Мазок на гонококки из уретры, цервикального канала - 07.10.04.

		Уретра	Цервикальный канал
	Гонококк	Не обнаружен
	Прочие бактерии	Грамм ± мелкие палочки
	Лейкоциты	3 - 5 в поле зрения
	Эпителий	5 - 8 в поле зрения

Заключение: гонококк не обнаружен.

Мазок на онко цитологию (с шейки матки и цервикального канала) - 06.10.04.

Цитограмма без особенностей.

Флюорография органов грудной клетки - 06.10.04.

Заключение: органы грудной клетки без патологии.

ГСГ (Гистеросальпингография) - 06.10.04.

Снимки малоинформативные.

ЭКГ, консультация кардиолога. - 10.10.04.

Ритм синусовый с ЧСС 91 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Гипертро­фия левого предсердия. Изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка неспецифического характера.

Диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба эн­дометрия, УЗИ матки и придатков, пневмопельвиография, компьютерная томо­графия матки, гистероскопия, Рентгенография черепа (турецкого седла) - данные исследования во время данной госпитализации не проводились.

Предварительный диагноз.

Основной: узловатая фибромиома матки с гиперполименореей, приводящей к анемизации.

Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать фибромиому матки в данном случае необходимо от сарко­мы матки и опухоли (доброкачественной) яичника - фибромы.

Все вышеуказанные заболевания имеют такие одинаковые признаки, как нару­шение менструального цикла, боли внизу живота тянущего характера. Но если для саркомы матки и фибромиомы наиболее характерна ациклическая гиперпо-лименорея, то для опухоли яичника - задержка менструации. Развитие анемии в данном случае имеет четкую связь с гиперполименореей (так как корригируется железосодержащими препаратами и отсутствует при медикаментозной стабилиза­ции менструального цикла), а при саркоме матки и при фиброме яичника анемия вызвана не гиперполименореей. Часто при фиброме яичника и при саркоме матки наблюдается асцит, чего нет у данной больной. Также при фиброме яичника третьим признаком из триады Мейгса является гидроторакс, чего нет у данной больной. Имеющееся образование имеет такой общий признак с фибромой яич­ника, как медленный рост.

При пальпации опухоль яичника пальпируется с одной стороны, так как это чаще одностороннее образование, но в данном случае опухоль пальпирует в про­екции матки. Для дифференцировки опухоли матки от опухоли яичника необхо­димо сместить шейку матки с помощью наложения пулевых щипцов: если опухоль происходит из матки, то она следует за движением шейки. В данном случае обнаруженное узловатое образование исходит из матки.

Подтвердить наличие опухоли яичников может выявление ассоциированных с опухолью маркеры - опухоль ассоциированные антигены - С А 125, С А 19,9, СА 72,4. Дифференциальным диагностическим признаком являются: гистеросальпин-гография, которая укажет на наличие измененных опухолью контуров полости матки (имеющийся снимок малоинформативен); пневмопельвиография, которая укажет на отдельное от матки расположение опухоли (больной данное исследова­ние не проводилось); внутриматочная флебография, которая может указать на на­личие опухоли матки по изменению характера сосудистой сети (данное исследо­вание больной не проводилось); УЗИ, которое уточнит размеры и даст эхо-структуру матки и яичников (данное исследование больной не проводилось); функциональные методы диагностики с определением гормонального фона, кото­рые могут отдифференцировать маточную или яичниковую форму нарушения менструального цикла (данное исследование больной не проводилось).

Отличительным признаком саркомы матки является быстрый рост (рост фиб-роматозного узла у данной больной умеренный), кахексия, чего нет у больной. Также характерным признаком саркоматозного узла является наличие обильных водянистых белей часто с неприятным запахом, чего нет у данной больной. При УЗИ можно выявить при саркоме неоднородную эхогенность и узловатую транс­формацию имеющейся миомы, участки нарушенного питания и некроза в узлах, патологическую кровоточивость со снижением индекса резистентности при доп-лерографии менее 0,40 (данное исследование больной не проводилось). Часто саркома «зарождается» в толще фиброматозного узла, поэтому окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования удаленного узла.

Таким образом, учитывая вышесказанное, можно отвернуть предположение о наличии опухоли яичника и поставить под сомнение наличие саркомы матки. Наиболее достоверным и соответствующим клинической картине является фиб­ромиома матки.

Клинический диагноз, обоснование клинического диагноза. Основной: узловатая фибромиома матки с гиперполименореей, приводящей к анемизации.

Диагноз выставлен на основании следующих данных.

1. Жалоб больной на боли внизу живота тянущего характера с иррадиацией в обе ноги до уровня коленей, паховую область, поясницу, возникающие преиму­щественно при менометроррагиях, нарушение менструального цикла в виде обильного кровотечения, беспорядочности возникновения (через 10, 14, 20 дней), длительности около 10-12 дней.

