ответы на некоторые вопросы / 1. болезни органов дыхания / 9. рак легкого

Опухоли лёгких делятся на доброкачественные, злокачественные и метастатические.

На долю доброкачественных опухолей приходится менее 5% первичных опухолей легких. Наиболее распространены аденомы и гамартомы (90%), значительно реже встречаются хондромы,фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиомы, псевдолимфомы и эндометриоз легких.

Клиника. Для центральных опухолей характерны кашель, кровохарканье, симптомы обструкции дыхательных путей.

Диагностика. На рентгенограмме центральная опухоль может быть не видна, поэтому основной метод диагностики - бронхоскопия. Периферические опухоли могут подолгу протекать бессимптомно. Нередко их обнаруживают случайно во время рентгенографии.

Лечение хирургическое. Объем операции окончательно определяют после ревизии грудной полости. Обычно выполняют органосохраняющие и бронхопластические операции.

Осложнения: ателектаз, обтурационная пневмония и абсцесс легкого.

Метастатические опухоли лёгких. Злокачественные опухоли внелегочной локализации очень часто метастазируют в лёгкие. Больной с метастазами в лёгкие считается неоперабельным. К опухолям, метастазы которых могут быть в лёгких, относятся остеогенная саркома, саркомы мягких тканей; рак толстой кишки, тела и шейки матки, рак молочной железы; злокачественные опухоли головы и шеи,слюнных желез, яичек, мочевого пузыря, почек; меланома.

Лечение хирургическое. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения достигает 20-30%.

Рак (карцинома, канцер, неоплазма) лёгкого - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой бронха или бронхиальных желёз.

От раковой трансформации клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке лёгкихпроходит больше десятка лет. По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования – распространения через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких имеет склонность к лимфогенному метастазированию с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5см.

На момент постановки диагноза лишь у 15% больных опухоль локализована в первичном очаге, у 25% уже имеются метастазы в регионарные лимфоузлы и более чем у 55% - отдаленные метастазы.

После радикального лечения у 60-80% больных происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде рецидива опухоли или лимфогенных и отдаленных метастазов.

Факторы риска: 1. мужской пол, 2. возраст старше 50 лет (максимально высокий риск заболеваемости у мужчин в возрасте 70 лет, у женщин - 80 лет и старше), 3. вдыхание поллютантов (выхлопные газы автомобилей), 4. профессиональные вредности - асбестовая пыль, родон, бериллий,полициклические ароматические углеводы (смолы, коксы, газы), органические соединения (винилхлорид, хлорметиловые эфиры), свинец, мышьяк, хром, кадмий, 5. шахтеры, рабочие сталилитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства, 6. склонность к депрессии, 7. радиация, 8. иммунодефицит, 9. рубцы после туберкулёза, 10. поведение типа Б (пессимизм, обидчивость, тревожная мнительность, боязливость), 10. проживание в развитых индустриальных странах.

Этиология: 1. курение (активное курение повышает риск рака легкого в 13 раз, пассивное - в 1,5 раза. У людей, выкуривающих по 2 пачки сигарет в день на протяжении 20 лет, риск умереть от рака легкого в 60-70 раз выше, чем у некурящих. Наиболее вредно курение сигар и сигарет, дешёвых тёмных табаков, полное докуривание сигареты, глубокие затяжки, особенно после физической нагрузки. У бросивших курить риск рака лёгкого существенно снижается, но все равно остается выше, чем у некурящих. При одинаковом количестве выкуренных сигарет относительный риск рака легкого у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин), 2. вероятна роль вирусов, 3. канцерогены – факторы, которые вызывают мутацию клетки.

