боли: локализация, характер, продолжи­тельность, причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение поход­ки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Психическая сфера: настроение, раздражительность, состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюци­наций.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезий, параличи, вкус, координация движений. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Дермографизм, гипергидроз. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм,

энофтальм). Су­хость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исху­дание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, фемини­зации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешан­ный).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские докумен­ты (при их наличии).

Примечание: если больной страдает двумя (или больше) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Исходя из рабочей гипотезы диагноза составляется план дополнительных (инструментальных, функциональных, лабораторных и других) методов исследования и клинического наблюдения. Реализация плана и полу­чение результатов этих исследований должны подтвер­дить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клини­ческого наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставле­ния имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация клинического наблюдения больного в дневнике являет­ся важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись, отражающая течение болезни, динамику патологическо­го состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого даст возможность получить новые факты о состоянии больного и явится основанием для окончательного диаг­ноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования

Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анам­неза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

а) этиологический

б) патогенетический

в) симптоматический

г) ex jvantibus

В данном разделе следует изложить лечебные меро­приятия конкретного больного с указанием лекарствен­ных препаратов, определить рекомендации о режимах лечебного питания и физической активности.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни. Ф., и., о. больного, время нахождения в клинике, Диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональ­ной деятельности, наследственности. Отметить причину госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Кратко описать объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизи­стых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, дан­ные пальпации, перкуссии и аускультации легких (ха­рактер изменений, их локализация).

Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артери­альное давление.

Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное).

Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный). Мочеиспускание—норма. Нейроэндокринная система *-. признаков нарушений иейроэндокринной системы не выявлено.

При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.

Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: при­вести новые клинические факты, заключения консультантов, указать патологию со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов; при отсутствии отклонений от нормы — отметить, что они отсутствуют.

Изложенный выше диагноз (основной, осложнение основного п сопутствующий) обосновать: жалобы, особенности анамнеза, данные объективного (перечислить симптомы и синдромы) и клинико-инструментального (перечислить обнаруженные патологические сдвиги) обследования являются основанием для подобной формулировки диагноза.

Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).

Кратко изложить динамику клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее). Если больной продолжает находиться в клинике, отметить данное обстоя­тельство.

Рекомендации: режим, диета, физическая актив­ность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

а) Системы дыхания

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжитель­ность (постоянные, приступообразные), зависимость от кашля, движений, дыхания; иррадация, что облегчает боли.

Одышка: постоянная, периодическая (в зависимости от умеренной физической нагрузки, при подъеме на лестницу), появление одышки или ее усиление при ходьбе по ровному месту, при всяком движении, в по­кое. Сила и продолжительность одышки. Характер одышки - инспираторный, экспираторный, смешанный.

Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления, зависимость от воздействия каких-либо раздражителей, как протекает приступ, от чего проходит (самостоятельно, прием лекарств, использование ингаляторов и др.), положение больного во время приступов.

Кашель: сила (незначительный, умеренный, интенсивный), характер (приступообразный — с указанием связи с каким-либо фактором, продолжительности; постоянный), сухой или с мокротой. Время появления кашля утренний, в течение дня, ночной, приступо­образный. Причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.

Мокрота: откашливается легко, свободно или с трудом, в каком положении отделяется больше мокроты, количество мокроты в разное время суток, характер (слизистый, гнойно-слизистый, гнойный, трехслойный; примеси — прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет и запах мокроты.

Кровохарканье: интенсивность — прожилки крови или чистая кровь, точки крови, время появления, связь с каким-либо обстоятельством, мокрота, смешанная с кровью, цвет крови (алый, темный).

Кровотечение — количество (полный стакан, боль­ше 250 мл), жидкая или сгустками, алого, темного или черного цвета; время появления, связь с каким-либо фактором.

Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), продолжительность, характер, лихорад­ка, озноб.

Примечание: при прогрессировании заболевания бронхолегочной системы и развитии легочного сердца особенно в стадии декомпенсации) больные могут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выраженности, периодические (особенно к, вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.

б) Системы кровообращения

Боли в области сердца: локализация (область серд­ца, присердечная зона, верхушка, за грудиной), постоянные пли периодические (приступообразные), ин­тенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т. д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), продолжительность, частота болевых приступов, причины (при физическом напряжении, подъеме на гору, волнении т. д. или беспричинные) и обстоятельства появления болей, положение и поведение больного во время при­ступа болей, что оказывает лечебный эффект; сопутствующие болям в сердце ненормальные (различные) ощущения — замирание, ощущение тяжести, пустоты, появление чувства страха (безотчетного), доходящего до страха смерти (боязнь умереть).