2. Анамнеза жизни: в росте и развитии не отставала от сверстников; из перене­сенных заболеваний - хронический гастрит, аппендэктомия в 1975 году, редкие ОРЗ; венерические заболевания, туберкулез у себя, мужа и родственников отри­цает; аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови и компонентов не проводилось. Другие заболевания женских половых органов отрицает.

3. Анамнеза заболевания: длительность заболевания составляет 7 лет. Выявле­ние фибромиомы на профилактическом осмотре и малосимптомное ее течение (менструации регулярные, но обильные; сопровождались умеренной болью тяну­щего характера внизу живота). В тот момент времени использовала внутриматочную спираль. Амбулаторно за данное время принимала чистотел по схеме, но улучшения самочувствия не отмечает. Ухудшение самочувствия весной, преиму­щественно в марте, в виде более обильных менструаций, выраженной боли внизу живота и выраженной слабости.

Изменение менструальной функции в последние 2 года: нарушение ритма -менструации неритмичные (через 10, иногда- 14 дней или 20 дней), длительные -до 10-12 дней, очень обильные с развитием анемии (1 степень - гемоглобин 90г/л). Боли стали очень выраженными в предменструальном периоде за 1 -2 дня и во время менструации с иррадиацией в паховую область, обе ноги до уровня ко­леней, поясницу.

4. Анамнеза функций. Менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу ритмичным с длительностью цикла в 21 день. Количество теряемой крови было умеренным. Перед менструацией за 1-2 дня и в 1-й день отмечалась умерен­ная болезненность внизу живота тянущего характера. После начала половой жиз­ни характер менструального цикла не изменился. После первых, вторых и третьих родов характер менструального цикла также не изменился. Бели отсутствуют. По­ловую жизнь начала в 22 года после замужества. Половая жизнь приносит удов­летворение; половой холодности не отмечает, либидо не снижено; болей при по­ловом акте не испытывает. В настоящее время и за последние, примерно, 7 лет использует народные методы контрацепции, а также презерватив. Ранее исполь­зовала внутриматочную спираль. В анамнезе 3 беременности и 3 родов. Аборты отрицает. Беременности протекали без токсикозов на фоне хорошего самочувст­вия. Роды были в срок, проводилась стимуляция родовой деятельности. После первых родов больная указывает на наличие мастита в области левой молочной железы. Вскармливание было грудное. Течение послеродовых периодов было без осложнений. Функции смежных органов не нарушены.

5. Данных объективного обследования. Состояние больной удовлетворитель­ное, сознание ясное, положение тела активное, больная контактна. Температура тела 36,7° С. Кожные покровы без патологических изменений. Видимые слизи­стые чистые, розового цвета. Костная система без видимых патологических изме­нений. Нервная система без патологических изменений.

Пульс на лучевых артериях симметричный, одинаковый, умеренного напряже­ния и высоты, ритмичный, дефицита пульса нет. Частота пульса (ЧП) составляет 78 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) на правой и левой верхних ко­нечностях равно 130/80 мм рт ст. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Размеры сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) равна 78 в минуту.

Тип дыхания - грудной, частота дыхания (ЧД) 18 в минуту, умеренной глуби­ны, ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте ды­хания. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно эластическая. Топографические границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Молочные железы развиты правильно, однородной консистенциилйреолы рав­номерно пигментированы, без мацераций и нарушения целостности кожного по­крова. Соски развиты, не втянуты, выделений при надавливании нет.

Конфигурация живота обычная, живот симметричен, ограниченно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширения подкожных вен нет. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненная, пато­логических изменений не выявлено. При перкуссии звук тимпанический над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика над всей поверхностью живота. Пальпация печени безболезненная, размеры печени в пределах нормы. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.

6. Данных гинекологического обследования. Наружные половые органы разви­ты правильно по женскому типу, отклонений от нормы не выявлено. Влагалище ёмкое, стенки упругие, своды глубокие, свободные. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт, в виде поперечной щели. Слизистая шейки матки без нарушений целостности, розового цвета. Выделения слизистые, умеренные. Матка плотной консистенции, узловая, безболезненная при пальпации. Положе­ние тела матки - ап1ейехю. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, умеренно подвижное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, пальпация без­болезненная. Связочный аппарат, клетчатка таза, тазовая брюшина без патологии. Дугласово пространство свободное.

7. Результатов лабораторного и инструментального исследования. Общий и биохимический анализ крови, мочи без отклонений от нормы. Анализ крови на КЛ\^ и ВИЧ отрицательный. Мазок из влагалища на степень чистоты - 1-2 степень чистоты; мазок из уретры и цервикального канала на гонококки — гонококки не обнаружены; мазок на онкоцитологию - цитограмма без особенностей, миома; ма­зок на гормональное зеркало - плоский эпителий: поверхностный - 4%, промежу­точный - 96%.