ответы на некоторые вопросы / 2. болезни органов кровообращения / 41 нарушение сердечного ритма требующие дефибриляции

При выявлении синдрома нарушения ритма врач встречается со следующими ситуациями: • нарушения ритма осложненные или неосложненные; • в ряде случаев невозможна своевременная ЭКГ диагностика; • впервые возникшее нарушение ритма у «практически здорового» или у больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; • повторно возникшее нарушение ритма («было подобное ранее»). Исходя из клинических наблюдений, мы подразделяем острые нарушения ритма на осложненные и неосложненные. Выбор метода лечения зависит от наличия осложненного или неосложненного нарушения ритма. Тактика ведения больных в обоих случаях существенно отличается. Так, при осложненном нарушении ритма больной нуждается в экстренной помощи. Больные же с неосложненным нарушением ритма нуждаются в неотложной помощи. Осложненные нарушения ритма Под осложненными аритмиями понимается клиническая ситуация, сопровождающаяся развитием выраженных нарушений гемодинамики (остановка сердца, понижение АД вплоть до коллапса, аритмического шока; отек легких; ангинозная боль; неврологическая симптоматика, нарушение сознания). Такие пациенты нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи. Необходимо: • войти в вену с введением поляризующей жидкости, для управляемой терапии; • быть готовым к реанимационным мероприятиям; • проводить постоянный контроль за АД; • терапия антиаритмическими средствами нецелесообразна, так как временные рамки резко ограничены; • предпочтительны электрические методы кардиоверсии: быть готовым к дефибрилляции. Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует. Проводится обычная асинхронная дефибрилляция. Иногда возникающая при этом фибрилляция желудочков (у 0,4% больных), как правило, устраняется повторным разрядом дефибриллятора. С большой осторожностью следует отнестись к назначению электроимпульсной терапии пациентам, получающим сердечные гликозиды (даже при однократном введении), так как дигитализация значительно снижает порог фибрилляции желудочков. Поскольку пациент находится в сознании, имеется необходимость в общей анестезии. Это достигается проведением премедикации. В процессе подготовки к наркозу показано введение препаратов калия («поляризующей» смеси), повышающих порог фибрилляции. Премедикация - оксигенотерапия, фентанил 0,05 мг или промедол 10 мг в/в. Ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания. Можно использовать также тиопентал натрия, гексенал, оксибутират натрия. При быстрой отрицательной динамике, даже если пациент находится в сознании, применение наркоза не является обязательным (по словам перенесших кардиоверсию пациентов, разряд ощущается ими как удар «кулаком в грудь», но отнюдь не боль). Кардиоверсия при помощи дефибриллятора - кардиовертора отличается от дефибрилляции в синхронизации разряда с началом фазы возбуждения желудочков, что исключает вероятность подачи импульса в фазу относительной рефрактерности миокарда. Фаза «уязвимости» - соответствует восходящему колену зубца Т на ЭКГ и подача экстрастимула, и этот период чреват развитием фибрилляции желудочков. • Показано купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности по общим принципам. • Проводимую терапию контролировать повторными записями ЭКГ (желательно мониторирование). • Пациенты подлежат обязательной госпитализации, транспортировка осуществляется бригадой интенсивной терапии. Пациенты с нарушениями проводимости должны госпитализироваться в специализированные отделения, так как они нуждаются в установке электрокардиостимулятора. Осложнения дефибрилляции (постконверсионный синдром) 1. Асистолия или AV блокада высоких степеней. Лечение - 1 мг адреналина в/в, при отсутствии эффекта - 1 мг атропина в/в, временная наружная или эндокардиальная электрическая кардиостимуляция (некоторые модели дефибрилляторов -кардиоверторов имеют встроенный наружный кардиостимулятор, что особенно удобно). 3. Нарушение сократимости - сердечная недостаточность, отек легких - развивается как следствие ддительной гипоксии миокарда -адреналин; преднизолон в дозе 90-120 мг способствует восстановлению чувствительности миокарда к катехоламинам. Крайняя степень нарушения функции сократимости - электромеханическая диссоциация. Лечебно-диагностическая тактика при неуточненной форме па-роксизмальной тахикардии (невозможность снять ЭКГ). 1. Войти в вену для удравляемой терапии. 4. В большинстве случаев антиаритмическую терапию целесообразно проводить на фоне инфузии калия (недифференцированная терапия). • Введение препаратов калия дает достоверный эффект при аритмиях вследствие интоксикации сердечными гликозидами. • Эффективность лидокаина, тримекаина, дифенина не зависит от концентрации калия в сыворотке крови. • При гипокалиемии антиаритмическая активность новокаинамида, ритмилена, этмозина не проявляется. • Гиперкалиемия представляет серьезную опасность при лечении хинидином. 5. Нельзя вводить строфантин! 6. Лечебно-диагностические мероприятия целесообразно начать с внутривенного введения АТФ: 10-20 мг (1-2 мл) в течение 2-5 сек. Эффект наблюдается в течение 20-40 сек после введения препарата. Длительность действия АТФ не превышает 1-2 мин. С момента введения необходимо внимательно следить за изменением ритма сердечных сокращений, при этом возможны три варианта: 1. Восстановление синусового ритма (обычно в пределах 10-30 сек). Значит у больного была реципроктная атриовентрикулярная тахикардия - атриовентрикулярная узловая или тахикардия при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта. При этих видах тахиаритмий купирующий эффект АТФ составляет не менее 95%. 2. Кратковременное нарушение ритмичности сердечных сокращений - появление пауз (отсутствие сердечных сокращений в течение 3-4 сек) и урежение ритма сердечных сокращений. Это свидетельствует о возникновении или усилении атриовентрикулярной блокады II степени. Такая реакция наблюдается при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях. 3. Отсутствие изменения ритма - имеется желудочковая тахикардия. К побочному эффекту АТФ относится появление внезапных неприятных ощущений, похожих на возникающие при нырянии в холодную воду или включении холодного душа. У больных «захватывает» дыхание, могут отмечаться головная боль, ощущение дурноты. Все ощущения исчезают в течение 30 сек и никогда не требуют оказания помощи. После проведения подобной тактики лечения требуется (в любом случае - восстановлен ритм или медикаментозная терапия не имела успеха) госпитализация больного для уточнения диагноза и проведения адекватных лечебных мероприятий. После введения АТФ - АВ узловая тахикардия купируется, предсердная замедляется, а желудочковая не изменяется.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/527.html MedUniver