Сердцебиение: постоянное или периодическое (при­ступообразное), сила, характер, продолжительность, зависимость от движений, волнений, приема пищи, из­менил положения тела, беспричинно, в покое. Ощущение перебоев в сердце — частота, длительность, условия и время появления, что снимает или сглаживает ощущения перебоев.

Одышка: постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в по­среди, при разговоре, приеме пищи и т. д.

Приступы удушья (сердечная астма): время (по ночам или после физической или эмоциональной нагрузки, внезапно, беспричинно) и обстоятельства появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, поведение и положение больного (в том числе смена положения и др. пособия).

Ощущение пульсации: в каких частях тела, частота, продолжительность.

Отеки: на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка; время появления или постоянные, степень выра­женности (пастозность), их стойкость.

Боли в суставах: крупных, средних, мелких, интен­сивность болен, частота и зависимость от каких-либо обстоятельств, симметричность, характер («летучие»— мигрирующие), отечность и гиперемия области суста­вов, повышение местной температуры; деформация су­ставов, что оказывает лечебный эффект (прием ле­карств, боли проходят самостоятельно).

Головные боли: интенсивность, локализация, харак­тер, время появления, зависимость от факторов, по­стоянство или периодичность (приступообразность).

Головокружение: характер, частота, продолжитель­ность.

Невротические явления (раздражительность, вспыль­чивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).

в) Системы пищеварения

Боли в животе: локализация п иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с прие­мом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные); фак­торы, уменьшающие или купирующие боли — прием пищи, использование грелки (тепловых процедур), рво­та, применение лекарств и т. д.; зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т. д.) или ее количества; характер болей (острые, тупые, ноющие, схваткообразные, приступообразные или постепенно на­растающие), длительность болей, неприятные различ­ные ощущения, сопровождающие боли.

Распирание и тяжесть в подложечной области.

Вздутие и урчание живота.

Рвота: натощак или после еды (через сколько вре­мени после приема пищи), зависимость рвоты от рода пищи, приема лекарств или других обстоятельств, коли­чество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький и т. д.), запах и состав последних (непереваренные пи­щевые продукты, присутствие пищи, съеденной накануне, задолго до рвоты, слизь, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет рвотных масс от примеси жел­чи, кровавая рвота — чистой кровью или цвета кофей­ной гущи, каловая кишечная рвота — желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом); предшествует ли рвоте тошнота.

Тошнота: частота, интенсивность, продолжитель­ность; появляется натощак или после еды (через какое время и после какой).

Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тух­лым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления, интенсивность, продолжительность.

Изжога: частота, условия появления, продолжитель­ность, связь с приемом пищи, снимается приемом ле­карств (каких), употреблением соды, молока и т. д.

Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, по­вышенный; отвращение к пище (какой — указать), из­вращение аппетита (вкуса); насыщенность, сухость, горечь во рту; неприятный вкус, чувство кислоты, ме­таллический вкус, отсутствие вкуса, слюнотечение.

Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное (при каком виде пищи).

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слаби­тельные травы, лекарственные препараты), затруднен­ный; запоры (сколько дней), поносы — частота стула, зависимость поносов от каких-либо факторов; тенезмы (болезненные позывы); смена запоров поносами; непро­извольное опорожнение кишечника, влияние приема пи­щи и других факторов на акт дефекации, характер кало­вых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего кала — твердый орешками) цвет их (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный, черный), примеси крови, гноя или слизи, присутствие глистов и их члеников, остатков неперева­ренной пищи; выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, вы­падение прямой кишки.

г) Гепатобилиарной системы

Боли: в правом подреберье (и в левом подреберье), характер (ноющий, тупой, острый), постоянные или приступообразные (связь последних с каким-либо факто­ром — прием жирной, острой пищи, алкоголя, тряская езда, волнения, перенапряжение и т. д.), длительность болей, чем сопровождаются боли (зуд, суб-, иктеричность, темная моча, обесцвеченный кал после присту­па), иррадиация болей (в спину, область сердца, под правую лопатку).