Патогенез: внедрившийся в клетку вирус вместе с канцерогеном нарушает хромосомный аппарат клетки вследствие чего она мутирует, изменяя свои функции:

1. начинает безудержно размножаться без дифференцировки и даёт опухолевый клон - потомство одной клетки,

2. живёт дольше здоровой (заблокирован апоптоз),

3. дaёт мeтaстaзы, так как связи между опухолевыми клетками слабее, чем между здоровыми,

4. вырабатывает не свойственные здоровым клеткам вещества (онкомаркёры),

5. уходит из-под контроля иммунной системы, изменяя поверхностные антигенные структуры (кластеры дифференцировки),

6. выделяет вещества в окружающие ткани, способствующие прорастанию кровеносных сосудов и улучшение питания опухоли.

Фaктopы, вызывaющиe мутации - канцерогены:

•        экзoмyтaгeны химические и физические 

а) paдиaция, инсоляция,

б) бeнзoл, бензин, диоксин, инсeктициды, пecтициды, соли тяжёлых металлов, нитрокрасители, асбестовая пыль, родон, бериллий, полициклические ароматические углеводы (смолы, коксы, газы), некоторые простые органические соединения (винилхлорид, хлорметиловые эфиры), свинец, мышьяк, хром, кадмий, которые входят в выхлопные газы автомобилей, табачный и промышленный дым,

в) лeкapcтвeнныe вeщeствa, в тoм числe лeвoмицeтин, противовоспалительные нестероиды, тpaнквилизaтopы, цитостатики,

г) виpycы (ВЭБ), вакцинация

•        эндoмyтaгeны – продукты жизнедеятельности бактериальной флоры кишечника - индoл, скaтoл.

Имеется наследственная предрасположенность к заболеванию.

Различают центральный рак, локализующийся в главных, долевых и сегментарных бронхах ипериферический - в мелких бронхах. Правое лёгкое поражается чаще. 70% всех раков приходится на верхние доли.

По характеру роста различают экзофитные раки - растут в просвет бронха и эндофитные - прорастают (инфильтрируют) стенку бронха. Периферические раки имеют узловую форму.

Гистологически (по составу клеток) различают 1. плоскоклеточный (с ороговением и без), 2.крупноклеточный низкодифференцированный, 3. мелкоклеточный (самый агрессивный - из апудоцитов),4. аденокарцинома - из клеток бронхиальных желёз. Чем ниже дифференцировка раковых клеток (то есть, чем они моложе), тем злокачественнее течёт заболевание.

Метастазирование опухоли прежде всего происходит в регионарные (близ лежащие) лимфоузлы - у корня (в воротах), надключичные, подмышечные.

Отдалённые гематогенные метастазы - в кости, головной мозг, печень, почки, надпочечники. Могут быть так же метастазы по ходу бронхов в этом же лёгком или в противоположном.

Жалобы на длительный упорный кашель, не приносящий облегчения, плохо поддающийся терапии, слабость, апатию, снижение аппетита, похудание. Они появляются при далеко зашедшем процессе.

Клиника: зависит от локализации опухоли, формы роста, клеточного состава. Периферический рак может протекать бессимптомно и случайно обнаруживаться при рентгенологическом исследовании. Центральный рак даёт синдром гиперсекреции, бронхообструкции, уплотнения лёгочной ткани, сегментарного ателектаза, интоксикации, астении.

Рак может манифестировать различными проявлениями параконкрозных (паранеопластических) реакций, что затрудняет его диагностику и ухудшает прогноз. Один, реже несколько из перечисленных синдромов выявляются у 7-10% больных раком. Они развиваются тогда, когда раковая опухоль является мелкоклеточной, то есть состоящей из апудоцитов. Тогда ткань опухоли продуцирует гормоны, токсины, антигены. В результате может развиться синдром Иценко-Кушинга, гинекомастия, нарушения минерального и углеводного обмена (гипонатриемия, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипогликемия), полициемия, невриты, васкулиты, тромбозы, периостоз Бамбергера-Мари (утолщается кожа на лбу с образованием складок, увеличивается нос, пальцы приобретают форму барабанных палочек, ногти – часовых стёкол).

У двух третей больных раком верхней доли лёгкого развивается синдром Горнера - поражение симпатических нервов - (птоз, миоз, экзофтальм, ангидроз лица, гиперемии конъюнктивы, повышения кожной температуры, расширения сосудов и гиперемия на соответствующей половине лица). Поздним симптомом является осиплость голоса (прорастание возвратного нерва).