Температура: повышение (суб-, фебрильная, высо­кая).

Тяжесть в животе (при асците).

Кровотечение (пищеводное при варикозном расши­рении вен пищевода).

Диспепсические явления (нарушения аппетита, от­рыжка, тошнота, изжога).

Рвота (время и условия появления, частота, харак­тер рвотных масс).

Невротические явления: утомляемость, головные бо­ли, головокружение, пониженная работоспособность, плохой сон, депрессия, в более тяжелых случаях раз­виваются нервно-психические расстройства.

д) Системы мочеотделения

Боли в поясничной области: характер (тупые, ост­рые, ноющие, приступообразные), симметричность, по­стоянные пли периодические, продолжительность, ирра­диация, условия возникновения, сопутствующие ненор­мальные ощущения, что влияет на боль (купирует, облегчает).

Боли в области мочевого пузыря: частота, продол­жительность, интенсивность.

Дизурические явления: частота мочеиспускания, осо­бенно ночью, количество мочи за сутки; резь, жжение и боли при мочеиспускании; непроизвольное мочеиспус­кание, ложные позывы па мочеиспускание, затруднен­ное мочеиспускание.

Изменение цвета мочи: темный, цвета «мясных по­моев», пива; наличие крови в начале, в конце, во всех порциях акта мочевыделения.

Повышение температуры: суб-, фебрильная, высо­кая.

Головные боли, головокружение, понижение зрения, невротические проявления, боли в сердце, сердцебие­ние, одышка.

е) Опорно-двигательного аппарата

Боли в суставах: (каких), характер и продолжи­тельность, сопутствующие явления (припухание, отеч­ность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие. связь с переменой погоды, физической нагрузкой, пере­охлаждением, простудными заболеваниями, время появ­ления (утром, днем, постоянно).

Боли в позвоночнике, затруднения при движениях в позвоночнике, тугоподвижность по утрам.

Повышение температуры: (суб-, фебрильная, высо­кая), деформация суставов (вплоть до анкилозов).

Симптомы висцеральных нарушений.

ё) Системы крови

Боли в костях (грудине, трубчатых костях): часто­та, интенсивность.

Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: си­ла, характер, продолжительность.

Повышенная кровоточивость: десен, носовые, маточ­ные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровоте­чения — спонтанно или под влиянием различных при­чин (давление, ушиб).

Боли в горле (ангина), ощущение жжения кончика языка и его краев.

Кожный зуд, желтуха (степень выраженности, ее особенности).

Потеря аппетита и похудание (переходящее в ка­хексию), извращение вкуса (потребность есть мел, гли­ну, уголь).

Повышение температуры: умеренное, высокое.

Общие жалобы: повышенная слабость и утомляе­мость, головокружение, головные боли, одышка при фи­зической нагрузке, сердцебиение, обмороки.

Увеличение лимфатических узлов.

ж) Эндокринной системы

Нарушение аппетита (понижение, повышение — булимия).

Жажда (количество употребляемой жидкости). Зуд кожи (в том числе и гениальный).

Нарушение волосяного покрова (избыточное разви­тие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Изменение кожи (потливость, сухость, огрубение, багровые рубцы), цвет ее (бронзовый), отеки.

Нарушение роста, телосложения, веса (похудание, кахексия, ожирение).

Нарушение первичных и вторичных половых призна­ков, дисменорея и бесплодие — у женщин, импотен­ция— у мужчин (ее характер), изменения либидо.

Невротические проявления: раздражительность, пло­хой сон, повышенная возбудимость, ослабление памяти, внимания.

Головные боли, головокружение, шум в голове.

Сердцебиение, боли (покалывание) в области серд­ца.

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Органов дыхания:

общий анализ мокроты;

анализ мокроты на БК. атипические клетки, элемен­ты бронхиальной астмы;

анализ мокроты па флору и ее чувствительность к антибиотикам;

общий анализ крови;

исследование плеврального пунктата (общеклиниче­ское, бактериологическое, цитологическое);

щелочной резерв крови;

туберкулиновые пробы;

белок, белковые фракции сыворотки крови;

общий анализ мочи;

рентгенологические методы (рентгеноскопия, рент­генография, томография, бронхография); бронхоскопия; спирометрия, спирография, пневмотахометрия;

электрокардиография; реография легких; сканирование легких; исследование промывных вод бронхов.