Синдром Панкоста возникает вследствие прорастания или сдавления нижних пучков плечевого сплетения при плоскоклеточном раке верхней доли лёгкого (раке Панкоста). Он проявляется болью в плече, иррадиирующей по ходу локтевого нерва, нарушением чувствительности, слабостью и атрофией мышц руки, деструкцией двух верхних ребер, различимой на рентгенограмме.

Нередко синдром Панкоста сочетается с синдромом Горнера.

Апуд-система, APUD-система (APUD — аббревиатура, образованная из первых букв английских слов -  amines (амины), precursor (предшественник), uptake (усвоение, поглощение), decarboxylation (декарбоксилирование); синоним: диффузная нейроэндокринная система) — система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина) и (или) пептидных гормонов. АПУД-систему составляют 40 типов клеток, обнаруживаемых в гипоталамусе, мозжечке, гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках, в желудочно-кишечном тракте, лёгких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте. Клетки АПУД-системы — апудоциты — имеют одну общую черту — наличие в них особого фермента —нейронспецифической енолазы. Апудоциты располагаются диффузно или группами среди клеток других органов.

При бронхографии - сужение бронха и симптом культи бронха при его обтурации.

При бронхоскопии виден раковый узел при экзофитном росте и утолщение стенки бронха при эндофитном.

Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли необходимо произвести гистологическое или цитологическое исследование. Для гистологического материал получают при бронхоскопии методом биопсии или пунктируют доступный увеличенный лимфоузел. Цитологический метод использует мокроту, промывные воды бронхов и пунктат лимфоузла.

Анализ крови. Чаще всего регистрируется увеличение СОЭ до 50-60мм/час. В крови также обнаруживаются онкомаркёры. Онкомаркёры - это вещества, которые вырабатываются здоровыми клетками в небольших количествах и выработка которых увеличивается, как только клетка становится раковой: раковый эмбриональный антиген, нейрон специфическая енолаза, α-фетопротеин, β-субъединица хорионического гонадотропина. При мелкоклеточном раке лёгкого повышается уровень нейрон специфической енолозы.

Осложнения: 1. параконкрозная пневмония, 2. лёгочное кровотечение, 3. экссудативный плеврит.

Лечение: 1. лучевая и химиотерапия - малоэффективны, 2. оперативное - пневмонэктомия с удалением лимфоузлов корня лёгкого и средостения.

Исход: 1. выздоровлением считается отсутствие рецидивов и метастазов в течение 5 лет, 2. смерть в 87% случаев.

Прогноз: пятилетняя выживаемость при 1 стадии - 70%, при 2 - 40%, при 3 - 15%.

Классификация рака по стадиям.

1 стадия – имеется единичный узел.

2 стадия – к узлу присоединяется метастазы в регионарные лимфоузлы.

3 стадия: имеется раковый узел, метастазы в регионарные лимфоузлы и единичный отдалённый гематогенный метастаз.

4 стадия: все признаки 3 стадии и множественные отдалённые метастазы.

Международная классификация рака бронхов TNM.

Т_о - первичная опухоль не определяется.

Т_х - наличие раковых клеток в мокроте, но рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не обнаруживается.

Т_is - carcinoma in situ (неинвазивный рак).

Т₁ - опухоль размером до 3см, бронх не прорастает.

Т₂ - опухоль более 3см или любого размера с ателектазом.

Т₃ - опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние органы или сопровождающаяся плевритом.

N₀ - нет метастазов в региональные лимфоузлы.

N₁ - метастазы в лимфоузлы корня лёгкого на стороне поражения.

N₂ - метастазы в лимфоузлы средостения.

М₀ - нет отдалённых метастазов.

М₁ - отдалённые метастазы.

1_а - метастатический плеврит.

1_б - метастазы в лимфоузлы шеи и корень другого лёгкого.

1_с - метастазы в другие органы.